半月板损伤的诊断和治疗(一)

中国矫形外科杂志　2001年10月第8卷第10期　OrthopJChin,Vol.8,No.10October2001 1019

讲　座

半月板损伤的诊断和治疗(一)

孙　康

中图分类号　R681.8　　　文献标识码　B　　　文章编号　1005-8478(2001)10-1019-02

半月板损伤是膝关节紊乱最常见的原因之一。初期,半,展,:修复半月板的原则,、生物力学和功能方面的充分认识是形成观念的转变的基础。

1　半月板的解剖

1.1　半月板是位于膝关节股骨和胫骨之间的“C”形碟状纤维软骨　组织胚胎学上半月板来源于间充质组织,并于妊娠8～10周时形成其独特的结构。初期,半月板细胞成分较多,并有

Humphrey,走行于后叉韧带的,韧带大小差异较大,但平均约为后叉韧带的20%。1.5　半月板是典型的缺少血供的结构　成人的半月板主要的血供仅限于其外缘。Arnoczky和Warren的研究已经证实只

3〕

有在靠近半月板外缘的10%～30%有血液供应〔。而这些血管来自于膝中、内、外动脉。半月板内缘无血供,其营养来自滑液的渗透(见图2)。

着丰富的血液供应区。出生时,半月板完全有血液供应,出生后9个月,内1/3出现无血管供应。从出生到青春中期,细胞、血管成分逐渐减少,胶原蛋白成分逐渐增多。至成年后仅外侧10%～30%有血液供应。随着儿童的发育和逐渐地行走,

1〕

胶原纤维逐渐调整其排列方向以适应于躯体的负重应力〔。1.2　半月板纤维软骨组织是由胶原和纤维母细胞或软骨细胞构成,含水约75%的水,有机质中3/

4是胶原蛋白,且主要是Ⅰ型胶原

〔2〕。胶原纤维呈特有的方式排列:大部分胶原纤维位于半月板深层,呈与半月板外缘走行方向一致的环状排列,而表浅的纤维呈放射状排列,并穿梭走行于半月板环状纤维之间。这种排列有助于半月板在人体负重时对抗圆周应力(Hoopstress)。半月板的前后角有神经分布,这有助于关节的本体感觉。1.3　半月板横截面呈三角形,周边厚,关节中央薄,内缘游离。半月板上方呈凹面以容纳凸起的股骨髁关节面。内侧半月板呈半月状,其前部薄而窄,后角厚宽,平均约10.6mm,其前后角均附着于胫骨髁间棘,后角尚借一悬韧带于后交叉韧带相连。内侧半月板的周边通过冠状韧带与关节囊紧密连接,并与后斜韧带紧密附着。外侧半月板的前后角也附着于髁间棘,但较内侧半月板更靠近前交叉韧带。外侧半月板的周边与关节囊附着较内侧薄而松散,且在后外侧的　肌健裂孔处无关节囊的附着。并且,外侧半月板与外侧副韧带之间无连接(见图1)。内侧半月板覆盖约64%的内侧胫骨平台;外侧半月板覆盖约84%的外侧胫骨平台。外侧半月板较内侧半月板更趋于环状,且其宽度亦更趋一致(平均12～13mm)。

5〕

1.4　70%的膝关节存在半月板股骨韧带〔　它是一个附属的膝关节韧带,起自于外侧半月板的后角,止于股骨内髁。后

作者单位:大连医科大学附属一院骨科,大连市　116011

作者简介:孙康(1959-),男,山东蓬莱人,副主任医师,硕士学位。

研究方向:膝关节外科　电话:(0411)3635963-3132。

图1　胫骨平台轴位示图　示内外侧半月板

图2　内侧间室前方切片:显示内侧半月板的血供

PCP:半月板外缘的毛细血管丛:F:股骨:T:胫骨

2　半月板的生物力学和功能

2.1　半月板的功能包括　传递负荷、吸收振荡、关节润滑、关节营养、关节稳定和本体感觉功能。

半月板在股骨髁和胫骨平台之间充当一个结构性的过渡区域(transitionzone),它能更好地匹配股骨髁和胫骨平台的接触面。在0°～90°的膝关节活动范围内半月板传递了约50%的压

4〕力负荷〔。同时半月板使关节接触面积增大,从而避免了压应力过度集中,保护了关节软骨。半月板环状排列的胶原纤维能极好地适从关节负载时的功能需要。负载时,半月板受到来自股骨髁和胫骨关节面向外的挤压力,对抗这种压力即圆周应力,半月板的胶原纤维形成并具有一定的环行张力以维持半月板的

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位,术者屈曲患者膝关节,加压或提拉并旋转病人小腿,使股

骨髁与胫骨平台之间产生研磨挤压(见图3)。(2)Steinman’试验:病人仰卧或坐位,术者把持病人足踝部使膝关节屈曲并同时旋转小腿(见图4)。以上两种方法均以诱发相应病变的关节间隙疼痛为试验阳性。(3)Mcmurray’试验:病人仰卧,膝关节被动极度强力屈曲,检查内侧半月板时

