专科护理十大安全目标

专科护理安全质量目标 附件：1．静脉治疗护理安全质量目标 2．伤口/造口/失禁护理安全质量目标

3、老年护理安全质量目标

4．新生儿/NICU护理安全质量目标 5．血液净化护理安全质量目标 6．糖尿病护理安全质量目标 7．骨科护理安全质量目标 8．助产专科安全质量目标 9．急诊护理安全质量目标

10．成人/综合ICU护理安全质量目标 11．手术护理安全质量目标

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附件1：

静脉治疗护理安全质量目标

目标一: 严格执行查对制度，防止输液病人、药物发生错误

1.建立及落实输液不良事件报告制度和上报程序，护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告输液不良反应事件；

2.严格执行双人核对制度，核对病人时至少采用两种以上辨别病人身份的方法；

3.每季度持续质量改进，发生输液不良事件时及时进行分析。

目标二 :提高PICC臵管安全性

1.管理层面：建立与落实PICC臵管技术准入、告知、不良事件的上报以及 PICC会诊制度，制定PICC臵管及维护的操作流程及考核标准；

2.培训方面：护理部对PICC专科护理技术有规范培训计划，专责护士定期接受相关培训；

3.创新技术：条件许可的尽量使用B超引导下PICC穿刺技术； 4.开设PICC导管专科门诊，提供专项技术；

5.建立PICC质控小组，每季度召开会议一次，持续质量改进； 6.根据《临床护理文书规范》，使用PICC专科护理单。

目标三 :安全使用高危药物

1.有健全的高危药物使用制度，有配制细胞毒性药物的安全防护指南，并对护士进行相关培训；

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2.细胞毒性药物在配制中心集中配制，无配制中心时应使用垂直层流生物安全柜配制；

3.高危性药物，如高浓度电解质、细胞毒性药物等应单独存放、标识醒目； 4.病人使用强刺激性高危药物时，床边应挂“防外渗安全警示”标识，护士能安全使用这些药物，有防药物外渗的预防措施及出现药物外渗时的应急预案，出现药物外渗时使用药物外渗专科护理记录单；

5.强刺激性高危药物建议使用中心静脉导管输入。如病人拒绝则应告知病人相关风险并签署拒绝使用中心静脉导管知情同意书；

6.药物残渣和沾染药物有关装臵的处理：应按照职业安全和健康管理纲要中有关有害废弃物处理的条款执行。

目标四 :防范与减少临床输血风险

1.建立及落实输血不良事件报告制度和上报程序，护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告输血不良反应事件；

2.严格落实输血双人核对制度，减少输血错误的发生； 3.在实施输血治疗前应取得病人同意并签署知情同意书；

4.全血和/或成分血应从血库或专门存放血液的低温冰箱中取出30分钟内输入，并在规定时间内输完；

5.除生理盐水外，任何药物及液体不能加入全血和/或成分血中； 6.按照《临床护理文书规范》，使用输血安全护理单。 7.输血后的血袋应及时送回输血科保存。

目标五 :减少输液微粒的产生

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1.药物的配臵：配臵环境符合要求，最好使用超净台或静脉配臵中心完成配药工作；

2.采用密闭式输液，禁止开放式输液；所有的输液管必须配有终端过滤器； 3.规范输液配伍管理，同时添加几种药物时要先确认药物间有无配伍禁忌； 4.改进安瓿的切割与消毒：采用易折型安瓿，或控制安瓿锯痕长为1/4周，开启安瓿前对折断的部位进行消毒；

5.加药时避免使用过粗针头及多次穿刺瓶塞，采用一次性注射器加药，并严格执行一人一具，注射器不得重复使用； 6.建议使用无针系统。

目标六 :提高输液速度的准确性

1.根据病人病情、年龄、治疗要求及药液性质等进行合理调节；

2.静脉输液速度一般以手动流速控制装臵调节，若病人年龄、状况和治疗对输液速度要求较高时，应当用电子输液设备（包括调节器、输注泵和输液泵）。选择电子输液设备时，应考虑设备的安全性能并定期检测设备性能； 3.加强输液巡视及做好床边交接班，及时发现异常输液速度，确保输液安全；

目标七 :防范与减少导管相关性感染的发生 1.感染率的标准计算方法：

感染的输液通路数 ×1000＝每1000个导管日中静脉输液通路的感染数 导管天数的总数 医院应定期进行导管感染率的监控；

2.严格执行无菌技术，监督标准预防措施的执行以及使用合格的消毒产品；

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3.进行中心静脉导管臵管时应实施最大限度的无菌屏障； 4.实施操作前后，严格执行手卫生；

5.进行静脉穿刺及导管维护时，按要求进行皮肤消毒并正确使用敷料； 6.肝素帽/注射接口消毒：必须用力摩擦，完全待干后方可连接注射；肝素帽/注射接口至少每7天更换一次，必要时随时更换；

7.输注配伍禁忌药液或血液、TPN、甘露醇等特殊药液时，应间隔给药并正压脉冲冲洗导管；

8.建立导管维护指南，正确使用导管维护专用记录单；

9.每日进行导管评估，发现问题及时报告和处理，持续质量改进。

目标八 :正确选择穿刺部位及血管通道器材

1.在医疗机构的制度、程序与实践指南中，应明确规定穿刺部位的选择原则；由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位；

2.主动评估病人，根据病人病情、治疗方案、药物性状正确选择血管通道器材：强刺激性药物、肠外营养、PH值低于5或高于9以及渗透压大于600mOsm/L的液体或细胞毒性药物建议使用中心静脉导管输注；

3.接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后病人，有可能存在瘘管或其他的禁忌症，在他们的上肢放臵留臵工具前要咨询医师并根据医嘱执行； 4.不得在臵有血管通道器材的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带，但可以在导管所处位臵的远心端使用。

目标九 :防范与减少护士针刺伤的发生

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1.建立及落实预防针刺伤的安全指引、应急预案及上报制度与程序，护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告及处理针刺伤事件； 2.进行相关知识培训，提高护士自我防范意识与技能； 3.建议使用无针系统；

4、严格按照《医疗废物处理条例》，所有受血液污染的一次性/或锐器应弃于不透水、防刺穿、防打开的安全容器中。

目标十 :提高PICC臵管病人带管的安全性

1.建立和落实PICC臵管病人的健康教育和安全指引，专责护士能熟练指导病人和处理导管相关并发症；

2.建立PICC臵管病人的档案，可随时查阅病人的相关资料； 3.带管病人知晓导管的自我维护注意事项；

4.带管病人出院时有书面告知维护注意事项、相关风险，并签署知情同意书；病人需要咨询时知晓联系方式，医院随时能为病人提供咨询、指导服务； 5.建议成立全省PICC导管维护网络，病人在生活所在地能享受导管的维护服务。

