工程试验检测乙、丙级资质评定申请书模板（2017.9.19改）

附录二

公路水运工程试验检测机构等级评定

申 请 书

（模板）

申请机构名称：重庆**公路工程试验检测有限公司（章） 评定等级：公路工程综合丙级 申请日期：2017年7月5日

交通运输部工程质量监督机构制

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填 表 须 知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。

二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。

三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。

四、本《申请书》所选“□”内打“√”。

五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。

六、本《申请书》适用等级评定、换证复核的申请。

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一、试验检测机构综合情况

机构名称 机构性质 联系地址 联系电话 所属法人 机构名称及法人代表 所属法人 机构性质 联系地址 联系电话 法定代表人或机构行政负责人 营业执照 持试验检测人员证书总人数 相关专业高级职称人数 人员情况 法人：*** 重庆**公路工程试验检测有限公司 □机关法人 □事业单位法人 ■企业法人 □社团法人 □其他组织 重庆市**区**大道**号 023-****** 传真 023-****** 邮编 E-mail ****** □机关法人 □事业单位法人 □企业法人 □社团法人 □其他组织 传真 电话 023-****** 邮编 E-mail 手机 ********* ********* 22 4 开户银行及帐号 持试验检测工程师证书人数 试验检测用房 3总面积（m） 行政、技术和质量负责人 中国银行北部新区支行******* 12 623 姓名 *** *** *** 申请类型 性别 男 男 女 出生 日期 19**.* 19**.* 19**.* 职务 行政负责人 技术负责人 质量负责人 职称 高工 专业 计算机工程 从事试验检测年限 3 16 16 检测人员证书编号 公路）检师***** （公路）检师***** (公路)检师***** 工程师 土木工程 工程师 土木工程 ■等级评定 □换证复核 / 公路工程综合丙级 资质认定计量认证证书/重庆市质量技术监督局/2017年9月16日/2017******P 已有等级类型 申请评定的等级 资质认定/认可情况 （资质认定/认可部门/时间/证号） 注：注册地址与检测场所地址不一致时，应分别填写注册地址与检测场所地址。

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二、申请试验检测业务范围表

序号 一、土：申请的参数 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 含水率 密度 颗粒组成 界限含水率 击实试验（最大干密度、最佳含水率） 承载比 《公路土工试验规程》 JTG E40-2007 《公路路基施工技术规范》 JTG F10-2006 《公路工程质量检验评定标准》 JTG F80/1-2004 标准土壤筛 摇筛机/ ZBSX-92A 电子天平/ BSA6202S 烘箱/ CS101-2EN 光电液塑限测定仪/FG-Ⅲ 电子分析天平/ BS224S 自动击实仪/ CKS-Ⅲ 脱模器/ LQ-T150D GL01010001 GL01010002 GL01010004 GL01010005 GL01010006 GL01010009 GL01010007 GL01010008 第________页 共________页 备注 试验检测参数 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 吴*、刘**、王**、张* 未申请的可选参数：比重，天然稠度，有机质含量，易溶盐含量。 二、集料：申请的参数 2.1 2.2 粗集料颗粒级配 粗集料含水率 《公路工程集料试验规程》 JTG E42-2005 《建筑用卵石、碎石》 标准集料筛 摇筛机/ ZBSX-92A 电子天平/BSA6202S GL01020001 GL01010002 GL01010004 吴*、刘**、孙*、 张*、王** 4

GB/T 14685-2011 《建筑用砂》 电子天平/ ACS-15A 烘箱/CS101-2EN 砂子压碎指标测定仪 粗集料压碎值测定仪 电液式压力试验机/ TYA-2000 GL01020007 GL01010005 GL01020002-1 GL01020002-2 GL01020003 2.3 粗集料含泥量 GB/T 14684-2011 《公路路面基层施工技术规范》 JTJ 034-2000 2.4 粗集料泥块含量 2.5 粗集料针片状颗粒含量 2.* 2.* 未申请的可选参数：粗集料吸水率，细集料吸水率，矿粉亲水系数。 注：1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序填写。 2.必选试验检测参数名称用加粗黑体字，可选试验检测参数名称用仿宋体字。 3.未申请的可选参数之间用逗号分隔。

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三、组织机构框图

重庆市交通委员会

工程质量安全监督局

开户银行：中信银行北部新区支行 帐号：************** 检 测 室 责 人：刘** 负 质 量 监 督 组 长：贾** 样 品 管 理 员：李**、徐* 设备/计量管理员:王**、张*

重 庆 市 质量技术监督局 重庆**公路工程试验检测 有限公司 法人：*** 行政负责人：*** 技术负责人：*** 质量负责人：*** 办 公 室 负 责 人：肖 * 资料/档案管理员：陈**、戴** 财 务 室 负责人：王 * 注：

1.独立法人的画出本试验检测机构内、外（行政或业务指导）部关系;

