首次病程记录（内科上消化道出血）

[xx医院]

首 次 病 程 记 录

姓名： [姓名]

科室： [科室] 床号： [床位] 住院号： [住院号]

姓名：[姓名] 性别： [性别] 年龄:[年龄]岁 民族:_苗族_ 婚姻状况：已婚 职业：[职业] 工作单位: 无 地址:_[住址]_____ 入院时间: [住院日期]

记录完成日期：2011-02-23 14:26 主 诉：恶心、欲呕伴黑便7天

病史特点(病史体征及辅助检查特点):

7天前无明显诱因出现恶心、欲呕，无畏寒发热、无头昏头痛，无口苦咽干、无盗汗。伴黑便。大便呈黑色、质软。既往有胃溃疡2年病史，曾于1年前在黄平县人民医院住院治疗（具体不详）治愈后于近日复发右上腹疼痛、恶心、欲呕伴黑便。遂于今日就诊我院。病后精神饮食差，小便正常。

体温T ℃，脉搏P 次/分，呼吸R 次/分，血压BP / mmHg；发育 正常 ,营养 中等 ，急性病容，自动体位 ，步入病房，神情合作。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔 等圆等大 d≈3mm，对光反射 灵敏。双侧扁桃腺未见充血红肿。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓 对称、无畸形，双肺 叩清，呼吸音 清晰、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率 次/分,心律 齐，未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹压痛明显，反跳痛、肌紧张，反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)肠鸣音正常存在,未闻及气过水声及高调金属音。肛门、外生殖器未查。生理反射征存在，未引出病理性反射征。

入院诊断：1. 上消化道出血

主治医生签名： 住院医生签名：

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