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附件2：

伤口/造口/失禁护理安全质量目标

目标一 :防范与减少压疮发生 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序

1.1压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。

1.2压疮风险上报告制度和程序：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。低度风险向护理组长报告、中度风险向区护士长报告、高度风险向科护士长/护理部上报。 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施

2.1健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施及Ⅰ、Ⅱ期压疮的处理。

2.2制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对高危病人实行重点预防。

2.3压疮预防措施的落实：病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。

3.有压疮诊疗与护理规范实施措施

3.1压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善

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的压疮上报、会诊、处理制度；压疮预防与治疗效果的跟踪。 3.2压疮会诊制度的建立与落实

3.2.1造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。

3.2.2不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时，伤口小组组织2人以上会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。

3.3按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在专科护士的指导下处理，Ⅲ期以上的压疮由造口治疗师或接受培训的伤口小组成员跟踪处理。

目标二 :降低伤口感染的发生率

1.在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 2.进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求。 3.使用合格的消毒用品及伤口敷料。 4.根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。 5.根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率。

目标三 :提高清创的效果与安全性

1.全面评估病人全身及局部情况选用正确清创方法，掌握清创时机； 2.注意保护肌腱、血管、神经等重要组织； 3.掌握清创的适应症；

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4.清创过程如出现出血应及时给予处理，必要时请医生协诊

目标四 :预防医源性皮肤损伤的发生 1.掌握胶带的粘贴与移除技巧。 2.正确使用热水袋。

3.加强输液病人的管理，预防渗漏；出现局部组织损伤或坏死应及时请造口治疗师/伤口小。

4.组成员会诊处理。并做好上报。 5.安全使用电极，电极潮湿后及时更换。

6.正确使用各种消毒溶液，预防高浓度溶液的化学性皮肤损伤。 7.正确使用便盆，避免因使用不当造成病人皮肤损伤。 8.备皮过程中注意保护皮肤，以免手术野皮肤的损伤。

目标五 :提高伤口敷料应用的准确性与安全性 1.熟悉伤口湿性愈合的原理。 2.正确的伤口评估。

3.掌握敷料的特性，根据伤口情况选用合适的敷料。

4.感染伤口不能使用密闭性敷料。如透明敷料、水胶体片状敷料等。

目标六 :避免或减少失禁病人皮肤损伤

1.保持皮肤清洁，使用温和的清洗液清洁皮肤，保护皮肤表面的弱酸性环境以保持皮肤的保护功能。

2.根据病人失禁和皮肤的具体情况选用恰当的皮肤保护方法

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2.1对于持续大便失禁病人，可使用造口袋贴于肛周收集大便或者使用肛管接床边尿袋等方法收集粪便。

2.2肛周皮肤喷或涂上1-2层伤口保护膜或粘贴透明敷料，防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍。

2.3当局部皮肤已发生皮炎或溃疡时，使用水胶体敷料。

2.4非停留尿管的失禁患者可使用吸湿性用品如纸尿裤、尿片等或者男性尿失禁者使用尿套来收集尿液；但避免使用不透气的尿片。 3.避免因反复擦拭引起机械性皮肤损伤。

目标七 :预防造口或造口周围皮肤并发症 1.制定造口护理操作流程。

2.加强培训：造口袋的换袋技巧；造口用品的特性及使用方法；常见并发症的预防和处理等。

3.正确评估造口情况及患者自我护理能力，为患者提供针对性的护理指导。 4.根据造口及其周围情况选用恰当的造口用品，预防或减少粪水性皮炎的发生。

5.撕除造口底盘时，注意皮肤的保护，避免引起周围皮肤的机械性损伤。 6.指导患者及其家属掌握造口护理方法。 7.做好造口患者的健康宣教和出院指导。

目标八 :提高造口清洁灌肠的安全性 1.制定造口清洁灌肠的操作流程。

2.培训护士掌握清洁灌肠的操作技能及注意事项。

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3.操作者必须明确患者灌肠的目的。

4.造口清洁灌肠前要做好评估，临时性襻式造口患者如出现吻合口狭窄不能执行远端肠道的清洁灌肠。

5.襻式造口者，必须正确判断近端、远端开口。

6.临时性襻式造口患者远端肠道的清洁灌肠宜选用顺行性灌肠（从造口的远端灌入灌肠液）的方法，尽量避免逆行性灌肠（从肛门插入肛管进行灌肠），以免引起吻合口漏或肠穿孔的发生。

7.使用肛管或尿管进行灌肠，注意肠穿孔的发生。

目标九 :鼓励患者参与医疗护理安全

1.针对患者的专科护理问题，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对专科护理方案的理解与选择。

2.主动邀请患者参与专科护理安全管理，尤其是患者在接受伤口清创或清洁灌肠前。

3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对专科护理服务质量与安全的重要性。

4.提高病人在专科护理中的依从性。

5.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

目标十 :与医护人员有效沟通，掌握转介病人及请医护协助诊治的指征 1.培训临床护士伤口、造口和失禁护理相关知识及掌握护理会诊的指征。造口护理会诊指征包括出现各种造口并发症、特殊造口处理等；伤口护理包括Ⅲ期以上的压疮以及其他临床复杂疑难伤口；失禁引起的相关护理问题。

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2.对伤口、造口和失禁患者评估处理过程中需医疗干预的问题，根据具体情况转介相应专科或协助诊治。如需进行抗炎治疗、营养支持治疗、组织病理检查、影像学检查、细菌培养、皮瓣移植、需医疗干预的严重造口并发症（如严重狭窄、癌变、旁疝、脱垂等）、皮肤炎的鉴别诊断等。

3.伤口、造口评估处理过程中需其他护理专科协作的问题，请相应专科的专科护士会诊与指导。如糖尿病足病人的饮食、运动等糖尿病专科的护理指导。

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附件3：

老年护理安全质量目标

目标一 :提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别的准确性 1.老年患者的有效识别包括身份识别、状态识别和危急值识别等。要通过教育不断提高医务人员对老年患者有效识别重要性的认识。

2.科室有老年患者识别的指引，新入院的老年患者一律佩戴“腕带”，住院期间“腕带”一经脱落，应立即查对后补戴。

3.按照广东省《临床护理文书规范》的要求，对65岁以上新入院的患者，使用老年患者专用的《首次护理记录单》，用《老年综合征护理单》筛查现存或潜在的护理问题，识别老年患者健康受损的程度，并根据结果采取相应的护理措施。

4.根据各专科的疾病特点，规范不同专科老年患者“危急值”报告内容。通过三级护理查房，及时识别老年患者生命体征的细微变化及需要，启用相应的专科护理记录单，落实专科护理措施。做好护理交接班，以便持续跟进。 5.责任护士在向上级护士或医生汇报患者病情时，除了报告如生化、血常规、血气分析、凝血酶原时间等实验室的 “危急值”指标,还应报告如生命体征、意识、吞咽、尿便、跌倒、压疮等临床“危急值”指标，为患者的整体护理和临床治疗提供预警信息，减少潜在的安全风险。