2.非独立法人的画出本试验检测机构在母体法人中所处位置、所有（人事、财务、后勤保障）二级机构及内、外部关系；

3.直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接。

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四、试验检测机构主要负责人简历

姓名 学历 *** 本科 性别 职称 男 高级工程师 出生日期 19**年*月 3年 照 片 ****学院/土木工程/2002.7.1 行政负责人 从事试验检测工作年限 毕业院校、专业、时间 职务 业 务 专 长 公路工程试验检测和管理 本 人 主 要 工 作 经 历 和 试 验 检 测 业 绩 主要工作经历： 2002年7月-2007年4月 重庆市*******公司工作 2007年4月-至今 重庆******试验检测有限公司工作 试验检测业绩： 2003.5—2005.2 四川***高速公路***合同段工地试验室从事试验检测工作 2005.2—2007.4 重庆***高速公路***合同段工地试验室担任工地试验室负责人，从事工地试验室管理以及土建工程试验检测工作。 2007．4-2009.10 重庆******试验检测有限公司检测室从事材料检测工作。 2009.11-至今 重庆******试验检测有限公司行政负责人 本人签名： 7

四、试验检测机构主要负责人简历

姓名 学历 *** 本科 性别 职称 男 工程师 出生日期 19**年**月 16年 照 片 毕业院校、专业、时间 职务 业 务 专 长 ***大学/土木工程/2009.01 技术负责人 从事试验检测工作年限 集料、水泥、水泥混凝土、砂浆、外加剂、沥青、钢筋、结构混凝土检测 本 人 主 要 工 作 经 历 和 试 验 检 测 业 绩 主要工作经历： 2000年8月-2008年4月 重庆市*****公司工作 2008年4月-至今 重庆*****试验检测有限公司工作 试验检测业绩： 2000.8—2003.7 重庆市****公司从事建筑材料检测工作 2003.8-2005.1 四川***高速公路***合同段工地试验室检测员 2005.2—2007.4 重庆***高速公路***合同段工地试验室主任 2007．4-2009.10 重庆****试验检测有限公司检测室从事建筑材料及路基路面 现场检测工作。 2012.10-至今 重庆*****工程试验检测有限公司技术负责人 本人签名： 8

四、试验检测机构主要负责人简历

姓名 学历 *** 本科 性别 职称 女 工程师 出生日期 19**年**月 16 照 片 毕业院校、专业、时间 职务 业 务 专 长 ****大学/土木工程/2007.1.10 质量负责人 从事试验检测工作年限 桥梁、隧道及结构混凝土类试验检测 本 人 主 要 工 作 经 历 和 试 验 检 测 业 绩 主要工作经历： 1998年8月-2003年12月 ***监理公司工作 2004年1月-2009年6月 重庆市**检测站工作 2009年7月-至今 重庆****试验检测有限公司工作 试验检测业绩： 2000.2-2001.10. **高速公路****工地试验室从事试验检测工作 2001.11—2003.12 **高速公路***中心试验室主任 2007.6-2009.6 重庆市****检测站副站长，检测工程师 2009.7-至今 重庆****试验检测有限公司质量负责人 本人签名： 注：主要负责人指机构行政负责人、技术负责人、质量负责人。

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五、在岗人员一览表

第________页 共________页 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 姓名 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** 性别 男 男 男 女 男 男 男 女 女 男 男 男 男 男 女 出生年月 1981.3. 19**.** 19**.** 19**.** 19**.** 19**.** 19**.** 19**.** 19**.** 19**.** 19**.** 19**.** 19**.** 19**.** 19**.** 岗位职务、任职部门 法人 行政负责人 技术负责人 质量负责人 检测工程师 仪器设备管理员 检测工程师 检测工程师 检测工程师 检测工程师 检测工程师 检测工程师 检测工程师 检测员 检测员 检测员 学历和专业 本科/土木工程 （公路与城市道路） 本科/分析化学 本科/土木工程 本科/土木工程 本科/土木工程 （公路与城市道路） 本科/机械工程及自动化 本科/公路与城市道路 本科/材料科学与工程 本科/土木工程 本科/桥梁与隧道工程 本科/道路与铁道工程 本科/道路与铁道工程 本科/土木工程 本科/水利水电工程 本科/计算机及应用 职称 高级 工程师 工程师 工程师 高级 工程师 高级 工程师 工程师 工程师 工程师 工程师 高级 工程师 工程师 工程师 助理 工程师 / 工程师 检测人员 从事试验 证书编号 检测年限 3年 (公路)检师**** (公路)检师**** (公路)检师**** (公路)检师**** (公路)检师**** (公路)检师**** (公路)检师**** (公路)检师**** (公路)检师**** (公路)检师**** (公路)检师**** 渝(公路)检员**** 渝(公路)检员**** 渝(公路)检员**** 16年16年 15年 1年 3年 2年 8年 2年 6年 6年 2年 3年 2年 6年 10

