麻醉科镇痛治疗规范

镇痛治疗规范

一、术后镇痛治疗管理规范与流程

术后镇痛可以有效地减少病人的痛苦，对病人的术后恢复起到积极的帮助作用。术后镇痛管理主要是病区使用镇痛泵的规范化管理问题，我院根据上级卫生部门及我院的实际情况制定本规范。对镇痛泵的应用采取规范化管理，对护士参与手术后的疼痛管理提出了新的要求，即实施以护士为主体、麻醉医生为督导的人性化管理。 （一）建立健全使用登记制度：

制定术后镇痛的专用登记表，表格内容包括病人的姓名、性别、年龄、身高、体重、住院号、麻醉方式、疾病诊断、镇痛途径,药液配方、镇痛时间、镇痛效果以及并发症等观察项目。所有术后镇痛的病人都建立登记表，登记表的内容项目要认真填写完善，以备记录使用。

（二）建立术后疼痛病人管理工作流程：

病人返回病房后，麻醉医师用通俗易懂的语言详细向病人及家属说明镇痛泵的操作原理、使用方法和注意事项，严禁碰撞、挂起、坠地，一旦发生立即与护士联系；起床活动时镇痛泵低于穿刺部位，严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果；不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮；评估病人麻醉恢复情况、疼痛强度，疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药，观察镇痛效果，如效果不佳可与麻醉医师联系。

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麻醉科术后镇痛访视专职护士每日两次巡视病人，确保镇痛泵输注系统通畅。检查每例病人镇痛泵是否正常输注、药液的剩余剂量,输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱落等情况。定时查看导管接头是否固定牢固,有无脱落,导管有无扭曲或移动而影响药液输入。观察镇痛泵治疗期间病人有无并发症的发生，出现并发症应及时分析原因，认真检查镇痛泵各项参数及输注程序并予以相应处理。如镇痛效果差，通知其麻醉医生给出处理方案并执行。对尚不完全了解掌握使用方法的病人及家属再次讲解镇痛泵使用方法及注意事项。告知病人勿随意调节镇痛泵上的按钮，出现疼痛时遵医嘱进行调节。

专职护士将访视及处理结果详细填入术后镇痛登记表，治疗周期结束后入病历。

（三）加强护理人员的规范化培训：

科内专职护士学习人文关怀及疼痛的控制理论；麻醉医师讲解镇痛药、镇痛泵的应用过程以及异常事件的发生前兆和应对措施；对护士进行疼痛管理理论知识的培训，尤其是术后镇痛的新观点、新方法等。

（四）加强镇痛治疗知识的普及：

协调麻醉科工作，取得医生的支持与共同参与，宣传术后镇痛可以给病人带来的好处及对疾病康复的有利因素，争取临床医生的理解与支持。对病房护士加强护理方面的培训，以便在临床护理工作中加强观察，及时反馈镇痛治疗过程出现的问题，全面提高病人的镇痛质

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量和满意度。 （五）做好宣教工作：

术前护士宣教质量与镇痛效果密切相关，应选择多个时间点对病人进行宣教强化。术前可让病人了解使用PCA泵可能出现的问题，如镇痛药的副反应、镇痛效果等，并带其访视正在使用PCA泵的病人，术毕回到病房待病人彻底清醒后重新讲解注意事项。重视对病人及其家属的宣教工作，病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要，对病人及其家属术前一定要说明镇痛的方式和方法，镇痛泵的基本原理和结构。对镇痛可能出现的副反应要事先对病人及家属说明，解除病人及家属的顾虑，提高术后镇痛的满意度。分析镇痛不全的原因,做好解释工作并妥善处理，给病人对术后镇痛以更多的了解，取得病人的配合。常规检查PCA泵的使用情况。电子PCA泵发生故障时能及时发出报警信号，护士应当及时查看报警信号提示的异常情况如输药导管堵塞、按钮失灵、电源不足、电脑程序设置错误、每小时用药超过预设等。 （六）建立资料汇总分析：