6.当老年患者出现护理疑难问题时，应及时组织专科护理会诊，利用医院的优质资源，发挥专科护士和临床护理专家的作用，采取有效的护理措施。

目标二 :建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全

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1.双人核对医生所开药物的名称、剂量、用药途径、给药时间，确保正确给药。 2.正确指导患者用药并监督服药后才能离开。对于认知障碍或记忆力衰退的患者，给药时需第三者在场。

3.熟练掌握静脉穿刺技术，有计划保护外周血管。对于高渗药物或细胞毒性药物，首选PICC或CVC，严防药物渗出，同时启用《药物外渗护理单》 4.未经医生指示，不要同时使用不同类型的药物，以免药物互相干扰。 5.口服给药方式尽量简单，规划适当的用药时间，配合患者的能力及生活形态。 6.口服药物标签清晰易读，对于药名相似、包装相似、读音相似的药物，分开存放并做好标识。

7.科室药物储存方法正确，给药流程合理，给药前认真核对药品质量、剂量和有效期。给药时要减少对护士的干扰，保证精力集中，神情专注。

8.严密监测药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常，应立即停止用药，并报告医生。

9.根据病情和药物副作用及时向医生反馈，建议调整用药剂量及间隔时间或更改药物。

目标三 :提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生

1.收治老年患者的科室均有防跌倒的工作指引、防范措施以及报告制度。 2.对有跌倒风险的老年患者，启用《跌倒护理单》，评估老年患者跌倒的风险程度（包括患者的意识、生活自理能力和肌力等），制定有效措施。 3.向有跌倒风险的老年患者及家属、陪护介绍病室环境及安全措施，床头悬挂“跌倒风险”警示牌。

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4.步态不稳、视力障碍的患者必需专人陪护；意识不清病人，必要时经家属同意使用约束带，启用《约束护理单》。 指导病人穿合身衣裤，勿穿滑底鞋。 5.确保行人通道没有障碍物，病室内、浴室内灯光明亮及地板干燥，楼梯、浴室、洗手间、厕座有稳实的扶手方便进出。

6.给有跌倒风险的卧床病人加床栏，病人常用的物品（如：水杯、尿壶、助行器等）应放臵在患者易于取到的地方。

7.坐轮椅时系上安全带，使用平车时系上安全带及上床栏。

目标四 :提高防范意识，保持老年患者皮肤完整

1.使用《老年综合征护理单》筛选出发生压疮的高危人群，根据《压疮风险护理单》的评估内容和护理措施，对有危险的患者采取防护措施。

2.给患者使用合理的防护措施，如：变换体位、减压、减少潮湿、摩擦力、剪切力、皮肤护理和营养支持。

3.对易发生压疮的高危患者，至少每2小时协助患者变换体位1次。不宜翻身的患者，给与气垫床、水垫等减压用具。给患者变换体位时，使用抬人单，以减少对患者皮肤的直接摩擦。使用便器时避免拉、拽、刮伤皮肤。 4.对营养状态差的患者，使用皮肤保护剂，如鞣酸软膏、凡士林，改善患者机体营养状态，以提高其皮肤抗压能力。

5.对于皮肤经常潮湿的患者，及时擦拭、更换衣物床单、调整室内温度，以保持皮肤的干爽。

6.对尿便失禁的患者，注意保持皮肤清洁，积极控制失禁情况，并使用油剂或贴膜类材料保护会阴部皮肤。

7.对感觉障碍的患者，禁止使用热水袋、烤炉等取暖用物。

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8.告知患者和照顾者皮肤评估的结果，提高其对预防压疮和变换体位重要性的认识，危重病人必须由护士协助患者翻身。

9.通过培训，提高护士对压疮湿性护理原则的掌握，提高临床护士对压疮伤口的分析和处理能力，提高对各类新型压疮换药材料的认识。

目标五 :正确评估，及时发现老年患者意识障碍 1.建立和完善意识障碍患者处理的流程指引。

2.识别意识障碍的老年高危人群，掌握评估时机：入院时、颅脑损伤、脑血管疾病、全身性疾病、心肺复苏术前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时。

3.护士能正确运用《意识护理单》的评估标准，判断老年患者意识障碍的程度。 通过培训，提高不同层级护士对意识状态的掌握程度，准确判断老年患者意识清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷、意识浑浊、谵妄之间的区别。

4.发现老年患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，及时作出初步处理，并立即报告医生。

5.评估结果和护理措施应及时、准确地记录在《意识护理单》和护理记录单上

目标六 :提高防范意识，降低老年智能障碍患者不良事件的发生

1.对智能障碍的老年患者使用《智能状态护理单》，根据评估结果筛选出认知障碍人群。

2.了解智能障碍患者的病史、用药史及功能状态及日常照护情况。 3.根据评估结果，床旁悬挂警示标识，给患者使用特殊颜色的手腕带或穿有标记的患者服。

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4.有条件的情况下，将智能障碍患者集中在同一病房居住，在其病房门口或病床旁张贴或悬挂特殊标记，利于患者辨认。

5.对智能障碍患者必须采取防护措施，24小时应有专人陪护，防止走失。告知家属/陪人患者潜在的安全风险，患者每次外出，应随身携带写有详细联系方法的卡片，有家人/陪人照料。

6.减少应激，防止患者发生激越行为。将锐器、热水瓶臵于患者不能拿到的地方，将电源插口戴上保护套，避免伤害患者自己或误伤他人

7.使用热疗法，水温应在50℃以下。需服药者，监督患者服药吞下。为患者选择没有拉链、搭扣的衣物。

8.照顾患者进食、洗澡等日常生活，注意防止误吸、水温过高引起烫伤，放臵好防滑设备，防止跌跤。

9.强化记忆锻炼，反复给患者讲解数字、文字、图片、实物，让患者反复记忆。

目标七 :评估吞咽功能判断营养需求，提高老年患者进食安全

1.对可疑有吞咽困难的患者，使用饮水实验进行筛查，并根据《吞咽进食护理单》和《营养护理单》持续评估患者的吞咽进食功能和营养状况。

2.根据患者的营养状况，调整食物成分和进食习惯。根据患者的吞咽进食功能，选择安全的进食方式，如：肠内营养、协助经口进食、自主进食。

3.对肠内营养患者，应严格按照《临床护理技术规范》鼻饲操作流程进行护理，保证营养摄入，预防食物返流和误吸。

4.根据患者吞咽功能选择安全的食物状态：口咽期吞咽困难患者，避免食用流质和纤维较多的食物，建议给与半流质和粘稠性食物；咽喉期吞咽困难患者，避免食用流质，建议给与粘稠半流质；食管期吞咽困难患者，避免食用太干、