序号 姓名 性别 出生年月 岗位职务、任职部门 学历和专业 职称 检测人员 从事试验 证书编号 检测年限 渝(公路)检员**** 渝(公路)检员**** 渝(公路)检员**** 渝(公路)检员**** 渝(公路)检员**** ///4年16 17 18 19 20 21 22 23 *** *** *** *** *** *** *** *** 男 男 女 女 男 女 女 男 19**.** 19**.** 19**.** 19**.** 19**.** 19**.** 19**.** 19**.** 检测员 检测员 仪器设备管理员 检测员 样品管理员 检测员 样品管理员 检测员 仪器设备管理员 资料档案管理员 资料档案管理员 财务人员 本科/材料科学与工程 本科/工程力学 本科/材料物理/ 工程管理 本科/土木工程 本科/工程力学 本科/园林景观设计 本科/工程造价 本科/会计 工程师 工程师 工程师 助理 工程师 工程师 / / / 9年 6年 2年 9年 ///

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六、试验检测仪器设备一览表

第 页 共 页准确度等序号 仪器设备编号 仪器设备名称 规格型号 生产厂家 购置 日期 单价 （元） 级/最大允测量范围 许误差/测量不确定度 检定/校准周期 检定/校准机构 最近检定/校准日期 备注 一、土 必选仪器设备： 1 2 GL01010001 GL01010002 GL01010003 GL010100** 烘箱 电子天平 *** *** CS101-2EN ES15K-1D *** *** ****厂 ****公司 ****公司 ****公司 2009.4.8 2013.6.7 2009.4.8 2009.4.8 **** **** **** **** 10-300℃ 15kg / 0-22mm ±0.5℃ 0.1g / 0.1mm 1年 1年 1年 1年 重庆市 计量质量检测研究院 重庆市 计量质量检测研究院 重庆市 计量质量检测研究院 重庆市 计量质量检测研究院 2016.12.22 2014.9.19 2015.1.13 2014.12.22 3 4 可选仪器设备： 1 2 GL010100** GL010100** *** *** ****公司 2009.4.8 **** 0-22mm 0.1mm 1年 重庆市 计量质量检测研究院 2014.12.22 缺少的可选仪器设备：油浴锅、***、***、蒸发器 12

准确度等序号 仪器设备编号 仪器设备名称 规格型号 生产厂家 购置 日期 单价 （元） 级/最大允测量范围 许误差/测量不确定度 检定/校准周期 检定/校准机构 最近检定/校准日期 备注 二、集料 必选仪器设备： 1 2 ** 6 *** *** ****公司 2009.4.8 **** 0-22mm 0.1mm 1年 重庆市 计量质量检测研究院 2014.12.22 可选仪器设备： 重庆市 *** *** ****公司 2009.4.8 **** 0-22mm 0.1mm 1年 计量质量检测研究院 2014.12.22 缺少的可选仪器设备：溢流水槽、***、***、烧杯 注：本表应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目、仪器设备顺序填写

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七、试验检测人员培训记录一览表

第 页 共 页序号 培训名称 培训组织单位 主要培训内容 培训时间 主讲人 参加培训的试验检测人员 培训结果 1 ***新标准培训 重庆市技术监督局 ****规范培训 2015.3 *** ***、*** 通过考试 2 ***新标准培训 重庆市****局 ****规范培训 2015.7 *** ***、*** ****质量体系培训 重庆市****局 新版程序文件编写 2015.5 *** ***、*** **** **** ***规范学习 本机构内部 ***标准中***项目试验方法 2015.1 *** ***、***、*** *** 本机构内部 内部体系文件学习 2015.12 *** ***、***、***

注：本表按参加标准、规范的宣贯培训、行业管理政策及制度的宣贯培训、业务知识培训、机构内部专业知识培训等分类顺序填写

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八、参加能力验证和比对试验记录一览表

第 页 共 页序号 项目（参数）名称 能力验证和比对试验组织单位 起止时间 参加人员 评价结果 1 ***参数能力验证 重庆市技术监督局 2014.5-2014.9 ***、*** 满意 2 ***参数能力验证 重庆市技术监督局 2015.6-2015.11 ***、*** 不满意（***参数离群) ***参数能力验证 重庆市技术监督局 2016.3-2016.9 ***、*** 不满意（***参数可疑） ***参数能力验证 重庆市技术监督局 2017.4-2017.9 ***、*** 满意 ****参数能力验证 ****局 2013.6-2013.8 ***、*** 满意 ****参数能力验证 ****局 2014.6-2014.8 ***、*** 满意 ****参数能力验证 ****局 2015.6-2015.8 ***、*** 满意 ****参数能力验证 ****局 2015.6-2015.8 ***、*** 满意 ****参数能力验证 ****局 2017.3-2017.7 ***、*** 满意

注：本表填写部、省级单位和授权的专业机构组织的能力验证和比对试验。

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