定期对登记资料进行汇总和总结，分析病人的疼痛感受，对出现的问题及时改进，使得镇痛管理更加科学合理。

二、慢性疼痛镇痛治疗管理规范与流程

慢性疼痛为非恶性病因引起、对病人健康或功能产生不良影响、持续或间断发作的疼痛。慢性疼痛的处理涉及广泛的医疗领域，包括

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社会心理功能及生活质量。对慢性疼痛镇痛治疗采取规范化管理，目的在于：(1)优化疼痛控制；(2)最大程度减少不良结果和费用；(3)增强活动能力及身心健康；(4)提高慢性疼痛病人的生活质量。 （一）慢性疼痛病人的全面病史和体格检查 1、对病人行全面病史和体格检查的4点基本要求 ①了解病人的一般内科情况及内外科合并疾病的程度。

②具备慢性疼痛综合征的知识是进行慢性疼痛评估的必要先决条件。慢性疼痛综合征可与一个或多个器官系统的病理或功能失调相关也可与心理状态相关。另外，其他可伴发疼痛并类似疼痛综合征的内外科疾病相关知识也是必需的。 ③具备疼痛危象的诊断和处理知识。

④具备内科急症及潜在病因或治疗所引起并发症的诊断和处理知识。 2、全面评估和制定治疗计划的5个基本要点如下：

①病史：包括一般内科病史和疼痛的发作、性质、强度、分布、持续时间、过程、情感变化及恶化和缓解因素。记录伴随症状（如运动、感觉和自主系统的变化）。并了解以前的诊断检查、治疗结果和目前的治疗。

②体格检查：包括恰当而直接的神经、肌肉、骨骼检查，同时注意其他相关系统。不仅要对疼痛原因，还要对疼痛的影响（如身体状态下降）进行评估和记录。

③社会心理评估：包括目前的精神心理症状(如焦虑、抑郁或愤怒)、精神紊乱、人格特征或状态、应付机制及疼痛的意义。记录家庭状况、

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职业、法律问题及相关健康机构。明确病人及其他受影响的人（如雇主、律师）或其他部门(如劳工赔偿部、社会安全部)的期望。 ④印象和鉴别诊断：通过病史、体格检查、社会心理评估的资料进行初步鉴别诊断，从而对可能病因和疼痛影响形成诊断印象。 ⑤治疗计划：一旦明确诊断，制定的治疗方案应有病人、相关专业人员及其他相关人员(如其他有影响的人或有资质的心理咨询者)的加入，并与病人探讨治疗的目标和结果。 （二）诊断评估

治疗慢性疼痛的麻醉医师应具备使用和解释诊断的知识，包括诊断性神经阻滞、影像特征、药物诊断、电诊断及实验室检查等。诊断评估是病史和体格检查的必要补充，据此提出治疗方案、所需费用及复诊计划。

局部神经阻滞（包括体神经阻滞和交感神经阻滞）可能有助于确定慢性疼痛的病因和痛点。麻醉医师具有这方面的独特技术。根据临床需要，麻醉医师应个体化审查解释诊断资料。 （三）会诊及医疗配合

麻醉医师应就疼痛综合征的诊断、治疗、康复及目标安排适当的会诊。并与其他医疗专业、康复及职业机构、社会及法律组织配合进行治疗。

（四）定期监测检查临床效果

应保持准确完整的疼痛记录。病人的疼痛报告是疼痛评估的基本资料，应定期采集。定期随访可包括但不局限于病人对治疗效果的口

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头报告、其他疼痛记录(如疼痛日记)及疼痛处理副作用报告。 （五）多学科疼痛处理

多学科治疗在提高镇痛效果和改善健康状况（如功能状况、生活质量）方面是有效的 它通过应用理疗、生物反馈、行为调整或其他社会心理学技术，从而减少或消除药物治疗。

在多学科治疗慢性疼痛方面，麻醉医师起到了独特的作用，如评估病人、提供并解释诊断临床用药、提供多种给药方法、提供暂时或长期神经阻滞、提供神经调节技术。 （六）多重疼痛处理

多重疗法定义为在一名医师指导下，联合使用不同疗法以获得相加效应或降低副作用。包括但不局限于联合神经阻滞和药物治疗、康复治疗（如理疗）与神经阻滞或药物治疗、不同类型的多种药物治疗（见附表）。

如果单一治疗存在不能接受的副作用，应考虑多重治疗如联合使用神经阻滞、多种用药或康复疗法。理论上，应适当使用每一疗法以取得最佳疗效。多重治疗可减少单一疗法随应用频率或药量逐步上升而引起的副作用。

