超声引导下臂丛神经阻滞的研究进展

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超声引导下臂丛神经阻滞的研究进展

高金平

(天津市宝坻区人民医院超声科,天津301800)

中图分类号:R614.4　　　　　文献标识码:A　　　　　文章编号:100622084(2009)0220287203

面,当分辨率提高时,穿透性

降低,要获得良好的超声图像,还需神经的解剖位置比较表浅。超声成像主要与三

AdvancesinUltrasoundGuidancefortheBrachialPlexusBlock　GAOJin2ping.(DepartmentofUltra2方面因素有关:①组织器官

)sound,thePeople′sHospitalofBaodiinTianjin,Tianjin301800,China

Abstract:Peripheralnervescanbedisplayedclearlybyhigh2frequencyultrasound.Ultrasound2guided的解剖形态与内部结构;Peripheralnervesblockcanreduceblindnessandraiseachievementratioofoperation.Thebrachialplexus②组织器官的回声特性;wasobservedbymodernultrasoundtechniqueindifferentlocation,includingofinterscalene,supraclavicu2[2]

③周围脏器的毗邻关系。lares,axillariesandsubclavius,whichcanshowedthebloodvesselaroundbrachialplexusclearlyandprovide

thepossibilityforultrasoundguidanceforthebrachialblock.Thisarticlereviewedtherecentstudyofultra2

2　超声影像学概述sonicimageofthebrachialplexusandclinicalapplicationandevaluationofultrasound2guidedthebrachial

plexusblocktechnique.2.1　外周神经的超声影像

Keywords:Ultrasound;Peripheralnerves;Ultrasonicimage;Brachialplexusblock

学研究　　神经阻滞在临床麻醉中已应用上百年并取得了,良好的效果。目前实施神经阻滞多采用传统的阻滞。方法。传统的神经阻滞方法虽具有技术简单、脂肪、血液、囊液。10方便等优点,0.075mm,人体软组织内穿透最大深度为4cm。近十余年,随着超声检查设备和,且易损伤神经、诊断技术的发展,已能为临床提供2.5～20MHz的。对解剖标志不清或变异高频超声检测仪,使用高频线阵超声探头已可清晰的患者,神经阻滞就更加困难,其失败率可高达地显示外周神经的分布、走行及粗细。1985年,Sol2

[3]

20%。近些年来,这种情况得到了很大的改善,神经biati等通过尸检及体外实验证实,喉返神经在二刺激器的应用和超声技术的发展极大地提高了神经维声像图上表现为位于甲状腺侧叶后内侧的带状低

[4]

阻滞的成功率和安全性,CT和磁共振成像虽然能清回声结构。Fornage首先报道用7.5MHz的超声探晰显示外周神经并引导穿刺,但价格较高且难于在头探测正常人肢体神经及尸体正中神经标本,认为

[5]

手术室实现。利用超声显像可直观地分辨出局部组神经为有回声的线状结构。Graif等用5.0MHz超织结构,并在其引导下可将穿刺针准确地置于靶神声探测人体坐骨神经,认为神经纵切面为管状回声

[6]

经旁,使局麻药充分地浸润神经。超声波神经显像结构。Silvestri等用高频探头观察离体神经,并与引导外周神经阻滞以其直观、方便、价廉、患者满意组织切片比较,进而阐述了正常神经的超声结构。度高、并发症少、成功率高等优点在临床麻醉中应用目前认为,外周神经在二维声像图上纵切时为条索

[1]

逐渐增多。本文就超声应用于臂丛神经阻滞的研状、多数平行排列但不完全连续的低回声区及分隔究现状予以综述。其间的强回声带;横切时为类圆形、多数圆形或卵圆1　神经超声成像的基本原理形的小低回声区及包绕其周围的小强回声带(图1)

。

任何形式的波,包括声波及超声波,都有特定的波长与频率。由声波的特性可知:声速(C)=频率(f)×波长(λ)。可见频率与波长成反比,频率越高则波长越短,所能分辨的最小距离(相当于波长的1/2)也越小,即分辨率越高。波长与穿透性相关,频率与分辨率相关。要获得良好的超声图像,一方面,应使用高频率超声(>10MHz),因高频线阵超声探　　A纵断;B横断;H为肱骨;U为尺骨,箭头所指为尺神经