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大块食物，建议给流质。

5.对经口进食患者，确保其神志清楚，精神好。若神志不清或精神欠佳，待清醒后再喂食或改为鼻饲。使用小勺缓慢进食，每口约5ml，幷嘱其充分咀嚼和吞咽。增加患者专注力，禁止进食时说话，防止误吸。

6.协助患者采取正确的进食体位。能坐立的患者取90度正中坐位，头颈稍前倾；需绝对卧床的患者协助其侧卧或头偏向一侧的仰卧位。喂饲者坐在其身旁，面对患者，同高或稍低于患者的视线水平，密切观察其吞咽情况。 7.喂食时严密观察患者有无哽塞征象，如：噎塞/清喉咙、呼吸不适、咳嗽、声音湿、吞咽延迟、鼻反流、垂涎、流眼水的症状 ,一旦发现，应立刻停止喂食。

8.使用床头提示卡、宣传单、床边宣教的方式，提高患者和照顾者对进食安全的认识，指导患者掌握与疾病有关的治疗、检查、康复饮食知识。

目标八 :采取积极应对措施，提高尿便异常老年患者的生活质量

1.制定尿失禁和便秘的护理指引，让医护人员、患者家属关注老年患者尿便异常问题。

2.通过有效的沟通，获取患者尿便异常的真实状况。评估老年患者的用药史、生育史、排尿/排便史、生活习惯等，借助化验、辅助检查结果，如尿动力检查、肠镜等，与主管医生一道，找出患者尿便异常的原因。

3.启用失禁（尿）记录单，对患者进行护理评估，并进行有针对性的排尿功能训练。如压力性尿失禁的患者，进行盆骶肌训练及提肛训练；急迫性尿失禁的患者，与医生协商使用逼尿肌松弛剂，并进行膀胱训练。便秘引起的尿失禁患者，应先通便。

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4.对排尿功能低下/丧失的患者，记录患者失禁的次数及时间和排尿量，并根据排尿记录单提供的措施，制定患者定时排尿的时间，协助其去洗手间或提供床边便器，以减少失禁的次数。借用B超确定患者残余尿量，如每次残余尿量大于300ML，给予留臵尿管或间歇性导尿。

5.关注行动不便患者的心理，减少因害怕排尿次数多或尿湿裤而少饮水。指导使用适合患者的接尿器，如男性止尿裤。

6.正确运用视、触、叩、听、问等手段确定病人有无便秘。 对于长期便秘患者，应制定定时通便的措施，如用通便药1次/3天。选用通便药应考虑药效、安全性、药物依赖性及价效性。避免长期使用刺激性泻药。对粪便嵌塞者，可用清洁灌肠或用开塞露直肠给药。

7.加强预防老年患者尿便异常的健康教育和制作宣传单，认真实施有效的便秘预防措施。包括保持良好的心理状态；每天进食富含约30g纤维素的食物、制定最小液体摄入量（30ml/kg）饮水计划；增加晨起第一次的饮水量；鼓励患者在能力范围内增加日常活动量和腹部按摩；顺应便意，养成每天晨起或早饭后排便的习惯。

目标九 :培养良好的生活习惯，改善老年患者的睡眠质量

1.科室制定老年患者睡眠护理制度，保持良好的睡眠环境，室内空气流通，室温18-24度，湿度60-70%，夜晚病区的声响低于40分贝，夜间光线柔和，病床被褥干净、舒适。枕头软硬适度，高度一般以8-15cm为宜。

2.对有睡眠障碍的老年患者，启用《睡眠护理单》，评估患者的睡眠状况，找出睡眠障碍的原因制定护理措施。

3.对于白天嗜睡，精神差，晚上打鼾的患者，列入护理交班，通过观察，确认

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有无呼吸暂停，有异常者及时通告医生。

4.确诊为睡眠呼吸暂停综合症者，指导其减肥，戒烟，戒酒，禁忌服用安眠镇静药，必要时给予吸氧及外科治疗。帮助患者采取侧卧位睡姿，以右侧卧位为佳。对失眠的老年患者，应谨慎使用安眠药或遵医嘱用药效短的安眠药。用药后应启5.用《跌倒护理单》，根据评估结果，采取有效措施，防止因药物作用而导致的跌倒或其他意外发生。

6.对于高龄老年人睡眠极不规律者，如昼夜颠倒，应给予适当照顾，逐渐调整睡眠规律。

7.如因失眠导致焦虑、抑郁等及时请心理医生治疗，防止自杀等意外发生。

目标十 :尊重疼痛感受，帮助缓解老年患者的慢性疼痛

1.听取患者主诉，对疼痛的自我描述并相信其疼痛感受。警惕老年人不典型的疼痛表现，例如功能或步态改变，离群或激动行为，特别是有认知障碍或交流障碍的患者。

2．结合患者的疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具:口诉言语分级法（VRS）、数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS-画线法）、面部表情分级法（FPS-2R）、五指法。对认知或交流障碍的患者，可通过非语言行为评估其疼痛。

3.根据疼痛评估结果，与医生共同商定疼痛治疗护理计划。

4.与患者共同制定舒适的目标，即以疼痛分级管理为基础，降低疼痛强度。 5.对患者或家属提供有关药物、非药物治疗疼痛的教育，例如分散注意力、认知行为疗法、物理疗法、心理干预等，鼓励参与疼痛治疗。

6.使用药物治疗，应从小剂量开始，缓慢加量。监测药物的副作用，向医生反

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馈并建议调整用药剂量及间隔时间。

7.镇痛后，使用疼痛控制效果评价法重新评估，并及时修订疼痛治疗计划。 8.在每次疼痛治疗干预后30min～1h再评估一次疼痛，及时记录疼痛评估的分级、使用何种疼痛评估工具、镇痛措施及效果。

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附件4：

新生儿/NICU护理安全质量目标

目标一 :提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识别的准确性 1.科室有新生儿身份识别指引。

2.新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人同意后按左手拇指印确认。 3.复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院。 4.新生儿实行双手佩戴腕带制制度，入院或在手腕带脱落时应双人查对后补戴，每班确认。

