神经内科临床路径分析

神经内科临床路径

主编：蒲传强

副主编：黄旭升、于生元、张家堂

编者（按姓氏笔画排序）：贾渭泉、王湘庆、

田成林、石 强、刘若卓、杨 飞、崔 芳、崔荣太、黄德晖、董 钊

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目 录

病名 编写人 页码

1．短暂性脑缺血发作 ……………………… 田成林 ……………………… 3-6 2．脑出血 …………………………………… 田成林 ……………………… 7-11 3．蛛网膜下腔出血 ………………………… 刘若卓 ……………………… 12-16 4．烟雾病 …………………………………… 刘若卓 ……………………… 17-21 5．脊髓前动脉综合征 ……………………… 田成林 ……………………… 22-25 6．颅内静脉窦血栓形成 …………………… 田成林 ……………………… 26-30 7．结核性脑膜炎 …………………………… 张家堂 ……………………… 31-36 8．化脓性脑膜炎 …………………………… 张家堂 ……………………… 37-42 9．病毒性脑膜炎 …………………………… 张家堂 ……………………… 43-47 10．肥厚性硬脑膜炎…………………………………………………………… 48-52 11．病毒性脑炎……………………………… 张家堂 ……………………… 53-58 12．单纯疱疹病毒性脑炎……………………………………………………… 59-64 13．亚急性海绵状脑病………………………………………………………… 65-70 14．癫痫 …………………………………… 王湘庆 ……………………… 71-78 15．癫痫持续状态 ………………………… 王湘庆 ……………………… 79-83 16．吉兰-巴利综合征……………………… 黄德辉 ……………………… 84-88 17．慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）……… 崔芳 ………89-91 18．POEMS综合征………………………… 崔荣太 ……………………… 92-96 19．面神经炎 ……………………………… 杨 飞 ……………………… 97-99 20．动眼神经麻痹 …………………………………………………………… 100-102 21．肘管综合征 …………………………… 崔 芳 ……………………… 103-104 22．腓总神经麻痹 ………………………… 杨 飞 ……………………… 105-107 23．多发性硬化 …………………………… 黄德辉 ……………………… 108-112 24．视神经脊髓炎 ………………………… 黄德晖 ……………………… 113-117 25．急性播散性脑脊髓炎 ………………… 黄德晖 ……………………… 118-122 26．急性脊髓炎 …………………………… 黄德辉 ……………………… 123-127 27．帕金森病 ……………………………… 田成林 ……………………… 128-131 28．多系统萎缩 …………………………… 王湘庆 ……………………… 132-134 29．肌萎缩侧索硬化 ……………………… 崔 芳 ……………………… 135-137 30．亨廷顿舞蹈病 ………………………… 董 钊 ……………………… 138-140 31．肌张力障碍…………………………………………………………………141-143 32．肝豆状核变性 ………………………… 董 钊 ……………………… 144-146 33．亚急性联合变性 ……………………… 杨 飞 ……………………… 147-151 34．韦尼克脑病 …………………………… 王湘庆 ……………………… 152-153 35．亚急性小脑变性 ……………………… 崔荣太 ……………………… 154-158 36．低颅压综合征………………………………………………………………159-162 37．多发性肌炎 …………………………… 崔荣太 ……………………… 163-167 38．包涵体肌炎 ……………………………………………………………… 168-172 39．重症肌无力 …………………………… 黄德辉 ……………………… 173-179 40．Lambert-Eaton肌无力综合征 ………… 石 强 ……………………… 180-182 41．周期性瘫痪 …………………………… 石 强 ……………………… 183-186 42．肌营养不良 ……………………………………………………………… 187-191 43．强直性肌营养不良 ……………………………………………………… 192-195 44．线粒体脑肌病 ………………………… 石 强 ……………………… 196-198 45．丛集性头痛 ……………………………………………………………… 199-201 46．紧张型头痛 …………………………… 刘若卓 ……………………… 202-204 47．偏头痛 …………………………………………………………………… 205-208

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短暂性脑缺血发作

一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程 （一）适用对象

第一诊断为短暂性脑缺血发作（ICD10：G45.901）。 （二）诊断依据

根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）

1、起病突然，迅速出现局灶性神经系统或视网膜的功能缺损；

2、持续数分钟至数小时，多在1小时内恢复，最长不超过24小时，可反复发作； 3、无任何急性梗死的证据发现。 （三）治疗方案的选择

根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社） 1、进行系统的病因学检查，制定治疗策略； 2、抗血小板聚集治疗；

3、抗凝治疗（适用于心源性栓子脱落引起的短暂性脑缺血发作）； 4、病因、危险因素、并发症的治疗；

5、外科手术治疗：当发现颈动脉粥样硬化狭窄在70%以上时，在患者和家属同意下，可考虑行颈动脉内膜剥离术或颈动脉支架置入术。

（四）临床路径标准住院日为10天。 （五）进入路径标准

1、第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作定义；

2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后检查项目 1、血、尿、大便常规；

2、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、易栓症筛查（必要时）、超敏C反应蛋白、同型半光氨酸，抗心磷脂抗体（必要时），血栓弹力图，风湿免疫相关检查（必要时）；

3、头颅MRI，MRA/CTA，颈动脉、椎动脉超声，TCD，颈动脉高分辨率MRI（必要时），DSA（必要时）；

4、胸片、心电图；

5、超声心动图，经食道超声心动图（必要时），24小时心电图（必要时）； 6、其他必要的相关检查。 （七）选择用药

1、抗凝药物：低分子肝素或口服豆素类药物（华法林），口服双香豆素类药物需监测INR值，用于心源性栓子引起的短暂性脑缺血发作；

2、抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫； 3、他汀类药物：用于动脉粥样硬化引起的短暂性脑缺血发作； 4、扩容药物：用于低灌注引起的短暂性脑缺血发作； 5、中成药

（八）出院标准 1、病情稳定；

2、没有需要住院治疗的并发症。 （九）有无变异及原因分析。

1、住院期间发生脑梗死，需要进一步诊治，从而延长治疗时间和增加住院费用； 2、发现合并其它系统疾病并需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。

二、短暂性脑缺血发作临床路径表单

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适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作（ICD10：G45.901）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日10天 日期 住院第1天 □ 询问病史与体格检查 □ 分析入院前主要辅助检查结果 □ 完成首次病程和入院记录 □ 入院记录病人或其家属签字 □ 预约相关辅助检查，开出化验单 □ 确定关键治疗措施 □ 医患沟通，交待病情 长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 头颅MRI（无增强） □ 心电图 □ 胸部X线检查 □ 颈动脉超声 □ 超声心动图 □ MRA/CTA、TCD □ 血、尿、便常规，凝血功能 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、同型半胱氨酸 □ 可考虑：风湿免疫相关检查、易栓症筛查、抗心磷脂抗体 □ 依据病情需要下达 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态及治疗措施的有效性，确定是否更改关键治疗 □ 确定是否需要进行其他辅助检查 □ 经治医师巡视两次病人 □ 归档并评估辅助检查结果 □ 书写病程，满页及时打印 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令，每日测PT/INR □ 可考虑：DSA、颈动脉高分辩率MRI、经食道超声、24小时心电图、主动脉弓MRA/CTA □ 根据需要选择其他特殊实验室辅助检查 □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 病情变异记录 护士 签名 医师 签名 日期

□ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化观察发作症状，出血情况等。 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化，观察发作症状，出血情况等。 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班 住院第天3－8天 - 4 -