（七）镇痛辅助药：抗抑郁药、膜稳定剂、非甾体类消炎药（NSAIDS） 抗抑郁药有助于减轻疼痛改善睡眠，具体药物和剂量应因人而异，要监测其优点和副作用。NSAIDS和膜稳定药（如抗惊厥药）也可用来减轻疼痛。同抗抑郁药一样，具体药物和剂量因人而异，要监测其优点和副作用。

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（八）局部交感神经阻滞

客观评估局部交感神经阻滞的程度。在病人整体治疗计划中，由麻醉医师施行适当的局部交感神经阻滞。为了确保审慎地使用局部交感神经阻滞，应进行定期监测以评估其利弊（如感觉或运动阻滞；交感阻滞失败，尤其是上肢；局麻药中毒；穿刺点感染）。 （九）皮质类固醇注射疗法

局部注射皮质类固醇前应进行直接神经学评分。随后适当监测其对健康的影响，包括镇痛效果、功能以及对局部组织和下丘脑垂体肾上腺轴的副作用。 （十）神经刺激疗法

经皮电神经刺激法（TENs）简单且危险性低，是诊所或家庭早期治疗的选择。TENS也可作为辅助疗法。

外周神经刺激法（PNS）仅适于患有单一外周神经病变且对诊断性局部神经阻滞和刺激试验有反应者。

脊髓刺激法（SCS）不是一线疗法，但口服药治疗无效后可考虑使用。SCS可能对治疗外周神经痛或脊髓病变（如蛛网膜炎、脊髓空洞症、脊髓伤、多发性硬化）引起的疼痛有效应用之前须行经皮电刺激试验。

（十一）阿片类药物疗法

当其他疗法如治疗慢性疼痛无效时可考虑使用阿片类药物，应根据病人需要选用全身用药或神经轴用药。阿片类药物的使用须考虑到病人的需要，还须依据政府的规章制度，并应权衡阿片类药物的镇痛

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优点与其长期使用的不良后果，经常对被治疗者进行随访评估还要考虑签署毒麻药应用协议或其他疼痛专家重复供药的问题。 （十二）神经毁损技术

神经毁损技术是用化学品（如酒精或酚）或热损害（如射频或冷冻）破坏神经组织。施行神经毁损前应使用局麻、成像或电刺激确定针的位置。成功的暂时神经阻滞并不保证后来的神经毁损成功。尽管报道神经毁损引起的副作用发生率很低，但也可能对病人带来灾难性的影响。已报导的副作用包括运动感觉自主神经障碍（却麻痹、传入神经阻滞疼、扩约肌失控或阳痿）、再生痛、神经痛。神经毁损技术应作为疼痛综合治疗的一部分，仅在其他治疗失败后作为最后手段使用。应定期随访评估疼痛和其他健康情况。

附表 多重疼痛治疗的基础和治疗观点基础

基础 L 详细的疼痛病史和体检。 2．回顾既往咨询，检查和诊断检查(影像扫描或实验检查)。 3．与其他医师或相关的卫生保健人员(如康复咨询者)讨论交流。 4．实验室检查或影像诊断检查(如沉降率、ANA、x线、CT扫描、MRT、三期骨扫描)。 5．提示性诊断，临床治疗，外科会诊，心理评估。 6．适当而特异的诊断。 治疗

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1．理疗：主动或被动运动；强化；脱敏；其他。 2．药物：NSAIDS；抗抑郁药；n2肾上腺能拮抗药；膜稳定药；阿片类药。 3．神经阻滞：(1)分类：体神经、交感神经、神经轴阻滞；(2)方式：局部单次注射，连续导管注射；(3)药物：局麻药、阿片类药、类固醇、其他；(4)其他：神经毁损(化学、热量)。 4．神经强化：经皮电神经刺激(TENS)；脊髓刺激(sCs)；外周神经刺激(PNS)。 5、生物反馈疗法。

三、癌痛镇痛治疗管理规范与流程

疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60%-80%，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌疼）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常生活、自理能力、交往能力及整体生活质量。为进一步规范我院癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 （一）癌痛评估

癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。

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1、常规评估原则。

癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。

2、量化评估原则。

癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评估通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。

①数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。

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