石家庄市未享受公务员医疗补助人员慢性病病种认定表

石家庄市未享受公务员医疗补助人员慢性病病种认定表

单位名称(档案寄存机构)： 姓名 卡号 性别 宅电/手机 年龄 近期 一寸 照片 身份证号 病情概况（本人或接诊医师帮助填写）申请病种（在序号上打）首次发病时间_____年____月____日，主要症状： 近期复查诊断结果： 申请人：_________ _____年___月___日 已鉴定病种及认定时间 1.慢性心力衰竭（Ⅱ级及以上）；2.高血压（具有心、脑、眼底、肾、血管损害合并症之一）；3.冠心病；4.慢性肝炎；5.肝硬化；6.慢性肾衰竭（未达到透析程度）；7.再生障碍性贫血;8.糖尿病（具有心、脑、肾、眼底、血管、神经损害合并症之一）；9.系统性红斑狼疮（多系统受累）;10.类风湿关节炎（关节严重变形、功能受限）;11.脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）;12.重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；13.股骨头坏死；14.肺结核;15.血友病。 新申报 病种 √ 用人单位 或档案寄 存机构意 见 公章 医 审 科 意 经办机构意见 见 经办人签名： 年 月 日 主管 领导 意见 （盖章） 签名： 年 月 日 备注 注：需提交二级及以上医疗机构病历资料：病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明。本表一式两份，本人一份、经办机构一份。

年 月 日

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/1ino.html