住院第9天 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 □ 上级医师查房 □ 汇总辅助检查结果、确定发病机制 □ 评价神经功能状态及治疗措施的有效性，确定是否更改关键治疗 □ 必要时会诊（心脏科、神经外科、神经介入科、神经心理、内分泌科、风湿科） □ 经治医师每日巡视两次病人 □ 归档并评估辅助检查结果 □ 书写病程，满页及时打印 长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令，每日测PT/INR □ 如使用他汀，复查肝功能、肌酶谱 □ 根据需要选择其他特殊实验室辅助检查 □ 依据病情需要下达 □ 评价神经功能状态、确定是否可以出院 如果患者可以出院： □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。 □ 经治医师巡视两次病人 □ 归档并评估辅助检查结果 □ 书写病程，满页及时打印 长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令，每日测PT/INR □ 依据病情需要下达 如果患者可以出院： □ 出院医嘱 主要 护理 工作 病情变异记录 护士 签名 医师 签名

□ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化，观察发作症状，出血情况等。 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化，观察发作症状，出血情况等。 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班 - 5 -

日期 住院第10天（出院日） □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 完成出院小结将“出院小结”的副本交给患者 □ 出院带药 □ 填写首页 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 □ 正确执行医嘱 □ 指导患者办理出院手续 主要 □ 交代出院后护理注意事项 护理 工作 □无 □有，原因： 1． 2． 病情变异记录 护士 签名 医师 签名

大夜班 白班 小夜班 - 6 -

高血压性脑出血

一、高血压性脑出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为高血压性脑出血（ICD10：I61. 902）

（二）诊断依据。

根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社） 1.急性发病，病情进展迅速； 2．有高血压史；

3．头痛、呕吐、意识障碍、脑局灶症状和体征； 4.头颅CT提示脑实质出血病灶。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）

1.一般治疗：卧床休息2-4周，维持生命体征稳定，维持水、电解质平衡，保持大小便通畅，防治泌尿、呼吸道感染和褥疮等；

2.控制血压；

3.控制脑水肿、降低颅内压； 4.控制体温；

5.出现癫痫发作者，给予抗癫痫药物；

6.出血量较大者，请神经外科协助处理，并由神经外科医生确定是否手术治疗。 7.早期康复治疗。

（四）临床路径标准住院日为21天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合高血压性脑出血疾病编码（ICD10：I61. 902）；

2.不合并意识障碍的大脑半球出血量20ml以下、小脑出血量10ml以下、较小量的脑干出血，且不合并上消化道出血、严重肝肾功能障碍、肺部感染、心功能衰竭等。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后检查的项目。 1.血、尿、大便常规；

2.血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能； 3.胸片、心电图； 4.头颅CT复查；

5.MRA/CTA/DSA（必要时）。 （七）选择用药。

1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿、丁尿胺。

2.降血压药物：必要时口服或静脉应用降血压药物，使血压维持于略高于发病前水平，或160/90mmHg左右。

3.防止便秘：口服缓泻药物。

4.抗生素：并发肺部或泌尿系感染者根据细菌培养及药敏实验结果选择抗生素。 5.抑酸药物：可选用法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑或泮托拉唑。 6.胰岛素：如果血糖升高者，皮下或静脉应用胰岛素。

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7.补液：维持水、电解质平衡。 8.神经营养药物。

（八）监测神经系统体征和生命体征。 1.住NICU；

2.血压、心电、血氧监测； 3.脑功能监测（有条件）。 （九）出院标准。 1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）有无变异及原因分析。

1.化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用；

2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，从而延长治疗时间和增加住院费用。

3.合并有其它系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。

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二、脑出血临床路径表单

适用对象：第一诊断为脑出血（ICD I61. 902）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日21天 时间 住院第1天 □ 询问病史与体格检查（包括NIHSS评分及Bathel评分） □ 完成首次病程及入院记录 □ 入院记录病人或其家属签字 □ 医患沟通，交待病情 □ 监测并管理血压（必要时降压） □ 细菌性感染者，及早期使用抗生素 □ 必要时胰岛素持续泵入维持正常血糖 □ 合理使用脱水药物 □ 防治应激性溃疡 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 防治并发症（误吸、发热、感染、应激性溃疡、恶性高血压、高血糖及多脏器功能衰竭等） □ 必要时会诊（心脏科、消化科、神经外科、神经心理、物理治疗和康复、语言治疗） □ 康复治疗 □ 评价神经功能状态 □ 经治医师巡视两次病人 □ 归档并评估辅助检查结果 长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 必要时复查头CT □ 依据病情需要下达 第3天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态 □ 防治并发症 □ 必要时会诊 □ 康复治疗 □ 归档并评估辅助检查结果 □ 书写病程，满页及时打印 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 依据病情下达 临时医嘱： ? 心电图 ? 胸部X线检查 ? 全血细胞计数 ? 血沉、血糖、肾功能、电解质、血脂、凝血功能 长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 □ □严密观察病情，如生命体征、意识状态、瞳孔、血压等。 □ 迅速建立监护措施（心电、血压、脑电、血氧指标等） 主要□ 建立静脉通路 护理 □ 预防便秘 工作 □ 防止误吸 □ 皮肤护理 □ 护患沟通 □ 病情□无 □有，原因： 1． 变异2． 记录 白班 小夜班 护士 签名 医师 签名

□ 严密观察病情，如生命体征、意识状态、瞳孔、血压等。 □ 执行监护措施 □ 保持静脉通路 □ 预防便秘 □ 防止误吸 □ 皮肤护理 □ 评估大小便、肢体活动、营养状况等 □ 评估静脉通路的安全性 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 - 9 -

□ 严密观察病情，如生命体征、意识状态、瞳孔、血压等。 □ 执行监护措施 □ 保持静脉通路 □ 预防便秘 □ 防止误吸 □ 皮肤护理 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班 大夜班 大夜班 日期 第4－7天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态 □ 病人转至普通病房 □ 继续防治并发症 □ 必要时会诊 □ 继续正确的康复治疗 □ 经治医师每天巡视两次病人 □ 归档并评估辅助检查结果 □ 书写病程，满页及时打印 长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常检查 □ 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 □ 依据病情需要下达 第8－14天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 必要时会诊 □ 继续正确的康复治疗 □ 经治医师巡视两次病人 □ 归档并评估辅助检查结果 □ 书写病程，满页及时打印 第15－19天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ NIH卒中评分（NIHSS） Barthel 指数 □ 经治医师巡视两次病人 □ 归档并评估辅助检查结果 □ 书写病程，满页及时打印 长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常检查 □ 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 □ 必要时复查CT □ DSA、CTA、MRA（必要时） □ 依据病情需要下达 □ 严密观察病情。 □ 执行监护措施 □ 保持静脉通路 □ 预防便秘 □ 防止误吸 □ 皮肤护理 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常检查 □ 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 □ 必要时复查CT □ DSA、CTA、MRA（必要时） □ 依据病情需要下达 □ 严密观察病情，如生命□ 严密观察病情，如生命体征、意识状态、瞳孔、体征、意识状态、瞳孔、血压等。 血压等。 □ 执行监护措施 □ 执行监护措施 □ 保持静脉通路 □ 保持静脉通路 □ 预防便秘 □ 预防便秘 □ 防止误吸 □ 防止误吸 □ 皮肤护理 □ 皮肤护理 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 - 10 -