图1　尺神经声图像头可清晰地显示神经的分布、走行及粗细。另一方

摘要:高频超声可清晰地显示外周神经,用超声引导行外周神经阻滞能更好地减少操作的盲目

性并提高成功率。现代超声技术可在多个不同的部位,包括肌间沟、锁骨上、腋路、锁骨下等,显示臂丛神经及伴行血管的图像,从而为超声引导臂丛神经阻滞提供了前提条件。本文就国内外对臂丛神经的超声影像学研究、超声引导臂丛神经阻滞技术的临床应用和评价予以综述。

关键词:超声;外周神经;超声影像;臂丛神经阻滞

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2.2　人体组织超声影像学特征　在人体外周神经

常与肌腱、韧带、血管等软组织伴行,血管可通过彩超鉴别,而肌腱、韧带在二维声像图上易与外周神经

混淆。但有学者研究发现肌腱、韧带在声像图上表现为平行排列的多数细强回声带,较神经内结缔组织形成的强回声带排列更规则,且横切时无神经纤维束形成的小圆形低回声区;当肢体运动如屈或伸时,肌腱和韧带的位置、粗细会发生变化,而神经的大小、位置则相对固定。人体各组织结构的超声回声特征见表1。

表1　各组织结构的超声回声特征

组织结构静脉

动脉脂肪筋膜肌肉肌腱神经局麻药

回声强度　　压缩无回声搏动性无回声低回声高回声

低回声及高回声条带高回声

低回声/高回声无回声

颜色　　黑色黑色黑色白色

黑色及白色白色

黑色/白色黑色

3　超声引导臂丛神经阻滞技术

早在20世纪70年代,声引导神经阻滞90年代中期[7]

De等描绘、定位12,并用磁共

振成像验证。结果表明超声能准确的描绘、定位臂

[8]

丛神经。1978年,LaGrange等首先报道在经锁骨上臂丛神经阻滞中应用超声波辅助神经定位技术,阻滞成功率达98%,无并发症。这项新技术在20世纪90年代中期后逐渐发展起来。现代超声技术可在多个不同的部位显示臂丛神经及伴行血管的图像(图2

),从而为超声引导臂丛神经阻滞提供了前提条件。

1.斜角肌间隙;2.锁骨上;3.锁骨下;4.腋窝;5.肱骨干

图2　不同部位臂丛神经及伴行血管的解剖关系

3.1　超声引导腋路臂丛神经阻滞　1995年,Guzel2[9]

demir等描述了超声波引导经腋路臂丛神经旁置管术。他们用频率为7.5MHz的超声仪探测腋动脉

和静脉的影像,后在超声引导下将一带塑料外导管的穿刺针与皮肤成45°角穿刺,沿腋动脉壁向头端推进。同时旋转超声探头在矢状面确定其位置,再置入一根充满对比剂的导管并用血管数字减影仪获得图像,后经肘部静脉注入对比剂获得该导管与腋静脉的位置关系图像,最后经导管注入对比剂就得到

[10]

腋鞘的影像。Retzl等用频率为5～10MHz的超声研究了臂丛神经在腋窝的解剖特点,发现臂丛神经在经过胸小肌外侧后很快分支,在腋中部有9%～13%,远侧有30%～81%的臂丛神经已与腋动脉分离。在与腋动脉的关系上,通常实施腋路阻滞的部位约59%的尺神经位于中间靠后;桡神经38%在后面,20%在前面;正中神经30%位于中间靠前,26%位于中间靠后。因此他们总结,用超声引导腋路臂丛神经阻滞时穿刺部位应尽可能靠近腋窝近端。3.2　超声引导锁骨上臂丛神经阻滞　Williams[11]

等报道用7.5MHz超声引导神经刺激器行锁骨上臂丛神经阻滞,比较了40。发现应用超声后正中,各分支。在喙c4～7MHz的宽波段弧形探头,可在横切面上清晰地观察到神经结构。神经组

[12]