5.床头卡标明姓名、性别、年龄、ID或住院号、床号、入院时间。 6.新生儿出院落实登记制度。

目标二 :建立与完善新生儿保暖制度，防止新生儿发生低体温、烧伤、烫伤 1.建立与实施新生儿保暖制度。

2.根据新生儿的胎龄、体重、日龄、病情选择合适的保暖设施，提供适宜的环境温度，使中心体温恒定在36.5℃～37.5℃之间。

3.使用开放式红外线辐射抢救台时正确放臵温度探头（床温：感应面朝上，禁止物品遮盖；肤温：感应面紧贴皮肤），温箱出入风机口禁止物品遮盖，防止过度加热发生烧伤。

4.温箱、抢救台内放臵温湿度计，加强巡视，至少每2～4小时记录箱/台温一次，及时处理故障，并定期检测。

5.早产儿使用“鸟巢”，头部戴帽子或给予覆盖物，身体覆盖塑料薄膜，减少辐射、对流散热。

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6.与新生儿身体直接接触的物品预先放臵在箱温37℃的温箱中预热，以减少传导散热。

7.各项操作集中进行，确保在操作过程中新生儿处于温暖的环境。 8.中心体温低于36.4℃的新生儿暂缓洗澡，及时擦干新生儿身体，更换湿的衣物、尿片，减少蒸发散热。

9.严防烫伤：沐浴时室温26～28℃，盆浴时先放冷水，后放热水，水温40～43℃；奶液温度：38～40℃；热水袋温度：﹤50℃。

目标三 :提高安全用氧意识，严格遵循《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，防治氧中毒

1.严格掌握氧疗指征：临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）<50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） <85%者，应给予吸氧。治疗的目标是维持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90％～95％。

2.最好采用有空气与氧气混合的气源。给氧浓度视病情需要而定，调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。

3.连续吸入氧浓度（FiO2）60%者，不宜超过24小时，80%者，不宜超过12小时；纯氧不宜超过4-6小时，以免发生氧中毒。如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。 4.在氧疗过程中，密切监测FiO2、PaO2或TcSO2 。使用头氧、温箱给氧时，必须使用氧浓度测定仪进行监测，探头放于新生儿鼻子附近，而非氧气主流出道处。

5.对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。

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6.凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4～6周或矫正胎龄32～34周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。

7.进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度监测仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。

目标四 :正确使用气囊面罩，防止发生气漏 1.有新生儿气囊面罩给氧的指引、流程。

2.准确评估肺气漏发生的高风险新生儿：胎粪吸入综合征、肺部感染、肺部肿物、肺不张、肺发育不全、肺透明膜病、慢性肺部疾病的新生儿。 3.正确选择新生儿适用的气囊容量：240ml。 4.正确选择面罩的型号。

5.选择具有减压阀的气囊，使用前需锁上减压阀以检查气囊密闭性，然后打开查看减压阀是否正常。使用前需确保减压阀处于开启状态。

6.正确控制气囊给氧的压力：新生儿呼吸容积的潮气量为6-8ml/kg。首次呼吸所需压力为30-40cmH2O，以后为20 cmH2O。用拇、食二指按压气囊，压力约为15-20cmH2O，再加一指按压，压力递增5cmH2O，有条件者连接测压仪。 7.正确控制气囊面罩给氧的频率：40-60次/min。 8.气囊面罩专人管理，定期检测。

目标五 :提高新生儿用药安全

1.有药物安全使用护理指引。设臵NICU常用药物剂量快速参考手册，对于复杂稀释过程如氨茶碱、肝素等，设臵配臵流程，以提高新生儿用药安全。 2.急救车上附有NICU急救时国际常用四种急救药物（肾上腺素/纳洛酮/碳酸

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氢钠/生理盐水）1kg/2kg/3kg的使用剂量，减少急救时用药错误。 3.药物标签清晰易读，对于药名相似、包装相似、读音相似的药物，分开存放并做好标识； 10％氯化钾、高浓度药物，必须单独存放，有红色标识。 4.手写医嘱中避免使用u/iu/qd/qod等英文缩写，减少误读的差错。 5.双人核查医生所开药物的浓度、剂量和用法是否正确，确保正确给药。 6.在配药室、护士站、医生办公室等设有计算器；稀释过程实施双盲法核对。 7.给药前双人核对新生儿身份。

8.超过一条给药通道时，输液泵、输液管有清晰的标识，并使用不同的颜色进行区分，如动脉通道的输液泵、输液管及三通管全部使用红色。 9.准确记录输入量。

目标六 :预防静脉输注钙剂等药物外渗，最大限度降低给新生儿带来的危害及痛苦

1.建立和完善钙剂等药物外渗的预防和处理指引。

2.熟练掌握静脉穿刺技术，提高一次穿刺成功率。每次输注应尽量重新建立的静脉通道，并有两名护士确认回血好后再用药。

3.选择合适的血管：首选PICC导管或脐静脉导管。尽量选择粗直的血管，避开关节部位和头部。

4.每次输注前后都应用生理盐水冲管。

5.加强责任心，加强巡视，严格作好床头交班，做好标示。

6.输注完药液后采取正确的拔针按压方法，在针尖即将拔离皮肤瞬间，迅速用棉签沿血管和走向纵行按压穿刺点及其上方，直至不出血为止，时间约为3-5分钟。

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7.如发生外渗时及时处理，使用药物外渗护理单。

目标七 :确保管饲安全 1.有管饲安全管理指引。

2.经口留臵胃管，减少经鼻留臵胃管导致的通气障碍。

3.胃管臵入合适的长度，选择合适的测量方法，如耳垂到鼻尖再到剑突；记录胃管的长度。

4.妥善固定，防止胃管滑脱引起误吸。

5.管饲前确认胃管在胃内：a检查胃管刻度，b检验回抽物的PH值 ≤5.5。 6.间断管饲喂养时，采用重力喂饲。

7.持续管饲喂养时，奶泵及管道上设臵明显标识。 8.喂养使用一次性无菌注射器，避免反复使用。 9.胃管每3天更换一次。

目标八 :建立和完善新生儿病房内母乳的储存和运送 1.建立和完善新生儿病房内母乳的储存、运送、使用指引。 2.母乳用已消毒的奶瓶盛载。

3.贮奶前，必须在容器上标明床号、姓名、挤奶日期和时间。 4.每次以一次喂奶用的份量为单位贮存。

5.指导家长，院内母乳现挤现送，院外母乳将载有母乳的奶瓶放入清洁防水袋内，防止奶瓶直接接触冰块，在保温盒内再加上冰块保存母乳的温度，确保母乳储存于低温，如室温＞4小时，冷藏＞24小时或污染者，拒绝接收。

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目标九 :加强新生儿喂养安全，防止呛奶、误吸致窒息 1.建立和完善新生儿喂养指引。

2.按时按量喂奶，选择合适奶嘴。出生后遵医嘱先试喂糖水或温开水，无特殊后逐渐加，质由稀到浓，量由少到多。

3.喂奶时及喂奶后取头高右侧卧位，头偏一侧，禁止面部朝上、平卧位。 4.鼻饲奶前先回抽，确认无误才注奶，如胃中有积乳量大于前一次入量1 /3，则不加量或降至前一次量。

