(Case-Report-Form)CRF表格范本

受试者编号： □

人体生物等效性试验

病 例 报 告 表

（Case Report Form）

受试者姓名缩写：□□□□ 试 验 结 束：□完成 □退出

研 究 医 师：

试验开始日期： 年 月 日 试验结束日期： 年 月 日

试验单位： 申办单位：

填 表 说 明

在正式填表前，请认真阅读下列填表说明

病例报告表填写说明

1.筛选合格者填写正式病例报告表。

2.病例报告表应用圆珠笔用力填写（由申办单位统一提供）。

3病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。举例：58.6 56.8 LGW05－02－12。

4.患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。

举例：张红Z|H|H|O；李淑明L|S|M|I；欧阳小惠O|Y|X|H 5.所有选择项目的□内用√标注。如：√。表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。

6.因故未查或漏查，请填写“ND”；具体用药剂量和时间不明，请填写“NK”；不适用请选“NA”。 7.期间应如实填写不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。如有严重不良事件发生（包括临床试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究单位南京市鼓楼医院国家药物临床试验机构伦理委员会及申办者。

姓 名

单 位

电 话 传 真

临床试验批件号 受试者姓名缩写 受试者编号 临床试验 流程表 □ □ □ □

□ 临 床 试 验 流 程 表

筛选期 项目 Day Day -10 ~ -2 -1 X Day 1 Day 2 第一阶段 Day 3 Day 4 Day 5 清洗期 Day 5-10 Day 10 Day 11 Day 12 第二阶段 Day 13 Day 14 Day 15 知情同意 筛选 X 体检 X X 生命体征 X X X X X X X X X X X X X 心电图 X 部分血液生化 X X 血常规 X X 尿常规 X 特殊检查 X 禁食 X X 不良事件 X X X X X X X X X X X X 给药 X X 血样采集 X X X X X X X X X X 入住观察室 X X X X X X

临床试验批件号 受试者姓名缩写 受试者编号 筛选记录 □ □ □ □ □ 筛 选 期 记 录

受试者是否符合入选标准 1、 ； 2、 3、 4、 ； 5、 ； 6、 如果以上任何一项回答是“否”，则受试者不能进入研究。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 受试者是否符合排除标准 1、 2、 ； 3、 ； 4、 5、 6、 7、 8、 9、 如果以上任何一项回答为“是”，则受试者不能进入研究。

是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 研究医师（签名）： 日期: 200□年□□月□□日 复 核 人（签名）： 日期: 200□年□□月□□日

受试者编号 筛选期记录 □

筛 选 期 记 录

基本信息 出生年月: 19□□年□□月□□日 性别: □男 □女 民族:□汉 □其他(说明: ) 工作性质: □体力劳动 □脑力劳动 身高: □□□cm 体重: □□□kg 签署知情同意书日期: 200□年□□月□□日 过敏史: □ 无 □ 有 如有请填写 重大既往史：□ 无 □ 有 如有请填写 体格检查 检查项目 脉搏 正常 异常 数值 单位 次/分 检查项目 血压 数值 单位 mmHg □ □，请选择下列相应内容进行描述： ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ _______________________________________________________ 一般情况 头部 颈部 胸部 心脏 腹部 脊柱与四肢 神经系统

研究医师（签名）： 日期: 200□年□□月□□日 复 核 人（签名）： 日期: 200□年□□月□□日

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