日期 主 要 诊 疗 工 作 第20天 □ 评价神经功能状态 □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 归档并评估辅助检查结果 长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 出院医嘱 第21天 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 出院带药 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 □ 执行监护措施 □ 保持静脉通路 □ 预防便秘 □ 防止误吸 □ 皮肤护理 □ 指导办理出院手续 □ 交代出院后护理注意事项 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名

白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 - 11 -

蛛网膜下腔出血

一、蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为原发性蛛网膜下腔出血（ICD10：160） （二）诊断依据。

根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社） 1.突然出现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性； 2.头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影； 3.腰穿可见血性脑脊液。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国脑血管病防治指南》（中华医学会神经病学分会）

1.一般治疗：卧床休息至少4周，避免用力大小便，防止剧烈咳嗽。烦躁不安者适当应用止痛镇静药，稳定血压，控制癫痫发作。可以进行腰穿放脑脊液；

2.脱水治疗；

3.止血及防治再出血；

4.防治动脉痉挛及脑梗死； 5.治疗脑积水； 6.病因治疗。

（四）临床路径标准住院日为30天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合原发性蛛网膜下腔出血定义（ICD10：160）； 2.不出现意识障碍，未合并上消化道出血、严重肝肾功能障碍、肺部感染、心功能衰竭。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后检查的项目。 1.血、尿、大便常规；

2.血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能； 3.胸片、心电图； 4.头颅CT； 5.腰穿检查；

6.头颅MRA/CTA/DSA。 （七）选择用药。

1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿、丁尿胺。

2.止血药物：止血芳酸、止血环酸、止血敏、立止血、安络血、6-氨基己酸、维生素K3。

3.防治动脉痉挛及脑梗死：尼莫地平。 4.防便秘：口服缓泻药物。

5.抗生素：并发肺部或泌尿系感染者根据细菌培养及药敏实验结果选择抗生素。 6.抑酸药物：法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、泮托拉唑。 7.补液：维持水、电解质平衡。 8.神经营养药物。

（八）监测神经系统体征和生命体征。 1.必要时入NICU；

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2.血压、心电、血氧监测； 3.神经系统体征监测。 （九）出院标准。 1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）有无变异及原因分析。

1.化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用；

2.住院期间病情加重，再次出血或者出现并发症，需要进一步诊治，从而延长治疗时间和增加住院费用。

3.合并有其它系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。

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二、蛛网膜下腔出血临床路径表单

适用对象：第一诊断为蛛网膜下腔出血（ICD10：160） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日30天 时间 住院第1天 □ 询问病史与体格检查 □ 完成首次病程及入院记录 □ 入院记录病人或其家属签字 □ 医患沟通，交待病情 □ 监测并管理血压（必要时降压） □ 对合并细菌性感染者，及早期使用抗生素 □ 必要时胰岛素持续泵入维持正常血糖 □ 合理使用脱水药物 □ 使用防治脑血管痉挛药物 □ 使用止血药物 □ 防治应激性溃疡 □ 防便秘 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 继续防治并发症（误吸、发热、感染、应激性溃疡、恶性高血压、高血糖及多脏器功能衰竭等） □ 必要时会诊（心脏科、消化科、神经外科、神经心理治疗） □ 评价神经功能状态 □ 归档并评估辅助检查结果 第3天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 必要时会诊 □ 归档并评估辅助检查结果 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 依据病情下达 临时医嘱： ? 心电图 ? 胸部X线检查 ? 全血细胞计数 ? 血糖、肾功能、电解质、血脂 ? 凝血功能 □ 必要时急诊DSA/CTA/MRA 主要□ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 护理 □ 观察患者病情变化 工作 病情□无 □有，原因： 1． 变异2． 记录 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名

长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 必要时复查头CT □ 腰穿 □ 必要时急诊DSA/CTA/MRA □ 必要时脑脊液置换术 □ 依据病情需要下达 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 - 14 -

长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 必要时脑脊液置换术 □ 依据病情需要下达 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1． 2． 大夜班 白班 小夜班 大夜班 日期 第4－7天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 必要时会诊 □ 归档并评估辅助检查结果 □ 第8－14天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 必要时会诊 □ 归档并评估辅助检查结果 第15－21天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 停用防治血管痉挛药物 □ 归档并评估辅助检查结果 长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常检查 □ 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 □ 必要时复查CT □ 依据病情需要下达 □ 正确执行医嘱 □ 随时观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常检查 □ 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 □ 必要时复查CT □ 必要时脑脊液置换术 □ 依据病情需要下达 长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常检查 □ 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 □ 必要时复查CT □ 必要时脑脊液置换术 □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 □ 正确执行医嘱 □ 正确执行医嘱 □ 随时观察患者病情变化 □ 随时观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 - 15 -

日期 第22－28天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 停用止血药物 □ 归档并评估辅助检查结果 第29天 □ 评价神经功能状态、确定是否可以出院 □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。 □ 归档并评估辅助检查结果 长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 出院医嘱 第30天 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 出院带药 □ 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常检查 □ 复查血常规、肾功能、 血糖、电解质 □ 必要时复查CT □ 必要时查SA/CTA/MRA □ 依据病情需要下达 □ 正确执行医嘱 □ 指导患者办理出院手续 □ 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□ 正确执行医嘱 □ 正确执行医嘱 □ 正确执行医嘱 □ 随时观察患者病情变化 □ 随时观察患者病情变化 □ 随时观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 - 16 -

烟雾病

一、烟雾病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为烟雾病（ICD10：I67. 5） （二）诊断依据。

根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）

1. 主要表现为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状；

2.头颅CT提示脑梗死或颅内出血；

3.头颅DSA提示双侧颈内动脉远端闭塞或双侧大脑中动脉闭塞，且颅底出现向上的类似烟雾状小血管影。

（三）选择治疗方案的依据。 根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）

1.一般治疗：内科综合支持治疗，维持生命体征稳定，维持水、电解质平衡，保持大小便通畅，预防和及时治疗褥疮、泌尿道和呼吸道感染等；

2.控制血压；

3.控制脑水肿、降低颅内压（用于脑出血和大面积脑梗死）； 4.脑出血者按相应方法治疗。 5.脑梗死者按相应方法治疗； 6.并发症的治疗； 7.神经康复治疗。

（四）临床路径标准住院日为21天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合烟雾病（ICD10：I67. 5）； 2.不合并意识障碍，未合并上消化道出血、严重肝肾功能障碍、肺部感染、心功能衰竭； 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后检查的项目。 1.血、尿、大便常规；

2.血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能；C反应蛋白、同型半光氨酸，抗心磷脂抗体，风湿免疫相关检查；

3.胸片、心电图、超声心动图；

4.头颅CT，头颅MRI、MRA/CTA，颈动脉、椎动脉超声，TCD，颈动脉高分辨率MRI，DSA； 5.其他必要的相关检查。 （七）选择用药。 1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿、丁尿胺（用于脑出血和大面积脑梗死）； 2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷、缓释双嘧达莫与阿司匹林复合制剂（用于缺血性脑血管病）；

3.扩容药物：（用于缺血性脑血管病）；

5.降压药物：必要时口服或静脉应用降压药物，使血压维持于略高于发病前水平，或160/90mmHg左右；

6.防便秘：口服缓泻药物；

7.抗生素：并发肺部或泌尿系感染者根据细菌培养及药敏实验结果选择抗生素；

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8.抑酸药物：法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、泮托拉唑； 9.胰岛素：皮下或静脉应用胰岛素，调整血糖； 10.补液：维持水、电解质平衡； 11.神经营养药物； 12.中成药。