5.喂奶时专人看护，禁止离岗，如离开暂停喂奶，禁止物品遮挡口鼻。 6.喂奶后抱起新生儿，轻拍背部，排出咽下的空气，及时清理呕吐物及口咽、气道分泌物，保持气道通畅。

7.喂奶后加强巡视，至少每15~30分钟一次。

8.有新生儿误吸应急预案，如发生能按应急预案进行及时处理。

目标十 :提高安全意识，防止新生儿坠床事件的发生 1.建立与实施新生儿坠床/摔倒的防范制度及处理程序。 2.新生儿小床均设床档，禁止无人看管。 3.用温箱、抢救台，及时关闭箱门、档板。 4.可能出现意外情况的新生儿使用约束带。 5.操作时将新生儿臵于安全环境，专人看护。

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附件5：

血液净化护理安全质量目标

目标一 :确保透析用水的安全管理

1.制定和落实水处理系统的维护及监测制度，定期检查反渗机和供水管路的清洗、消毒、菌苔和水垢的清除、前处理的再生与更换、反渗膜的清洗与更换等。 1.1砂滤器反冲1次/日。

1.2碳罐自动冲洗2～3次/周（建议每天反冲），每日测1次余氯。（每天治疗前必须检测碳罐后的氯和氯胺浓度，氯〈0.5 mg/L,氯胺<0.1 mg/L,或总氯浓度<0.1 mg/L(ppm),余氯>0.1mg/L，必须立即更换活性炭。

1.3盐罐随时(每天)加盐达到饱和状态，每15天彻底冲洗盐罐1次。每周监测2～3次水硬度。(每天监测水硬度,水硬度应<17.5 mg/L,检测时必须在系统运行15分钟后)再生后水硬度>17PPM时必须立即更换树脂。

1.4反渗机及分配水管路彻底消毒1次/1～3月(建议同时对反渗膜进行清洗)，消毒后必须进行残留测试。

1.5透析用水尽可能为直供反渗水，如为贮水罐供水必须为密闭装臵。贮水罐和管路应每15天消毒1次，消毒后必须进行残留测试。 2.定期进行水质监测

2.1每月进行透析用水细菌培养，结果<100cfu/ml。 2.2每季度测定透析用水内毒素，结果<1EU/ml。

2.3每年测定透析用水化学污染物，结果符合《中华人民共和国医药行业标准（YY0572-2005)》，见表1。

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表1 透析用水所含化学污染物最大允许值 污染物 钙 镁 钠 钾 氟 氯(自由态) 氯胺 硝酸盐

允许浓度（mg/L） 2(0.1mEq/L) 4(0.3mEq/L) 70(3.0mEq/L) 8(0.2mEq/L) 0.2 0.5 0.1 2.0 污染物 硫 铜、钡、锌 铝 砷、铅、银 镉 铬 硒 汞 允许浓度（mg/L） 100 每种0.1 0.01 每种0.005 0.001 0.014 0.09 0.0002 目标二 :严格执行透析液的配制和使用规程

1.购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证和合格证。

2.透析液的配制需遵循透析液配臵规程，符合无菌要求，有相应的过滤装臵。 3.定期进行透析液质量监测

3.1每月进行透析液细菌培养,结果<200CFU/ml。 3.2每季度测定透析液内毒素，结果<1EU/ml。

目标三 :确保血液透析机器的安全运作

1.按要求定期进行血透机的检修和保养工作，设有血透机维修及保养登记本。 2.血透专业护士熟练掌握血透机的性能及操作要领，能独立处理各种机器报警并协助技术员排查各种机器故障情况。

3.制定并落实血路管的固定及监护制度，防止管道脱落。

4.每治疗班次需进行血透机的清洁与消毒，并在下一班治疗前进行机器的自检。

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5.透析机监测：透析机化消后须进行消毒液残留检测，其残余浓度须＜１PPM(0.001‰)或检测不出才能进行血液透析。因此每日透析机在使用了化学消毒程序后，都必须先行消毒液残留测试。测试如未达标准者，须再一次冲洗机器，冲洗结束后再进行测试一次，若仍然阳性，则需要更换机器，同时通知工程师检修。

6.在透析治疗过程中通过每周至少一次的对每台透析机透析液的电解质监测来监控机器的性能以确保患者的治疗安全。

目标四 :规范传染性疾病病人的管理，防止交叉感染

1.新入科病人首次接受血液透析治疗前应进行HCV、HBV、梅毒、爱滋等传染病实验室检查，以后每6个月至1年至少检查一次。

2.传染性疾病病人必须隔离治疗，透析机必须固定使用,不得与正常患者交叉使用,同时不同传染病之间的透析机也不得交叉使用.治疗后机器应彻底消毒。 3.贯彻并落实手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。 4.配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

5.杜绝经由血液透析机内部的污染传播：须有严格的透析机消毒制度，如：班次之间不同患者之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒，尤其需要注意的是当患者出现与透析相关的热源反应，透析器出现破膜产生漏血污染透析液管路，及动脉压或静脉压过高时出现血液从感应器接口反冲入机器而污染透析机

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内部，这时需要通知工程师打开机器进行彻底清洁方可确保透析机终末消毒的成功。

6.杜绝经由血液透析机外部污染的传播：与前同，须做好班次之间不同患者之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒，一周机器运作之后表面的彻底清洁与消毒维护保养，及当有血液喷溅时对血污染的及时、特殊、有效处理。 7.杜绝经由透析液的传播：防止用剩的透析液再一次集中、分装后再次使用。说明如下:交叉感染国内目前使用的透析液为10升装，临床上一个患者的透析液只用4-5升，那么未用完的一半就继续用在了其他患者身上了，是造成交叉感染的潜在隐患，建议①国内生产厂家能够生产5升装产品，便于一个患者的使用；②建议护士在打开10升装透析液时，尚未将整桶透析液暴露于患者之前，首先将透析液用特殊处理的空桶分装，使一桶10升装的溶液分装成两桶5升装溶液，分别用于两个患者，而并非把用剩的一半再用于另一个患者。杜绝一桶透析液在两个患者之间连续使用。

目标五 :落实血液透析器复用操作规范

1.严格执行卫生部2005年颁发的《血液透析器复用操作规范》。

2.使用的透析器复用机由正规厂家生产、有标准型号、且有国家药品监督管理局颁发的注册证。

3.根据科室实际情况严格制定复用透析器的复用流程和复用机的维护指引及登记制度。

4.丙肝病人透析器的复用区域、复用机和贮存与其他病人隔离。 5.透析器的复用限于国家食品和药品监督管理局批准的可复用透析器。 6.复用前对透析器进行整体纤维容积（TCV）和压力测试。

