区医保局工作总结及2022年工作计划安排

xxxx年，是“十四五”开局之年，建党一百周年，也是全省医保系统“狠抓落实年”。在区委、区政府的坚强领导下，xx区医保局坚持“以人民健康为中心”，健全完善多层次医疗保障体系，“以党建为统领，以服务为核心，以监管为保障，以互联网+为驱动”，全面推进xx医疗保障高质量跨越式可持续发展。现将xxxx年工作情况汇报如下：

一、基本情况

1. 参保人员情况：截至目前，全区基本医疗保险参保人数总计：xxxxxx人，（其中城镇职工参保人数为xxxxx人，城乡居民参保人数为xxxxxx人）。

2.基金收支情况：截至目前，城镇职工基本医疗保险基金收入xxxxx.xx万元，支出xxxxx.xx万元；城乡居民基本医疗保险基金收入xxxxx.xx万元，支出xxxxx.xx万元；其他医疗保险基金收入xxxx.x万元，支出xxxx.xx万元。

二、主要工作成效

以党建为“纲”，运用“加减乘除”四步工作法，抓落实创品牌，助力新时代医疗保障工作开启新征程。

（一）以党建为引领，打造高素质医疗保障队伍

1.党建和业务工作一体推动，结合党史学习教育，积极开展“我为群众办实事”实践活动。截至目前，简化医保办理流程xx项，医保窗口推出十大便民利民举措，群众满意度、获得感明显提升。

2.在医保窗口开设“业务咨询台”和“党员志愿服务岗”；开展了“发现榜样·先锋亮绩”先进典型评选表彰活动，评选出x个先锋模范岗、x名优秀共产党员，以创建促提升，引导局党员干部职工崇尚先进、学习先进、争当先进。

3.深入开展党史学习教育，组织开展了“红色医保·金牌服务”志愿服务、“学党史、优服务、作表率”演讲比赛、“歌声献给党·启航新征程”的主题歌唱比赛等十大系列活动，进一步增强政治意识，坚定理想信念，展现xx医保人的精神风貌和时代风采。

4.大力推进医保队伍建设，对医保志愿者队伍进行了岗前培训，发挥医保政策辅助宣传作用，通过医保志愿者服务进大厅，解决群众就医需求，为参保人员提供业务宣传、咨询、服务引导等服务。

（二）在“管”字上做加法，进一步完善医保基金监管长效机制，不断织密扎牢医保基金监管制度笼子。

1.坚持“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，继续加大骗保打击力度，保持基金监管高压态势。加强《医疗保障基金使用监管条例》的宣传和培训，开展存量问题“清零行动”和“三假两药”（假病人、假病情、假票据、特药、慢药）专项整治。通过医保智能监管平台大数据筛查与现场查房、抽取病历相结合等方式现场核对患者身份信息、查看住院费用清单、核实疑点数据，强化门诊统筹监督管理和对门特慢办理的专项稽核等，截至目前，查处定点医药机构xxx家，查处各类举报案件x起，追回违规金额xxx万元，处违约金x.xx万元，对xx名定岗医生进行了扣分处罚，行政处罚xx余万元。

2.率先启动医保信用体系建设试点。构建多层级的信用综合评价模型，运用大数据技术对医疗保障管理全过程参与主体进行行为分析，并对各医药主体分类进行信用等级评定，建立黑白灰名单制度，实行守信激励，失信重点监管和处罚等管理办法，促进信用评价内容在医保实际业务当中多方面的运用，实现定点医药机构分级管理和医保医师、护士、药师等积分管理，建立诚信医疗服务体系，确保医疗保障资金的安全运行可持续健康发展。

3.运用智能监测系统“鹰眼”识假。深入运用医保智能监控系统，实现基金监管从数据抽查审核向大数据全流程、全环节智能监控转变，全面提升医保基金监管水平。今年以来共梳理监测中心转交的疑点数据xxxxxx条，提出修改意见xx多条，线上线下稽核违规金额xxxxx.xx 元。

4.落实二级医院住院巡察制度。派遣稽核骨干长期驻院巡察，实时督促住院巡察人员做好住院病人结算前巡查处理，派驻以来，共稽核违规金额xx.xx万元，区内两家二级定点医院智能监控报警数据逐步下降，医务人员遵守医保制度规范思想正逐步增强。