（八）监测神经系统体征和生命体征。 1.必要时入NICU；

2.血压、心电、血氧监测； 3.脑电监测（有条件）。 （九）出院标准。 1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）有无变异及原因分析。

1.化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用；

2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，从而延长治疗时间和增加住院费用；

3.合并有其它系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。

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二、烟雾病临床路径表单

适用对象：第一诊断为烟雾病（ICD10: I67. 5）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日21 天 时间 住院第1天 □ 询问病史与体格检查（包括NIHSS评分及Bathel评分） □ 完成首次病程及入院记录 □ 入院记录病人或其家属签字 □ 医患沟通，交待病情 □ 监测并管理血压（必要时降压） □ 对合并细菌性感染者，及早期使用抗生素 □ 必要时胰岛素持续泵入维持正常血糖 □ 合理使用脱水药物 □ 合理使用抗血小板药 □ 合理使用扩容药 □ 防治应激性溃疡 住院第2天 第3天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 必要时会诊 □ 康复治疗 □ 归档并评估辅助检查结果 □ □ 上级医师查房 □ 继续防治并发症（误吸、发热、感染、应激性溃疡、恶性高血压、高血糖及多脏器功能衰竭主 等） 要 □ 必要时会诊（心脏科、消化科、神经外科、神经心理、物理治诊 疗和康复、语言治疗） 疗 □ 评价神经功能状态及治疗措工 施的有效性，确定是否更改关作 键治疗 □ 康复治疗 □ 归档并评估辅助检查结果 长期医嘱： 长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 一级或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 低盐低脂饮食 □ 监测生命体征 □ 监测生命体征 □ 依据病情下达 □ 依据病情下达 临时医嘱： 临时医嘱： 重 □ 血、尿、便常规，凝血功能 □ 复查异常化验 点 □ 血沉、血糖、肝肾功能、电解质、□ 必要时复查头CT 血脂、同型半胱氨酸、风湿免疫相□ 可考虑：DSA、颈动脉高分辩医 关检查、易栓症筛查、抗心磷脂抗率MRI、心脏超声、24小时嘱 体 心电图 □ 心电图、胸部X线检查 □ 依据病情需要下达 □ 颈动脉超声、超声心动图 □ 头颅MRI 、MRA/CTA、TCD □ 依据病情需要下达 □ 正确执行医嘱 主要□ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 护理 □ 观察患者病情变化 工作 □无 □有，原因： 病情□无 □有，原因： 1． 1． 变异2． 2． 记录 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名

长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 监测生命体征 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班 - 19 -

日期 第4－7天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 必要时会诊 □ 康复治疗 □ 归档并评估辅助检查结果 长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常检查 □ 复查血常规、肝肾功能、血糖、电解质、肌酶谱 □ 依据病情需要下达 第8－14天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 必要时会诊 □ 康复治疗 □ 归档并评估辅助检查结果 第15－19天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ NIH卒中评分（NIHSS） □ Barthel 指数 □ 归档并评估辅助检查结果 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常检查 □ 复查血常规、肝肾功能、血糖、电解质、肌酶谱 □ 必要时复查CT、DSA、CTA、MRA □ 依据病情需要下达 长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常检查 □ 复查血常规、肝肾功能、血糖、电解质、肌酶谱 □ 必要时复查CT、DSA、CTA、MRA □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□ 正确执行医嘱 □ 随时观察患者病情变化 □ 正确执行医嘱 □ 正确执行医嘱 □ 随时观察患者病情变化 □ 随时观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 - 20 -

日期 第20天 □ 评价神经功能状态、确定是否可以出院 □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 归档并评估辅助检查结果 长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 出院遗嘱 第21天 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 出院带药 □ 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 □ 正确执行医嘱 □ 指导患者办理出院手续 □ 交代出院后护理注意实行 主要 护理 工作 □ 正确执行医嘱 □ 随时观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □ 正确执行医嘱 □ 随时观察患者病情变化 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 - 21 -

脊髓前动脉血栓形成

一、脊髓前动脉血栓形成临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为脊髓前动脉血栓形成（ICD10：G95.105） （二）诊断依据。

根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）

1.急性起病，病变节段以下双侧锥体束损害，多为截瘫，括约肌功能障碍，分解离性感觉障碍（痛温觉减退或消失，深感觉保留）。

2.脊髓MRI检查显示病变范围符合脊髓前动脉供血区。 （三）治疗方案的选择。

根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社） 1.营养神经治疗； 2.改善循环治疗； 3.脱水治疗： 4.康复治疗；

（四）临床路径标准住院日为21天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合脊髓前动脉血栓形成；（ICD10：G95.105） 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；

3.无呼吸肌受累。

（六）住院后检查项目： 1、血、尿、大便常规；

2、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、纤溶测定、易栓症筛查、同型半光氨酸，抗心磷脂抗体（必要时），风湿免疫相关检查（ENA六项、抗核抗体五项）。

3、腰穿。

4、脊髓MRI（平扫+增强）。 4、脊髓血管造影（必要时）。 5、胸片、心电图。

6、其他必要的相关检查。 （七）选择用药

1、抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷钠。

2、神经营养药物：甲钴胺、神经生长因子、神经节苷酯、易达拉奉等。 3、改善循环药物：活血化瘀中成药、前列地尔、马来酸桂哌齐特等。 4、脱水药：甘露醇、甘油果糖、速尿。 4、其他针对病因治疗的药物。 （八）出院标准 1.病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。 （九）有无变异及原因分析。

1.住院期间发生肺部感染、泌尿系感染、呼吸衰竭等并发症，需要进一步治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。

2、发现合并其它疾病并需要治疗从而延长治疗时间和增加住院费用。

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二、脊髓前动脉血栓形成临床路径表单

适用对象：第一诊断为脊髓前动脉血栓形成

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日21天 日期 住院第1天 □ 询问病史与体格检查 □ 分析入院前主要辅助检查结果 □ 完成首次病程和入院记录 □ 入院记录病人或其家属签字 □ 预约相关辅助检查，开出化验单 □ 确定关键治疗措施 □ 医患沟通，交待病情 长期医嘱： □ 一级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 脊髓MRI（平扫+增强） □ 心电图 □ 胸部X线检查 □ 尿、便常规，凝血功能 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、同型半胱氨酸 □ 风湿免疫相关检查、易栓症筛查、抗心磷脂抗体（必要时） □ 依据病情需要下达 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态，确定是否更改关键治疗 □ 确定是否需要腰穿 □ 确定是否需要进行其他辅助检查 □ 归档并评估辅助检查结果 □ 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 腰穿（必要时） □ 根据需要选择其他特殊实验室辅助检查 □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 病情变异记录 护士 签名 医师 签名

□ 入院宣教及护理评估 □正确执行医嘱 □观察患者病情变化，重点观察肢体活动、排尿功能、有无压疮。 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班 □正确执行医嘱 □观察患者病情变化，重点观察肢体活动、排尿功能、有无压疮。 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班 - 23 -