织表现为高回声环,形成低密度葡萄样结构影。3.3　超声引导斜角肌间隙臂丛神经阻滞　经此路径行神经阻滞,尽可能使用较高频率的(5～12MHz)探头。在前或中斜角肌间隙寻找到神经,沿超声声束轴线方向进针,在肌间隙注射局麻药,使其包裹神

[13]

经周围。农光等探讨B超定位肌间沟臂丛神经阻滞的可行性,采用B超仪(HitachiEUB2405B)定位,频率为7.5MHz的直线探头,与身体纵轴垂直置于肌间沟处(锁骨上2～3cm)定位。B超引导用9号长针从探头外侧约2cm处斜行进针,根据超声下胸锁乳突肌、前斜角肌、中斜肌及周围血管横断面成像判断肌间沟臂丛神经根的位置,表现为前中斜角肌之间的多个圆形或椭圆形低回声区,周围被高回声晕围绕。将穿刺针尖推近臂丛神经根,部分患者可出现异感,但不必刻意追求异感,让穿刺针尖基本接触神经即可。然后注入局麻药。稍微改变针尖方向,同样的操作将其他明显的神经根阻滞。研究显示B超在肌间沟部引导穿刺方便,注药后起效快,痛觉消失快,阻滞完善,作用时间长,对正中神经和尺神经阻滞有效率比神经刺激器定位和传统异感定位高。阻滞成功率略高于神经刺激器定位法,明显高于传统的异感定位法。

[12]

3.4　超声引导锁骨下神经阻滞　Sandhu等用

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2.5MHz的高频超声引导对126例行上肢手术的患者中的123例(97.6%)成功地实施了锁骨下臂丛神

经阻滞,并总结出实施该技术应注意的五个方面:①获取胸小肌后方腋动脉和臂丛三束的声像图;②穿刺前确定超声探头的位置;③全程监控穿刺针的完整图像;④将局麻药注射至每一束神经周围;⑤导管应置于后束前面。锁骨下喙突入路臂丛阻滞近期重新受到了关注,其原因一方面是该入路适合于置管,此外,越来越多的手术转为门诊进行也是一个重要原因。一些研究发现,用神经刺激器引发上肢的远端收缩反应的成功率要高于近端反应,临床

[14]

实践也给予同样印象。车薛华等在注药过程中采用超声实时观察局麻药(低回声信号)的图像及其同腋动脉的位置关系。观察局麻药(低回声信号)是否呈面包圈状包绕腋动脉。臂丛神经在锁骨下方形成三个束,根据其与腋动脉的位置关系分为外侧束、内侧束、后束。外侧束发出肌皮神经,其余纤维和内侧束的部分纤维一起形成正中神经袢,合成正中神经。尺神经、前臂皮神经和臂内侧皮神经起自内侧束,后

[15]

束发出腋神经,延续为桡神经。臂丛神经的3个束的功能支配告诉我们,、肱肌的收缩(),()。如定位到后束,可引发肩外展(腋神经)或上肢伸展动作(桡神经),至于内侧束,可引发正中神经内侧头或尺神经支配的肌肉的收缩2除桡侧腕屈肌外的屈腕肌以及所有的手内肌的动作。由于内侧束较靠近肺,一般不作为定位的目标,观察性研究发现,引发屈肘动作的阻滞成功率较低。B超显像资料更好地证实了这种假设,一般认为,如果局麻药的低回声图像呈面包圈样包绕腋动脉分布,则该阻滞较为广泛和全面。非肌皮组的患者中64.2%的患者的局麻药呈面包圈样包绕腋动脉,而在肌皮组中,这一比例仅为13.8%。结果证明在实施锁骨下喙突入路臂丛神经阻滞时,用周围神经刺激器定位到外侧束的正中神经组分或后束可以获得更广泛的阻滞范围。定位外侧束的肌皮神经组

[16]

引发屈肘反应是不合适的。

总之,到目前为止,所有的研究均显示:超声对全身几乎所有的周围神经丛,无论浅表或深部的,都可有效辅助阻滞。对于临床已经应用的臂丛神经阻滞,超声技术的引入可提高成功率,减少并发症,减少局麻药用量。并可通过置入导管,开展靶神经阻滞等新技术对于临床未开展的神经阻滞,及原来的相对禁忌证,如因先天或后天(肥胖、创伤、肿瘤等)