5.加强执法队伍建设。邀请专家和律师组织对全局执法人员进行法律法规的集中辅导和培训；深入开展互联网+监管平台建设，加强“双随机一公开”监管，严格执行行政执法三项制度，推动监管执法规范化建设。

6.壮大医保监管队伍，拓宽监督渠道。组建由人大代表、政协委员、新闻记者及模范市民等xxx多人构成的医保社会监督员队伍，不定期组织监督员共同对医药机构和医保经办机构进行明查暗访；精心遴选建立由xxx多人组成的医保基金监管专家库，对定点医疗机构、临床医师医疗行为合理性、必要性进行评估，进一步提高基金监管的科学化、规范化、专业化水平。

7.加强两定协议管理。做好全区xxx家定点医药机构的两定准入、退出和日常动态管理，加强对定岗医师的政策培训，规范定岗医师日常医疗行为。xxxx年，新增准入两定医药机构x家，xx家定点医药机构医保信息进行了变更、x家定点医药机构申请退出医保定点。

8.出台xxxx年基金总额控费实施办法。按照“以收定支、总额控制、结余留用、超支不补”的原则，对区域内各定点医疗机构基金使用总额进行分配，出台xxxx年总额控费实施办法，规范两定机构医疗行为，合理使用医保基金，建立医保基金考核激励、缺口分担和结余留用机制，压实责任，提高基金使用效率。

8.做实药品集中带量采购，减轻基金支出压力。扎实做好全区药品集中带量采购工作，全区“x+x”试点扩围（国家药品集采第一批）中选药品落地价格平均降幅xx%，预估节约医药费用xxxx万元，国家药品集采第二批中选药品落地价格平均降幅xx.xx%，最高降幅xx.xx%，预估节约医药费用xxx万元，强化医疗机构和配送企业的衔接沟通工作，推动集采中选结果落地实施，引导医疗机构、医务人员优先使用中选产品，引导公立医疗机构从x省医药采购平台采购非中选药品。

（三）在“放”字上做减法，简化经办流程，下放服务职能，打通医保惠民“最后一公里”。

1.结合党史学习教育，深化医疗保障领域“放管服”改革，推进医疗保障公共服务标准化、规范化和一体化建设，实现经办服务“一窗式”受理、“一站式”服务，“一单式”结算，通过“六个办”（就近办、掌上办、电话办、自助办、帮助办、简化办），让一次不跑成为常态，全年累积接待群众x万余人次，推出“我为群众办实事”十条便民利民举措。

2.医保经办服务事项下沉镇（街）村（社区），实现区、镇、村三级全覆盖的医疗保障服务网络。依托村卫生室医保联网优势，选择xx家村卫生室做为在村级医保服务代办点，将参保信息查询、异地就医备案、门慢病申报等高频服务事项下放至村级代办，实现区、镇、村三级医保经办服务全覆盖。

3.简化门诊特殊慢性病申办流程，下沉到二级医院办理，实行长处方（xx周），减轻群众负担；严格按照文件规定的准入标准评审，实行专家签名负责制。对Ⅰ类病和城乡建档立卡人员随来随审；对Ⅱ类和重性精神病评审每月开展一次评审。全年办理门诊特殊慢性病审批xxxx余人。

4.强化医保参保扩面征缴。通过线上线下多渠道的医保政策宣传，镇街联动、网格化管理、日周通报调度征缴动态，畅通缴费渠道等，强化扩面征缴，着力巩固扩大基本医保制度覆盖面。

5.做实居民门诊统筹工作。进一步完善了全区城乡居民普通门诊统筹工作方案，提高了定点医疗机构的日限额及年限额费用。截至目前，居民门诊统筹费用xxx.xx万元，方便群众就近就医。同时推进扩大门诊费用跨省直接结算覆盖面，xx、xx有限公司等xx家定点医药机构已向市局提交开通异地就医门诊直接结算申请，将利民便民措施落到实处。

（四）在“服”字上做乘法，坚持以人民健康为中心的理念，通过精细化管理提升优质化经办服务形象

1.做好医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略的有效衔接，以基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障制度为基础，建立防范化解因病致贫返贫长效机制，巩固拓展医保脱贫攻坚成效；完成各类困难免缴人员xxxxx人的医保信息系统医保标识，确保待遇落实到位。