,术者一手扪及关节间隙后内角,另一手握足,保持膝关节完全屈曲,小腿极力外旋

,然后逐渐伸膝,当股内髁通过撕裂的半月板时可闻及弹响或触及弹动。检查外侧半月板时,。’)。4():。;外旋下蹲时出,但内外侧半月板的损伤应主要以疼痛的部位而定,而不取决于旋转方向。(5)鸭步行走(Duck-Walk)试验:雷同于足外旋下蹲试验,常可诱发相应关节间隙的疼痛。以上所有的试验均非特异,应综合应用不同的试验来确定半月板损伤及部位。通常,临床诊断内侧半月板损伤较外侧半月板损伤更敏感。

功能。因此,半月板周边环行的连续性对其发挥正常功能非常重要。半月板部分切除或桶柄裂只要周边完整,半月板仍能保存其功能。相反,若半月板呈放射裂,且撕裂波及边缘破坏了半月板的连续性,则其负荷传导功能即丧失。

Fairbank(1948)首次通过半月板切除术后对膝关节的观察认识到半月板具有重要的负载功能。他证实半月板全切后由于半月板功能的丧失将使关节软骨表面退变随之增加。继而,Fairbank发现半月板全切对膝关节的功能和膝关节的生物

5〕

力学具有长期潜在的不良影响。Baratz和Mengator〔研究发现半月板切除术后股胫关节面接触面积减少达75%,而这种面积的减少会相应导致关节面接触应力的增加。Baratz和

6〕

Mengato报道增加235%;而Ahmed和Barke〔增加40%。其他的报道则差异较大,700不等〔4〕。相反,触应力仅增加65〔6,这在前交叉韧带功能缺失时作用尤为明显。已经证实前叉韧带损伤合并半月板全切后前抽屉运动增加〔7〕。正因如此,内侧半月板在前叉韧带损伤后由于参入限制胫骨前移的功能而易于损伤。而外侧半月板对膝关节的旋转稳定尤其当膝关节存在后外侧不稳定时有明显的

8〕

控制作用。可见半月板有助于膝关节稳定性的维持〔。

通过三维MRI和动态MRI研究半月板的运动发现:内外侧半月板的活动度分别约为5.1mm和11.2mm。内、外侧半月板后角的活动度小于其前角。Depalma证实外侧半月板最大活动范围发生于屈膝5°～10°;而内侧半月板最大活动发生在屈膝17°～20°。后斜韧带牢固附着于内侧半月板后方,因而限制了其移动及旋转,这种限制增加了内侧半月板损伤的危险。然而,外侧半月板活动度相对较大,这也容易导致内侧半月板的损伤。2.2　半月板损伤的机理　半月板的损伤通常是由于膝关节部分屈曲负重状态下突发强力的旋转所致。屈膝状态下股骨髁在胫骨平台强力旋转过程中迫使内侧半月板向后及关节中央移动,当半月板后方周边附着被拉长或撕裂,半月板的后方即被挤向关节中央,嵌在股骨与胫骨之间。此时关节突然地伸直,即造成半月板的纵型撕裂。Smillie认为同样的机理也可造成外侧半月板后缘及纵裂。但由于外侧半月板的移动度大和结构的关系不易形成桶柄裂。然而,由于外侧半月板弧度较大,不附着于外侧副韧带和受其控制,故外侧半月板不完全横裂的发生率大于内侧半月板。

图3　Apley试验

病人俯卧位,通过旋转胫骨及沿轴线加压或牵拉以诱发关节间隙或膝周疼痛

3　半月板损伤的诊断

即使是一位资深的骨科医师,通过理学检查对半月板损伤作出确切的诊断也并非易事,这依赖于诊查者对半月板解剖、生物力学和病理认识的水平和临床经验的积累。有人统计,通过仔细的病史询问和体验,辅以标准的影像学检查和关节镜技术方可控制半月板撕裂的误诊率<5%。3.1　症状　半月板损伤典型的症状是位于内侧或外侧关节间隙的疼痛,屈曲和负重时症状加重,下蹲和跪下时常难以忍受。膝关节伸屈活动时常有弹响或弹动感。3.2　体征　病变关节间隙压痛是半月板损伤的最常见和主要的体征。同时,关节内可有不同程度的渗出和股四头肌萎缩,有时关节压痛点处可扪及局灶性肿胀,尤其当膝关节屈曲时更明显。特殊临床理学试验包括:(1)Apley’试验:病人俯卧

图4　Steinman试验

屈膝并内外旋转胫骨以诱发关节间隙疼痛

图5　McMurray’试验

病人屈髋屈膝,内外旋转胫骨时在关节间隙要触及弹响或弹动

3.3　半月板损伤的鉴别诊断包括　髌股综合证、骨关节炎、

感染性关节炎、剥脱性骨软骨炎、内侧滑膜皱襞综合征和骨坏死等。此外,侧副韧带损伤、应力骨折和局部滑膜炎或肌腱炎等也与半月板损伤的症状相似,应予鉴别。还有些疾病诸如股骨头骨骺滑脱、退行性髋关节病、腰部根性神经痛或其他周围神经病变所导致的牵涉痛亦易于与半月板损伤的症状混淆。

(未完待续)

(收稿:2001203216　修回:2001204212)

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/1fp4.html