日期 住院第天3－7天 □ 上级医师查房 □ 汇总辅助检查结果、确定发病机制 □ 评价神经功能状态及治疗措施的有效性，确定是否更改关键治疗 □ 确定是否需要脊髓血管造影检查 □ 必要时会诊（神经外科、神经介入科、康复科、针灸科） □ 归档并评估辅助检查结果 长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 脊髓血管造影（必要时） □ 根据需要选择其他特殊实验室辅助检查 □ 依据病情需要下达 住院第8-14天 □ 上级医师查房。 □ 汇总辅助检查结果。 □ 评价神经功能状态及治疗措施的有效性，确定是否更改关键治疗 □ 必要时会诊（神经外科、神经介入科、康复科、针灸科） □ 归档并评估辅助检查结果 □ 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 病情变异记录 护士 签名 医师 签名

□ 正确执行医嘱 □观察患者病情变化，重点观察肢体活动、排尿功能、有无压疮。 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班 □正确执行医嘱 □观察患者病情变化，重点观察肢体活动、排尿功能、有无压疮。 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班 - 24 -

日期 住院15-19天 □ 上级医师查房。 □ 评价神经功能状态及治疗措施的有效性，确定是否更改关键治疗 □ 确定是否复查影像检查 □ 归档并评估辅助检查结果 长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 脊髓MRI（必要时） □ 根据需要选择其他特殊实验室辅助检查 □ 依据病情需要下达 住院20-21天 □ 上级医师查房。 □ 评价神经功能状态及治疗措施的有效性 □ 确定是否可以出院 □ 归档并评估辅助检查结果 主 要 诊 疗 工 作 长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 依据病情下达 如患者可以出院： □ 出院医嘱 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 □正确执行医嘱 □观察患者病情变化，重点观察肢体活动、排尿功能、有无压疮。 病情□无 □有，原因： 变异1． 记录 2． 白班 小夜班 护士 签名 医师 签名 大夜班 □正确执行医嘱 □观察患者病情变化，重点观察肢体活动、排尿功能、有无压疮。 □ 交代出院后护理注意事项，指导患者办理出院手续。 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班 - 25 -

颅内静脉窦血栓形成

一、颅内静脉窦血栓形成临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为颅内静脉窦血栓形成（ICD10：I67.601） （二）诊断依据。

根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社） 1．急性或亚急性起病；

2．表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、视力下降等； 2．腰穿脑脊液压力高于180mmH2O；

2.影像检查证实颅内静脉窦狭窄或闭塞（CT、MRI、MRV、DSA）。 （三）治疗方案的选择。

根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社） 1.病因治疗，进行系统的病因学检查，制定治疗策略； 2.抗凝治疗； 3.溶栓治疗； 4.降颅压治疗。

（四）临床路径标准住院日为21-28天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合颅内静脉窦血栓形成（ICD10：I67.601）； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.无意识障碍。

4．排除结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、颅内肿瘤等颅内其他严重疾病合并的静脉窦血栓形成。

（六）住院后检查项目： 1．血、尿、大便常规；

2．肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、纤溶测定、易栓症筛查、超敏C反应蛋白、同型半光氨酸，抗心磷脂抗体（必要时），风湿免疫相关检查（ENA六项、抗核抗体五项）及其他相关病因检查项目。

3．腰穿。

4．头颅MRI平扫+增强、MRV/DSA、CT（必要时）。 5．胸片、心电图。

6．其他必要的相关检查。 （七）选择用药

1、抗凝药物：皮下注射低分子肝素或口服双香豆素类药物（华法林）；口服双香豆素类药物需监测INR值，用于不行溶栓治疗的患者或溶栓治疗结束后。

2、溶栓药物：尿激酶100万单位/天，加入生理盐水100ml，在30-60分钟内匀速静点。用于发病2周之内的患者。

3、降颅压药物：甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白、乙酰唑胺。 4、其他针对病因治疗的药物。 （八）出院标准。

1.病情稳定，无严重头痛症状，视力无恶化，颅内压控制在220mmH2O以下。 2.没有需要住院治疗的并发症。

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（九）有无变异及原因分析。

1.住院期间发生严重脑出血、脑梗死、癫痫等情况，需要进一步治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。

2、严重高颅内内科治疗无效，需要外科治疗。

3．发现合并其它系统疾病并需要治疗（如肾病综合症、结缔组织病、肿瘤、血液系统疾病）从而延长治疗时间和增加住院费用。

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二、颅内静脉窦血栓形成临床路径表单

适用对象：第一诊断为颅内静脉窦血栓形成

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日21-28天 日期 住院第1天 □ 询问病史与体格检查 □ 分析入院前主要辅助检查结果 □ 完成首次病程和入院记录 □ 入院记录病人或其家属签字 □ 预约相关辅助检查，开出化验单 □ 确定关键治疗措施 □ 医患沟通，交待病情 长期医嘱： □ 一级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 头颅MRI（平扫+增强） □ 心电图 □ 胸部X线检查 □ MRV □ 尿、便常规，凝血功能 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、同型半胱氨酸 □ 风湿免疫相关检查、易栓症筛查、抗心磷脂抗体 □ 依据病情需要下达其他检查项目 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态及，确定是否更改关键治疗 □ 确定是否需要腰穿 □ 确定是否需要进行其他辅助检查 □ 归档并评估辅助检查结果 □ 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令，每日测PT/INR □ 腰穿（必要时） □ 根据需要选择其他特殊实验室辅助检查 □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 病情变异记录 护士 签名 医师 签名

□ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化，重点观察头痛、意识、瞳孔、出血等情况。 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班 □ 正确执行医嘱 □观察患者病情变化，重点观察头痛、意识、瞳孔、出血等情况。。 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班 - 28 -

日期 住院第天3－7天 □ 上级医师查房 □ 汇总辅助检查结果、确定发病机制 □ 评价神经功能状态及治疗措施的有效性，确定是否更改关键治疗 □ 确定是否需要DSA检查 □ 必要时会诊（肾内科、神经外科、神经介入科、风湿科） □ 归档并评估辅助检查结果 住院第8-14天 □ 上级医师查房。 □ 汇总辅助检查结果。 □ 评价神经功能状态及治疗措施的有效性，确定是否更改关键治疗 □ 确定是否需要复查腰穿。 □ 必要时会诊（肾内科、神经外科、神经介入科、风湿科） □ 归档并评估辅助检查结果 长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ DSA（必要时） □ 腰穿（必要时） □ 如果使用华法令，测PT/INR，2次/周 □ 依据病情需要下达 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ DSA（必要时） □ 如果使用华法令，每日测PT/INR □ 根据需要选择其他特殊实验室辅助检查 □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 病情变异记录 护士 签名 医师 签名

□ 正确执行医嘱 □观察患者病情变化，重点观察头痛、意识、瞳孔、出血等情况。 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班 □ 正确执行医嘱 □观察患者病情变化，重点观察头痛、意识、瞳孔、出血等情况。 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班 - 29 -

日期 住院15-21天 □ 上级医师查房。 □ 评价神经功能状态及治疗措施的有效性，确定是否更改关键治疗 □ 确定是否需要复查腰穿 □ 确定是否复查影像检查 □ 归档并评估辅助检查结果 住院22-28天 □ 上级医师查房。 □ 评价神经功能状态及治疗措施的有效性，确定是否更改关键治疗 □ 确定是否需要复查腰穿 □ 确定是否复查影像检查 □ 确定是否可以出院 □ 归档并评估辅助检查结果 长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ MRI、MRV（必要时） □ 腰穿（必要时） □ 如果使用华法令，测PT/INR（2次/周） □ 根据需要选择其他特殊实验室辅助检查 如患者可以出院： □ 出院医嘱 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ MRI、MRV（必要时） □ 腰穿（必要时） □ 如果使用华法令，测PT/INR（2次/周） □ 根据需要选择其他特殊实验室辅助检查 □ 依据病情需要下达 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化，重点观察头痛、意识、主要 瞳孔、出血等情况。 护理 工作 病情□无 □有，原因： 变异1． 记录 2． 白班 小夜班 护士 签名 医师 签名

□ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □ 重点观察头痛、意识、瞳孔、出血等情况。指导患者办理出院手续。 □ 交代出院后护理注意事项 大夜班 白班 小夜班 大夜班 - 30 -

结核性脑膜炎

一、结核性脑膜炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为结核性脑膜炎（ICD10：A17.802+G05.002） （二）诊断依据。

根据《神经病学》（第六版，人民卫生出版社）及《临床诊疗指南-神经病学分册》（人民卫生出版社）

1. 急性或者亚急性起病、也可慢性起病，既往可能有结核病史或结核接触史。 2.主要表现为头痛、呕吐；情感淡漠、意识障碍；复视、视力模糊；可有脑功能受损表现，如抽搐、共济失调、偏瘫。

3.查体可见体温升高、视乳头水肿、眼肌或者面肌瘫痪、听力减退、吞咽困难、肢体瘫痪、共济失调、不自主运动、感觉障碍、病理反射、括约肌功能障碍以及脑膜刺激征等。

4.腰穿检查提示颅内压升高，脑脊液以淋巴细胞为主的白细胞增多，蛋白明显升高，葡萄糖和氯化物降低。

5.头颅MRI平扫及增强扫描可见脑膜增厚及脑神经增粗、尤其是颅底脑膜增强。可并发脑梗死和脑积水征象。

（三）治疗方案的选择。

根据《神经病学》（第六版，人民卫生出版社）及《临床诊疗指南-神经病学分册》（人民卫生出版社）

1.抗结核药物 2.糖皮质激素；

3.对症治疗及预防并发症。

（四）临床路径标准住院日为21-28天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：A17.802+G05.002结核性脑膜炎诊断标准；

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时。

3．不伴有中度以上昏迷和癫痫持续状态，可以进入路径。 （六）住院后检查的项目：

1.血常规、尿常规、便常规、生化全项、感染性疾病筛查、血气分析、血清四项、血沉、CRP、PPD试验、痰涂片及培养；

2.心电图、胸片、脑电图，头颅MRI平扫加增强；

3.腰椎穿刺：常规、生化、结核抗体及结明三项，结核杆菌涂片及培养；

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（七）选择用药。

1. 抗结核药物，必须联合应用药物治疗。

异烟肼：0.9-1.2g/d（15-20mg/kg·d）,最初1-3月静滴，稳定后口服，3个月后减为0.6-0.9g/d，6个月后0.4-0.6g/d，1年后0.3-0.4g/d，治疗满2年停药。

利福平：0.45g/d晨起饭前1小时空腹顿服，应用9-18个月 比嗪酰胺：1.5g/d，分3次口服，疗程3-4月

链霉素：0.75g/d，肌注，一月后隔日肌注，出现前庭损害先兆时停药；或者乙胺丁醇0.75-1.0/d；应用时间2－3个月。

2.糖皮质激素：

（1）指征：疾病在第2或3期，有或者没有椎管阻塞

（2）剂量： 成人：泼尼松60mg/d，或1mg/（Kg·d）或地塞米松8-16mg/d，静脉滴注；

（3）用药时间：4-6周，然后在2-4周内逐渐减量并停药。 3.神经营养药物。

4.合并肺部感染予抗生素治疗；合并呼吸衰竭，予呼吸机辅助呼吸。

5.对症治疗和预防并发症：高热予物理降温等降温治疗；精神症状予镇静和抗精神药物治疗；癫痫予抗癫痫药物治疗；高颅压予脱水治疗；早期康复治疗；必要时小剂量肝素预防深静脉血栓；处理大小便障碍及保护皮肤。

（八）出院标准 1.病情稳定或好转；

2.高颅压和癫痫等并发症得到有效控制。 （九）有无变异及原因分析。

1.出现肺部、泌尿系、肠道感染，应充分抗感染治疗； 2.出现呼吸肌麻痹，呼吸机辅助呼吸超过21-28天； 3合并其它严重并发症者；

4.上述情况可导致住院日延长及费用增加。

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二、第一诊断为结核性脑膜炎（ICD10：A17.802+G05.002）拟行药物治疗临床路径表单

适用对象：第一诊断为结核性脑膜炎（ICD10：A17.802+G05.002）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天数 21-28天 时间 □ 主 要 诊 疗 工 作 □ □ □ □ □ 住院第1天 询问病史，体格检查，分析院外腰穿等结果，做出初步诊断，完成首次病程记录和病历书写 请上级医师看病人，初步确定诊断及治疗方案 入院记录病人或病人家属签字 开具相关检查单并预约检查 院外腰穿相隔3天以上者，复查腰穿 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署腰穿检查、必要时气管插管、呼吸机辅助呼吸和应用抗结核药物及糖皮质激素的知情同意书 重 点 医 嘱 主 要 护 理 工 作 长期医嘱： □ 一级护理（根据病情确定护理级别） □ 饮食 □ 抗结核治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 其它神经营养药物 临时医嘱： □ 根据脑脊液压力和视乳头水肿情况脱水治疗 □ 根据体温情况予物理降温等退热治疗 □ 根据抽搐情况给予抗癫痫治疗 □ 根据精神症状给予镇静等对症治疗 □ 三大常规+生化+血清四项+凝血三项 □ 感染性疾病筛查+血气分析+肿瘤全项+血沉,PPD试验 □ 脑脊液生化＋常规＋涂片＋培养＋结核抗体＋结明三项 □ 预约脑电图+诱发电位+头颅MRI平扫及增强扫描+心电图+胸部CT □ 入院护理评估 □ 严密观察意识水平和自主呼吸变化。 □ 遵照医嘱执行各种化验检查及治疗。 □ 完成护理措施和记录 □ 严格进行下列治疗的相应护理： 1. 糖皮质激素治疗相应的护理 2. 对于重症患者的辅助治疗相应的护理 3．气管插管和/或呼吸机相关护理 4．癫痫和高颅压相关护理 □无 □有，原因： 病情变异 记录 护士签名 医师签名