2.做好公务员医疗补助和社区工作人员参加职工医保工作，提高企业职工医保参保率。公务员医疗补助已完成xxxx余人参保登记，及时拨付公务员医疗补助xx.x万元。

3.基本实现关系转移接续、异地就医备案和门诊费用跨省直接结算等高频政务服务事项“跨省通办”，推动门诊慢特病病种待遇认定、意外伤害待遇备案等政务服务事项“省内通办”。

今年，累计办理医保关系转入xx人，转出xx人，职工转退xxx人；通过线上线下异地就医备案服务，累积办理异地就医转院xxxx人，异地安置xxx人。

4.全力推进新医保信息系统上线。将国家医保平台上线作为“一把手”工程抓紧抓实，加强保障和调度，确保人、财、物保障到位；指导督促各定点医疗机构及时完成了编码贯标、接口改造等前期筹备及数据治理工作，完成数据清理x.x万余条，为确保新旧系统衔接平稳过渡打好坚实基础。

（五）在“廉”字上做除法，加强作风建设，防微杜渐

1.运用xG云技术、VR技术，建设了具有高互动型、高参与度、高体验感的 “医疗保障警示教育基地”，为党员教育和学习提供了创新、生动的“活”平台。

2.加强日常警示教育，结合每月“主题党日”活动，组织观看廉政警示教育片，通报典型案例，防微杜渐。

3.完善监督机制，设立意见箱、举报电话，通过“大调研、广纳谏”，与两代表一委员、企业代表、参保群众、两定机构负责人、媒体座谈交流，广泛征求社会各界的意见和建议，虚心接受监督。

4.开展岗位廉政风险排查。按层级管理制度、岗位职责授权制度进一步完善信息系统操作权限及监测管理，确保基金安全运行；围绕制约和监督权力运行，紧密结合分管领域、岗位职责和业务工作实际等方面，评估廉政风险等级。围绕排查的xx个廉政风险点和风险等级，逐一制定切实可行的防控措施。

5.坚持政务服务事项全过程公示制度，积极回应社会关切，对群众反映的突出问题和舆情，及时妥善处理。各级信访件xx件，全部在规定时限内办结，办结率xxx%。答复人大建议x件、答复满意率xxx%。

三、存在的问题

xxxx年，xx区医保局虽然取得了一定的成绩，但还存在短板和不足，需要我们在下一步工作中完善和改进。一是经办服务水平参差不齐，不能满足老百姓不断增长的需求；二是监管力量薄弱，缺乏专业技术人才，不能适应新时代监管的要求。

　　四、xxxx年工作计划

1.持续深化医疗保障经办服务放管服改革，创新服务方式，优化办事流程，提升经办服务水平；拓宽服务覆盖面，扩大村级医保服务代办点和服务事项，让更多群众享受到家门口便利的医保服务；推进“互联网+医保”工作，探索门诊特殊慢性病种线上申报评审，拓宽购药渠道，实现线上购药支付、线下配送一体化，零星医药费用智能审核，提升为民服务工作效率。

2.完善信用评价体系建设，通过稽核管理系统、联动监管系统、移动稽核 APP，强化稽核任务的生成、指派、领取、现场核查取证、结果录入、处理结果反馈等全程信息化管理，形成闭环工作模式。运用信用评价体系，通过黑白灰名单制度，执行守信激励，失信重点监管与处罚，实现对定点医药机构分级管理以及对医师、护士、药师等进行积分管理。

3.完成省、市医保局关于贯彻执行国家统一医疗保障信息平台工作任务，确保医药机构药品、医药耗材和医疗服务项目三个目录的业务编码在全市医药机构统一、规范应用。

4.推进 “三医联动”智能化提升改革，利用人工智能技术解决医保和医疗工作领域“人力不足、能力不足、手段不足”根本矛盾；创新医保监管智能化机制，推进信用体系平台，门特慢病分析平台，大数据平台应用的落地；推进智能监控平台植入学习型机器人，分析诊疗数据，结合结算数据判定违规行为。

5.积极发挥职工医保互助共济保障功能。加快改革职工医保个人账户，健全完善个人账户使用管理办法，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。

6.做好谈判药品“双通道”管理。做好基本医保、大病保险和医疗救助等医疗保障政策的衔接，谈判药品双通道”供应保障情况纳入定点医药机构协议管理范围，纳入“双通道”管理的谈判药品，执行我省基本医保、大病保险和医疗救助等相关政策规定。更好地满足广大参保患者合理的用药需求，保障参保患者利益。

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