《保险合同变更申请书》

保险合同变更申请书

（保险合同号： ）

□减少保额附加险□增加险种□增加保额□减保□终止□续保终止

降低后保险金额险种名称

元保险金额

降低后保险费保险期间

元保险费

□犹豫期退保□解除保险合同

□十日后退保□服务不满意□产品不满意□出国□其它

申请解除合同原因：□经济原因

其它服务□申请复效 (须填写健康告知书)此保单曾□是□否□延期承保□加费承保□理赔

声明：本人认可自复效生效日起重新计算观察期及除外责任期间。申请补发原因：

□挂失、补发保单

声明：此次为本人第

次申请补发。原保单同时声明作废，日后因遗失或损毁的保险单所发生的任何纠葛，

由本人负全部责任。 (每单补发工本费为10元人民币)□其他变更对以上申请的解释或说明：

保全款项收付方式：转

账声明及授权：

□现金

□转账(原交费账户)

□转账(新指定账户，请阅读下面的转账声明及授权并填写账户信息)

1.本账户系以本人真实姓名开立的结算账户，账户信息真实无误，本人同意以该账户作为保全相关款项转账收付之用。 2.本人已知晓：若因本人提供的账户内无足够余额、销户、挂失、止付、冻结等原因，造成转账不成功，昆仑健康保险股份有限公司不承担由此引起的责任。 3.本授权将长期有效直至保险合同交费期满或本人以书面形式通知终止。户名：声明：本人已仔细阅知、理解贵公司提示并同意遵守。本人同意谨以此申请书作为保险合同变更要约，本申请经贵公司批注同意后，作为原保险合同的组成部分，变更结果以贵公司出具的批注为准。 (投保人)申请人签名：日期：年月日被保险人(或其监护人)签名：日期：年月日开户行：支行：账号

若申请人不能亲自办理，委托他人代办时，请填写授权委托书授权委托书昆仑健康保险股份有限公司：委托人委托受托人 (受托人身份证号：日内有效。日期：年月日受托人签名：邮编：保险公司填写栏受理意见：受理人：受理时间：日期：电话：年月日 )持贵公司要求的必备文件，前往贵公司代为办理上述保险合同变更事项。并郑重声明凡由本授权委托书引发的法律纠纷与贵公司无关。本授权委托书自签发之日起委托人签名：受托人通讯地址：

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