1. 2. 白班 小夜班 大夜班 - 33 -

时间 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录及主管医主 师查房记录，打印满页病要 历；归档并分析化验检查诊 结果 疗 工 □ 明确诊断 作 □ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案， 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗结核治疗 □ 糖皮质激素治疗 重 □ 其它神经营养药物 临时医嘱： 点 □ 根据脑脊液压力和视乳医 头水肿情况脱水治疗 嘱 □ 根据体温情况予物理降温等退热治疗 □ 根据抽搐情况给予抗癫痫治疗 □ 根据精神症状给予镇静等对症治疗 □ 严密观察意识水平和自主呼吸变化。 □ 遵照医嘱执行各种化验检查及治疗。 □ 完成护理措施和记录 主要 □ 严格进行下列治疗的相应护理 护理： 工作 1. 糖皮质激素治疗相应的护理 2. 对于重症患者的辅助治疗相应的护理 3．癫痫和高颅压相关护理 病情 □无 □有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 白班 小夜班 签名 医师 签名 住院第3天 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录及主诊医师查房记录，打印满页病历；归档并分析化验检查结果 □ 观察病情变化 □ 修正可能的诊断 住院第4-8天 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录，打印满页病历；归档并分析化验检查结果 □ 复查血常规+生化+脑脊液检查+脑脊液涂片及培养 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗结核治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 其它神经营养药物 临时医嘱： □ 根据脑脊液压力和视乳头水肿情况脱水治疗 □ 根据体温情况予物理降温等退热治疗 □ 根据抽搐情况给予抗癫痫治疗 □ 根据精神症状给予镇静等对症治疗 □ 严密观察意识水平和自主呼吸变化。 □ 遵照医嘱执行各种化验检查及治疗。 □ 完成护理措施和记录 □ 严格进行下列治疗的相应护理： 1. 糖皮质激素治疗相应的护理 2. 对于重症患者的辅助治疗相应的护理 3．癫痫和高颅压相关护理 □无 □有，原因： 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗结核治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 其它神经营养药物 临时医嘱： □ 根据脑脊液压力和视乳头水肿情况脱水治疗 □ 根据体温情况予物理降温等退热治疗 □ 根据抽搐情况给予抗癫痫治疗 □ 根据精神症状给予镇静等对症治疗 □ 严密观察意识水平和自主呼吸变化。 □ 遵照医嘱执行各种化验检查及治疗。 □ 完成护理措施和记录 □ 严格进行下列治疗的相应护理： 1. 糖皮质激素治疗相应的护理 2. 对于重症患者的辅助治疗相应的护理 3．癫痫和高颅压相关护理 4．配合必要的康复治疗 □无 □有，原因： 1. 2. 大夜班 白班 小夜班 1. 2. 大夜班 白班 小夜班 大夜班

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时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第9-12天 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录及主管、主诊医师查房记录，打印满页病历；归档并分析化验检查结果上级医师查房 □ 根据患者症状体征好转情况调整治疗方案和检查项目 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗结核治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 其它神经营养药物 □ 康复治疗 临时医嘱： □ 根据脑脊液压力和视乳头水肿情况脱水治疗 □ 根据体温情况予物理降温等退热治疗 □ 根据抽搐情况给予口服抗癫痫治疗 □ 根据精神症状给予口服镇静等对症治疗 住院第13-15天 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录，打印满页病历；归档并分析化验检查结果 □ 复查腰穿及血相关指标及结核免疫学项目 住院第16-19天 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录及主管、主诊医师查房记录，打印满页病历；归档并分析化验检查结果上级医师查房 □ 根据患者症状体征好转情况调整治疗方案和检查项目 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗结核治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 其它神经营养药物 □ 康复治疗 临时医嘱： 相关对症治疗（如需要） 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗结核治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 其它神经营养药物 □ 康复治疗 临时医嘱： □ 根据脑脊液压力和视乳头水肿情况脱水治疗 □ 根据体温情况予物理降温等退热治疗 □ 根据抽搐情况给予口服抗癫痫治疗 □ 根据精神症状给予口服镇静等对症治疗 □ 观察病情变化 □ 评估病情并进行相应护理措施 □ 评价护理效果并记录 □ 严格执行糖皮质激素治疗护理常规 □ 配合康复治疗 □无 □有，原因： 重 点 医 嘱 □ 观察病情变化 □ 评估病情并进行相应护理措施 主要护□ 评价护理效果并记录 理工作 □ 严格执行糖皮质激素治疗护理常规 □ 配合康复治疗 病情 变异 记录 护士签名 医师签名

□ 观察病情变化 □ 评估病情并进行相应护理措施 □ 评价护理效果并记录 □ 严格执行糖皮质激素治疗护理常规 □ 执行腰穿护理常规 □ 配合康复治疗 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 - 35 -

时间 住院第20（20－27）天 □ □ □ □ □ □ □ 经管医师早晚查房 记录病程记录，打印满页病历 复查三大常规、生化全项及脑脊液检查 分析检查结果 评估治疗疗效 向患者及家属介绍病情 通知病人和/或其家属明日出院 住院第21（28）天 □ 经管医师早晚查房 □ 向患者交代出院注意事项（继续抗结核药物治疗，包括剂量和总疗程，激素减量方案及时间、复查日期等） □ 开具出院（转院或者转科）介绍信和出院（转院或者转科诊断书 □ 完成出院小结，填写病案首页 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一或二级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 抗结核治疗 □ □ □ □ □ 其它神经营养药物 糖皮质激素治疗（逐渐减量） 激素相关辅助用药 神经营养药物 康复治疗 长期医嘱： □ 一或二级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 今日出院（转科或者转院） □ 出院带药 □ 观察病情变化 □ 评估病情并进行相应护理措施 主要□ 评价护理效果并记录 护理□严格执行糖皮质激素治疗护理常规 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士白班 小夜班 签名 完成各项护理记录 向患者及家属交代出院后护理、激素应用及康复治疗注意 护士长征求意见 □无 □有，原因： 1. 2. 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名

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化脓性脑膜炎

一、化脓性脑膜炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为化脓性脑膜炎（ICD-10 G04. 201） （二）诊断依据。 根据《神经病学》（第六版，人民卫生出版社）及《临床诊疗指南-神经内科分册》（人民卫生出版社）。

1.病程：急性起病，早期表现为畏寒、发热、周身不适等全身感染症状；病前可有肺炎、中耳炎、乳突炎、海绵窦血栓性静脉炎或其它部位感染史，或者有头部外伤、颅脑手术、脑室引流、腰椎穿刺等病史。

2.临床表现：发热、寒战、上呼吸道感染症状、剧烈头痛、呕吐、抽搐、意识障碍、各种类型癫痫发作或者瘫痪；认知功能下降、精神行为异常（兴奋、缄默、违拗、木僵、情绪不稳、错觉、幻觉、言语及思维障碍）等；当发展为脑脓肿、脑梗死、静脉窦血栓形成或脑积水时，则出现相应的神经系统局灶损害症状，如偏瘫、失语、颅内压增高、脑神经麻痹等；

3.体征：体温升高，可达38.5℃以上。视力障碍、视乳头水肿、眼肌瘫痪、听力减退、吞咽困难、肢体瘫痪、肌张力改变、共济失调、不自主运动（震颤舞蹈样动作手足徐动）、感觉障碍、病理反射、括约肌功能障碍以及脑膜刺激征（颈项强直、克氏征、布氏征阳性）等。

4.脑脊液：颅内压力升高，外观浑浊或呈脓性；脑脊液细胞白细胞显著增高，多在

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（100-10000）×10/L以上，且多核粒细胞占优势；蛋白增多，葡萄糖和氯化物降低；细菌涂片检出病原菌，细菌量不多时可通过细菌培养方法，一般脑脊液致病菌培养均可阳性。

5.头颅MRI：脑CT和MRI可正常，但有时脑膜可增强。 （三）治疗方案的选择。 根据《神经病学》（第六版，人民卫生出版社）及《临床诊疗指南-神经内科分册》（人民卫生出版社）。

1. 抗菌治疗；

2. 皮质类固醇激素；

3. 对症治疗及预防并发症。

（四）临床路径标准住院日为21－28天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10 G04. 201化脓性脑膜炎疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时；

