科室质控小组活动记录000000000000000000000

科室质量管理组织 / 科室合理用药评价小组

组长：田志龙

组员：廖向群 王辉 马传荣

科室质量管理小组（兼科室合理用药评价小组）职责

1. 制定本科室医疗质控方案及质控培训计划。

2. 制定本科室医疗质量控制标准和医疗管理规章制度，督促各种规章制度和诊疗常规的执行。

3. 每月组织一次质控活动，针对质量检查情况，找出存在问题、原因，提出改进措施，不断提高医疗质量。

4. 积极做好医疗事故与差错的防范工作，防止医疗事故的发生。对已发生的医疗事故及时调查，组织讨论，提出初步处理意见，减少医疗差错或事故发生。

5. 组织质控人员每月一次质控问题讨论。 6. 及时向上一级质控组织上报质控信息。 7. 兼科室合理用药评价小组，规范科室合理用药。

质 量 管 理 方 案

2011年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，各级卫生行政部门、各医疗机构要提高思想认识，切实加强对迎接“全国百姓放心示范医院大检查”的组织领导，加强医疗服务监管工作力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全医疗科室医疗。质量控制是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人，为保证本科室有效的实施标准化医疗质量管理，以期在医疗市场竞争中保持优势，不断发展，充分认识医疗质量是科室发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益，实行全面质量管理和全程质量控制是科室长期稳定发展的基础和保证。

科室医疗质控小组由科主任、医疗组长、护士长组成，科主任任组长，对医疗质量问题进行讨论、整改并记录。 2011年医疗质量指标如下：

1.平均住院天数≤13天。2.门诊诊断与出院诊断符合率≥95%。 3.入院与出院诊断符合率≥95％。4.临床与病理诊断符合率≥90% 。 5.危重病人抢救成功率≥88％.6.院内感染率及漏报率≤10％ 7.甲级病案率≥95％。 8.医疗事故报告率100%。 9.二级以上医疗事故为0。 10.手术并发症发生率≤2%。

11．无菌手术切口感染率≤0.5%。12.无菌手术切口甲级愈合率≥97% 13.术前与术后诊断符合率≥95%。14.药占医疗收入比≤40%。 15.业务收入增长≥10%。 16.住院平均费用涨幅≤10%。

17.市区医保收治比≤28%。 18.病人综合满意度≥90%。 2011年度医疗质量控制计划和措施如下： 1．加强医德医风建设：

在院领导的正确领导下，认真学习我院发布的《职业道德建设意见》、《行风和职业道德建设工作意见》以及《医疗安全管理暂行规定》等文件，加强对医院管理年活动的组织领导，做好再发动、再宣传，切实把坚持“以病人为中心，提高医疗服务质量”贯穿医院工作的始终，把抓落实、求实效、出成果贯穿始终。按照全国百姓放心示范医院的要求，积极开拓进取，创新举措，大力推进迎接全国百姓放心示范医院大检查的各项工作。

在临床工作中，不吃请，不收红包，不过度医疗。积极树立患者至上，以病人为中心，急病人之所急，想病人之所想。切实转换服务理论，增强服务意识，积极和病人沟通，了解病人的心情，让病人能以院为家，积极战胜疾病。同时应努力减少病人的心理负担和经济负担。建立医患之间的信任和理解，构建和谐的医患关系。 2.努力提高各级医务人员医疗技术水平

以医师定期考核为抓手，促进医师提高素质、改善服务、提高质量、保证安全。加强对考核机构的管理，使其切实履行职责。研究制定医师定期考核的指标体系，突出医师的服务态度、职业道德、业务水平和工作业绩的考核评价，加大患者和同行评议的份量。

随着时代的发展，医疗技术水平迅猛发展，微创血管外科技术水平日新月异，许多新理论，新知识，新技术不断更新，我们要与时俱

进，在认真学习微创血管外科的基础知识和理论的同时，应不断学习新知识、新技术，了解国内外的发展动向，加强交流，努力提高业务专业水平，使我科保持在淮海地区的先进水平，更好的为病人服务。 3.严格落实各项医疗规章制度。

紧紧围绕“坚持改进质量，保障医疗安全”的活动主题，坚持内涵建设与社会宣传相结合、全面梳理与重点整改相结合、医院自查与行政督导相结合、当前任务与长远建设相结合的工作思路，深刻理解和把握各项活动内容的具体要求，针对存在的薄弱环节和问题，细化整改措施，狠抓各项工作任务落实。要广泛开展多层面的宣传教育，强化医务人员的医疗质量和医疗安全意识，引导群众树立正确的医学科 学观。严格落实各项医疗规章制度。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。

本科室质控小组必须参与制定并认真学习、熟练掌握本科室各岗位、各环节的质量标准。定期总结前期质控工作，对所负责体系相关工作质量标准做认真的修改，以积极的进取精神和创新意识，不断提高质量考核标准水平。强化无缺陷质控管理意识，将质控管理贯穿于各项工作的始终。加强事前、事中和环节的质量控制，每月向主管职能部门通报质控情况，上报有关考核数据，并配合职能部门对科室进行质量检查。

质 量 教 育 计 划（肝胆胰脾疝外科）

日 期 11-1-15 11-2-15 11-3-15 11-4-15 11-5-15 11-6-15 11-7-15 讲 课 内 容 教育对象 授课人 落实情况 学习卫生部手术安科室全体田志龙 已落实 全核查内容与流程，医护人员 落实《手术安全核查 制度》 围手术期关键环节科室全体田志龙 已落实 管理制度 医护人员 抗菌药物临床应用科室全体田志龙 已落实 管理有关问题 医护人员 江苏省住院病历质科室全体田志龙 已落实 量判定标准[2009年医护人员 版] 关于进一步加强急科室全体田志龙 已落实 危重、疑难病人管理医护人员 暂行规定 以病人为中心，提高科室全体田志龙 已落实 医疗服务质量 医护人员 关于病程记录存在科室全体田志龙 已落实 的问题 医护人员

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