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7.按《血液透析器复用操作规范》要求设立血液透析器复用手册、复用事件登记本和复用技术员培训及其考核登记本。(强烈建议复用工作应有护士完成.而非其它人员,因为复用是专科护理中的一个重要项目,因为复用过程并非一个单一的机械操作,其中涵盖着很多专科特点,包括对透析器的观察反馈都对患者用药有直接的客观指导意义) 8.病人签署复用知情同意书。

9.复用透析器使用前进行有效浓度及残余浓度测定。

10.血液透析器标签清晰，项目齐全（至少包括患者的姓名、病历号、透析器型号、使用次数、复用次数、每次复用日期及时间）。

11.透析器中灌注化学消毒液的有效性指标:明确灌注多少才算有效而不影响消毒效果。

目标六 :降低血液透析留臵导管相关感染的发生率 1.制定并落实留臵导管护理操作规程。

2.进行血液透析留臵导管的相关护理操作过程中（开管、封管液的配制、封管、调整导管位臵等），必须严格遵循无菌操作原则，确保操作安全。

3.指导病人及其家属透析间期对导管的正确自我护理及发生脱落、出血时的紧急处理方法。

目标七 :最大限度地延长自体动静脉内瘘的使用寿命

1.指导病人内瘘手术前的准备和术后注意事项以及内瘘开始使用后的自我维护。

2.严格掌握内瘘的初次使用时间，保证内瘘的成熟度。

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3.有计划地正确使用内瘘，保证充足的血流量。

4.进行内瘘的穿刺过程中，严格执行无菌操作技术，避免局部感染。 5.有效识别内瘘的异常情况并及时处理。

目标八 :提高抗凝剂的用药安全

1.护士应掌握透析常用抗凝剂的种类，作用机理与方法。 2.正确执行医嘱，合理使用抗凝剂，避免透析器及血路管的凝血。 3.密切观察病人的出血情况，减少或停用抗凝剂。

4.指导病人透析间期对自身出血情况的观察，出血情况严重者及时回医院进行处理。

目标九 :提高血液透析中紧急事件的处理能力

1.制定和落实《血液透析应急管理预案》，提高护士的应急能力。

2.透析过程中，密切观察病人的病情，作好各项防范措施，严防病人因躁动等导致脱管或坠床。

3.准确识别病人身体状况和情绪反应，能预见性地进行有效防范，最大限度地避免跌倒、自杀等意外事件的发生。

目标十 :合理使用和培训血液透析专业护士

1.新入科护士必须接受至少3月的岗前培训，方可独立上岗。

2.严格遵循《卫生厅护理工作规范》的要求，透析过程中每名护士同时管理的患者数量为3～5名。

3.有效利用护理人力资源，避免人力不足或浪费。

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开展专业护士核心能力培训计划，全面提高不同层级护士的工作能力。

相关知识链接： 1．用药错误

透析患者需长期用药，易造成服药时间错误、漏服药、用药过量等风险。临床常见用药错误为： 1.1磷结合剂的服用：

错误现象：①长期未服或间断服用磷离子结合剂；②碳酸钙或醋酸钙餐前或餐后服用，服药时间错误；③长期口服氢氧化铝。这些用药不当现象将给患者带来严重危害，医护人员只有严格履行用药原则，认真宣教患者才能避免高磷血症的发生，对肾性骨病及血管钙化等并发症起到预防作用。

正确用药：为预防肾性骨病，透析患者应长期维持血磷浓度为3.5-5.5mg/dl1 (1.16 - 1.82 mmol/L), 除饮食控制、加强透析效率外,主要需要长期口服磷结合剂减少磷在肠道的吸收1，常用药为碳酸钙（含钙40%）、醋酸钙（含钙25%）、氢氧化铝、碳酸镧、Renegel（Sevelamer HCI，无钙、无铝成份）等。当血磷＞4.5 mg/dl而〈7 mg/dl时,可以使用碳酸钙及醋酸钙作为磷结合剂1,但需教导患者严格遵守服药时间,因碳酸钙及醋酸钙在不同的服药时间将产生不同的治疗效果，空腹时或饭前及饭后服用只提高血钙，只有在餐中与饭同时服用（碳酸钙必须咬碎服用）才可减少磷的吸收，作为磷的结合剂使用。当血钙＞10.2 mg/dl以上，或钙磷乘积＞55mg2/dl2，可用不含钙的磷结合剂，如碳酸镧、Renegel以防止软组织、血管钙化，软组织、血管钙化可以增加患者死亡率1。当血磷＞7 mg/dl可短期（不超过4周）应用氢氧化铝1，并于三餐中咬碎与饭同服，但不宜长期服用以免造成铝中毒。

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1.2 铁剂的使用

用药错误：①口服用药时间错误，与其它药物或食物同服；②在使用静脉补铁时继续口服铁剂;③静脉补铁时未做过敏测试。

正确用药：患者应有足够的铁将血红蛋白（Hb）维持在>11g/dl2之间，要达到这个目标必须补充铁剂使转铁蛋白饱和度≥20%，铁蛋白≥100ng/ml，可选用静脉或口服补铁，但推荐静脉补充铁剂3。选择口服途径时，空腹时口服铁剂吸收率比较高，因此不要和食物或其它药物同服，不要在饭前一小时或饭后两小时内服用。如果选用了静脉补充铁剂就及时停口服用药。

尽管临床证明使用蔗糖铁相对安全，过敏反应发生率远低于葡萄糖酸铁及右旋糖酐铁，但仍应重视蔗糖铁可能存在过敏反应性，为避免危及生命的过敏反应的发生，首次使用静脉补铁时必须进行小剂量铁剂过敏试验，例如新加坡NKF的操作为（成人，蔗糖铁为例）：将100mg的蔗糖铁注入100ml生理盐水中，首先在15分钟内滴完25mg的测试剂量，然后再严格观察生命体征30分钟，确认无过敏反应后再将余量滴完。若测试后无过敏反应，接下来给药就不用再做测试了。 1.3活性维生素D

用药错误：①甲状旁腺激素（PTH）＞300pg/ml (33.0 pmol/L),时未用药，PTH＜150pg/ml(16.5 pmol/L)时仍在大剂量用药；②血钙＞10.2 mg/dl(2.55mmol/L)时仍在用药;③钙磷乘积＞55mg2/dl2时仍在用药。 正确用药:在适当的血清钙、磷控制下, PTH在300pg/ml以上时应该口服或静脉注射活性维生素D制剂(目前我国尚未开始使用静脉制剂),以达到降低甲状旁腺激素分泌从而预防肾性骨病的发生1。在PTH达到150-300pg/ml时应降低剂量25%-50%；在PTH＜150pg/ml时应停用活性维生素D制剂以避免过度抑制