3．不伴有昏迷和癫痫持续状态状态，可以进入路径。 （六）住院后检查的项目：

1.血常规、尿常规、便常规、生化全项、感染性疾病筛查、血气分析、血清四项、肿瘤全项、血沉、CRP、血培养加药敏、皮肤瘀点涂片及培养加药敏、血细菌免疫学检查；

2.心电图、胸片、脑电图、诱发电位，头颅MRI平扫加增强扫描；

3.腰椎穿刺：进行脑脊液常规和生化，涂片找菌，进行细菌培养加药敏。 （七）药物选择与使用时机。

1.抗菌治疗：在病原菌尚未确定时，选用广谱抗生素；病原菌一经明确，根据病原菌选用能透过血脑屏障的药物。

采用大剂量静脉给药，间断或持续滴注，使脑脊液中药物浓度保持在超过药物对感染菌

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的最低杀菌浓度。

病情好转时不应立即减量，可以多次测定脑脊液（条件具备时）和血液中药物浓度。 疗程因不同病原菌而异，一般为2-6周：流脑5-7天，肺炎链球菌脑膜炎热退后继续用药10-14天，革兰阴性杆菌脑膜炎至少4周，继发于心内膜炎的链球菌脑膜炎4-6周，单核细胞增多性李斯忒菌脑膜炎14-21天。

脑脊液中细胞数及各项生化指标恢复正常，脑脊液细菌涂片及培养均转阴后才可停药。 2.糖皮质激素：

急性感染的成人患者，如伴有颅高压、严重菌血症及急性肾上腺功能不全，应用少量皮质类固醇激素。

3.颅外感染应积极治疗。 4.神经营养药物。

5.合并呼吸衰竭，予呼吸机辅助呼吸。 6.对症治疗和预防并发症：高热予物理降温等降温治疗；精神症状予镇静和抗精神药物治疗；癫痫予抗癫痫药物治疗；高颅压予脱水治疗；早期康复治疗；必要时小剂量肝素预防深静脉血栓；处理大小便障碍及保护皮肤；合并颅内脓肿者，若颅压较高不能及时改善症状，有必要行立体定向脓肿抽吸术或开颅清除脓肿，或者在短期内施行脑室引流。

（八）出院标准 1.病情稳定或好转；

2.癫痫、精神行为异常等并发症得到有效控制。 （九）有无变异及原因分析。

1.颅外感染难以控制，并出现新发脏器感染； 2.出现呼吸肌麻痹，呼吸机辅助呼吸超过21天； 3合并其它严重并发症者；

上述情况可导致住院日延长及费用增加。

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二、第一诊断为化脓性脑膜炎（ICD-10 G04. 201）临床路径表单

适用对象：第一诊断为化脓性脑膜炎（ICD-10 G04. 201）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天数 21-28天 时间 主 要 诊 疗 工 作 □ □ □ □ □ □ 住院第1天 询问病史，体格检查，分析检查结果，初步诊断，完成病程记录和病历书写 请上级医师看病人，初步确定诊断及治疗方案 入院记录病人或病人家属签字 开具相关检查单并预约检查 院外腰穿相隔3天以上者，复查腰穿 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署腰穿检查、必要时气管插管、呼吸机辅助呼吸和应用糖皮质激素的知情同意书 重 点 医 嘱 主 要 护 理 工 作 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗生素治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 其它神经营养药物 □ 呼吸机辅助呼吸（根据意识和自主呼吸情况决定） 临时医嘱： □ 根据脑脊液压力和视乳头水肿情况脱水治疗 □ 根据体温情况予物理降温等退热治疗 □ 根据抽搐情况给予抗癫痫治疗 □ 根据精神症状给予镇静等对症治疗 □ 三大常规+生化+血清四项+凝血三项 □ 感染性疾病筛查+血气+血沉+皮肤瘀点涂片及培养加药敏+脑脊液检查 □ 血和脑脊液常见细菌免疫学检查 □ 预约脑电图+诱发电位+头颅MRI平扫及增强扫描+心电图+胸片 □ 入院护理评估 □ 严密观察意识水平和自主呼吸变化。 □ 遵照医嘱执行各种化验检查及治疗。 □ 完成护理措施和记录 □ 严格进行下列治疗的相应护理： 1. 糖皮质激素治疗相应的护理 2. 对于重症患者的辅助治疗相应的护理 3．气管插管和/或呼吸机相关护理 4．癫痫和高颅压相关护理 □无 □有，原因： 白班 小夜班 大夜班 病情变异 记录 护士签名 医师签名

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时间 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 住院第3天 住院第4-8天 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录，打印满页病历；归档并分析化验检查结果 □ 复查血常规+生化+脑脊液检查+血和脑脊液细菌学检查 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异1. 记录 2. 护士 白班 签名 医师 签名 □ 上级医师查房 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录及主管医□ 书写病程记录及主诊医师查房记录，打印满页师查房记录，打印满页病病历；归档并分析化验历；归档并分析化验检查检查结果 结果 □ 观察病情变化 □ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 长期医嘱： 长期医嘱： □ 一级护理 □ 一级护理 □ 饮食 □ 饮食 □ 抗生素治疗 □ 抗生素治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 神经营养药物 □ 神经营养药物 □ 呼吸机辅助呼吸（根据意□ 呼吸机辅助呼吸（根据识和自主呼吸情况决定） 意识和自主呼吸情况决临时医嘱： 定） □ 根据脑脊液压力和视乳临时医嘱： 头水肿情况脱水治疗 □ 根据脑脊液压力和视乳□ 根据体温情况予物理降头水肿情况脱水治疗 温等退热治疗 □ 根据体温情况予物理降□ 根据抽搐情况给予抗癫温等退热治疗 痫治疗 □ 根据抽搐情况给予抗癫□ 根据精神症状给予镇静痫治疗 等对症治疗 □ 根据精神症状给予镇静等对症治疗 □ 严密观察意识水平和自主□ 严密观察意识水平和自呼吸变化。 主呼吸变化。 □ 遵照医嘱执行各种化验检□ 遵照医嘱执行各种化验查及治疗。 检查及治疗。 □ 完成护理措施和记录 □ 完成护理措施和记录 □ 严格进行下列治疗的相应□ 严格进行下列治疗的相护理： 应护理： 1. 糖皮质激素治疗相应1. 糖皮质激素治疗相应的护理 的护理 2. 对于重症患者的辅助2. 对于重症患者的辅助治疗相应的护理 治疗相应的护理 3．气管插管和/或呼吸机3．气管插管和/或呼吸机相关护理 相关护理 4．癫痫和高颅压相关护理 4．癫痫和高颅压相关护理 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗生素治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 神经营养药物 □ 呼吸机辅助呼吸（根据意识和自主呼吸情况决定）（第8天） □ 病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划 临时医嘱： □ 根据脑脊液压力和视乳头水肿情况脱水治疗 □ 根据体温情况予物理降温等退热治疗 □ 据抽搐情况给予抗癫痫治疗 根精神症状给予镇静等对症治疗 □ 严密观察意识水平和自主呼吸变化。 □ 遵照医嘱执行各种化验检查及治疗。 □ 完成护理措施和记录 □ 严格进行下列治疗的相应护理： 1. 糖皮质激素治疗相应的护理 2. 对于重症患者的辅助治疗相应的护理 3．气管插管和/或呼吸机相关护理 4．癫痫和高颅压相关护理 5．配合必要地康复治疗 □无 □有，原因： 1. 2. 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 1. 2. 白班 小夜班 大夜班

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