引起解剖变异患者,意识不清、不合作的患者等,应

用超声技术,可通过直接识别相应的神经或周围的血管等组织或体表标志,完成神经阻滞麻醉或开展新的神经阻滞技术,扩大其应用范围。根据目前的研究,有一点是肯定的,用超声技术去分辨神经及周围组织比传统的解剖定位等方法更清楚。对已经麻醉的、意识欠清楚的患者,超声引导技术显然是适合的。对解剖上有畸形的或定位困难的患者,超声技术都有它突出的优点。另外,教学和培训也是超声应用的一个目的。可使学员更直观地感受神经阻滞技术操作,掌握局部神经的解剖。相信随着超声技术在局部神经阻滞中的推广应用,一定会给神经阻滞这一古老的麻醉技术新的生命力,推动其长足发展;并有可能在麻醉的其他操作和诊断技术上得到

[17]

更广泛的应用。参考文献

[1]　傅洪,魏安宁.超声与神经阻滞[J].临床超声医学杂志,2005,

7(4):2702273.[2]　黎阳,王建波.[J].海南医

学,(1):1132115.

[3]SolbiatiT,H2resolutionsonographyof

pathologicconsidera2tiJ].J1985,145(5):9892993.[]nervesoftheextremities:ImagingwithUS

[JRadiology,1988,167(1):1792182.[5]　GraifM,SetonA,NerubaiJ,etal.Sciaticnerve:Sonographicevalu2

ationandanatomic2pathologicconsiderations[J].Radiology,1991,181(2):4052408.

[6]　SilvestriE,MartinoliC,DerchiLE,etal.Echotextureofperipheral

nerves:CorrelationbetweenUSandhistologicfindingsandcriteriatodifferentiatetendons[J].Radiology,1995,197(1):2912296.[7]　DemondionX,HerbinetP,BoutryN,etal.Sonographicmappingof

thenormalbrachialplexus[J].AJNRAmJNeuroradiol,2003,24(7):130321309.

[8]　LaGrangeP,FosterP,PretoriusL.ApplicationoftheDopplerul2

trasoundbloodflowdetectorinsupraclavicularbrachialplexusblock[J].BrJAnaesth,1978,50(9):9652967.

[9]　GuzeldemirME,UstunsozB.Ultrasonographicguidanceinplacing

acatheterforcontinuousaxillarybrachialplexusblock[J].AnesthAnalg,1995,81(4):8822883.

[10]　RetzlG,KapraS,GreherM,etal.Ultrasonographicfindingsofthe

axillarypartofthebrachialplexus[J].AnesthAnalg,2001,92(5):127121275.

[11]　WilliamsS,ChouinardP,ArcandG,etal.Ultrasoundguidance

speedsexecutionandimprovesthequalityofsupraclavicularblock[J].AnesthAnalg,2003,97(5):151821523.

[12]　SandhuNS,CapanLM.Ultrasound2guidedinfraclavicularbrachial

plexusblock[J].BrJAnaesth,2002,89(2):2542259.

[13]　农光,李泽均,黄伟芝,等.B超定位肌间沟臂丛神经阻滞的临

床应用[J].华夏医学,2008,20(4):7522754.

[14]　车薛华,梁伟民.B超辅助锁骨下臂丛神经阻滞2两种定位方

法的比较[J].临床麻醉学杂志,2007,23(3):2452246.

[15]　魏真,李荣钢,潘圣贤,等.B超定位下锁骨下臂丛神经阻滞

[J].福建医药杂志,2004,26(3):96.

[16]　曹文,郭瑞军,张彤迪,等.超声引导下臂丛、腰丛神经阻滞

()[J].中华超声影像学杂志,2006,1512:9462947.

[17]　李挺,许爱军,徐旭仲,等.超声引导技术与神经阻滞[J].国外

医学麻醉学与复苏学分册,2004,25(6):3722374.

收稿日期:2008208207　修回日期:2008212222

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/1dg4.html