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甲状旁腺激素而造成动力不全骨病1。使用活性维生素D制剂时血中钙、磷浓度必须严密监测，避免高钙、高磷血症发生。因此服药初期1-3个月内至少每2周测血钙、血磷水平，以后可以每月测定；若出现高血钙应首先减少或停用含钙的磷结合剂，有条件时使用不含钙的磷结合剂；使用低钙透析液（1.25mmol/L或更低），如血钙仍升高明显则需要减少或停用活性维生素D制剂，直至血钙恢复正常（约１周），然后按末次剂量减半给药1。 1.4 红细胞生成素（EPO）的用药

用药错误：①在Hb≥12g/dl时未减量或暂时停止注射EPO；②在注射EPO前未进行血压监测；③未与铁剂联合用药纠正贫血。

正确用药:EPO用来纠正肾性贫血，为达到Hb维持在11g/dl-12 g/dl之间，同时铁剂的补充是为了维持足够的铁储存（转铁蛋白饱和度≥50%，铁蛋白≥500 ng/ml时则停止铁的补充），而且配合EPO的治疗使Hb维持在目标值3。EPO治疗时可能会引起高血压、痉挛、血管栓塞等3，加上肝素的应用会增加出血倾向，因此在给药前应严格监测血压若发现血压过高，应控制血压在适宜的范围后再给药以防止脑血管意外的发生。 2.跌倒：

跌倒可致骨折,颅内血肿等,尤其血液透析患者因长期使用抗凝药更加重了跌倒后的出血风险。许多患者认为跌倒的主要原因是“头晕”, 其次为被“绊跌”“滑倒”或由于“感到虚弱”而使身体失去平衡等。一旦患者经历过跌倒，因害怕再次发生变得谨慎而减少了活动, 从而导致功能缺陷,使身体变得更加虚弱无力，增加了再一次跌倒的可能性。因此跌倒是患者安全隐患之一。

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2.1发生原因: 认知障碍；退化性关节炎；周围神经及血管病变；不安全的环境因素；药物的不良作用；视力障碍；体力虚弱；水负荷过多或过多的超滤量造成的低血容量性休克。 2.2 预防措施：

2.2.1 建立跌倒评估单，针对性地制定计划，如体育锻炼计划以增强患者的协调能力及肌肉力量，对于体力虚弱无法改善的患者,配臵行走辅助工具。 2.2.2 培训工作人员对跌倒的认识；有效宣教，制作预防跌倒宣传册发给患者 及家人,或张贴在透析中心。

2.2.3 每次透析前询问患者从上次透析结束到目前这个时间段是否发生过跌到；如有发生需对受伤状况做详细评估,下列情况者须尤其重视，且根据情况作出及时准确的处理：因跌倒而引起身体有明显外伤者；跌倒后患者的综合状况有明显退化；在透析中心跌倒；跌倒时碰到头部。

2.2.4 透析前发生跌倒者,透析时肝素量必须减少或无肝素透析；对同时使用其它抗凝剂的患者,在跌倒后,再次透析前应行凝血酶原时间测定（PT）或国际标准化比值（INR）检查,根据情况减少肝素用量或无肝素透析，以降低出血的风险。

3．化学消毒剂的残留：

水处理设备必须定期化学消毒才能使细菌及内毒素数量达标；透析机在每天治疗结束后、出现透析器漏血事件及与透析有关的发热反应发生后，须经化学热消毒避免交叉感染的发生；透析器复用后通过消毒液的有效灌注浸泡才能起到灭菌效果。患者的每次治疗将直接接触透析用水、透析机、透析器，如果化学消毒剂没有充分清除干净，残留的化学消毒剂会导致患者溶血及其它严重伤害甚至死亡，因此化学残留量的安全检测是使患者远离伤害的有效方法。

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3.1 水处理设备监测：定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确保残留量符合下列要求甲醛＜10mg/L，过氧乙酸＜1ppm(0.001‰)，游离氯＜0.5mg/L4。

3.2 透析机监测：透析机化消后须进行消毒液残留检测，其残余浓度须＜１PPM(0.001‰)或检测不出才能进行血液透析。因此每日透析机开始首次行治疗前或在同日班次之间使用了化消程序后，都必须先行消毒液残留测试。测试如未达标准者，须再一次冲洗机器，冲洗结束后再进行测试一次，若仍然阳性，则需要更换机器，同时通知工程师检修。

3.3 透析器监测：达到避免消毒液残留，减少造成透析并发症的目的。

清除透析器化学残留量的方法为：（1）于接上患者前，以500ml生理盐水（NS）冲洗透析器，降低消毒液残余量再释入患者体内；（2）冲透析器时，避免空气进入，以免透析器冲洗不干净，致消毒液残留；（3）对于消毒液残留敏感的患者，可以1000ml NS冲洗；（4）冲完NS后，上机前应以NS与透析液在透析机上做体外循环使血流速200ml，UFR:200ml/12分钟外循后，需检测体外循环回路的消毒液残余浓度，合格后再连接患者。在对透析器、血路管预冲的过程中，尤其静脉压力（VP）监测管上的夹子必须在液体到达前从根部夹住，否则有可能会使带有化学残留量的生理盐水寄存在VP监测管根部。

消毒液残留量的检测方法：在透析机做完12分钟外循后，连接患者前从三处位臵取样进行检测，（1）从连接血路管的生理盐水瓶/袋内取样检测，确保在预冲中没有血路管中的液体返流入生理盐水瓶/袋中而造成污染；如检测阳性需重新更换一瓶/袋新的生理盐水。（2）从血路管V端的毛菲氏壶取样，确保无消毒液残留量寄存在毛菲氏壶，同时目测无液体寄存在VP监测管根部。如若检测阳性，须用注射器将V端的毛菲氏壶内的液体连抽10-20ml弃去，再

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重新检测一次，如若结果仍为阳性，将机器重复上述提到的外循，之后再次检测。目测时若在VP监测管根部发现有液体残存，须用注射器将液体完全注入毛菲氏壶内，将监测管根部用夹子夹紧后，再抽取毛菲氏壶内液体进行检测，如为阳性则重复上述步骤。尤其注意在连接患者后不得将VP监测管根部发现的未经检测的液体注入毛菲氏壶内与患者的血液接触而造成残留量暴露；（3）连接患者前在静脉管末端连接静脉穿刺针的连接口再一次检测残留量。只有经过上述三处取样严格的检测方法才能确保患者远离化学危害的安全透析。

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附件6：

糖尿病护理安全质量目标

目标一：安全使用胰岛素

1.胰岛素属高危药品，标识清楚，分类放臵。胰岛素的保存方法正确，确保在有效期内。

2.掌握标准的胰岛素注射操作流程。

3.掌握不同剂型胰岛素的起效时间、达峰时间、作用持续时间及给药途径。 4.注射胰岛素前评估（使用《胰岛素注射护理单》）。

5.正确选用胰岛素注射工具（瓶装胰岛素必须应用胰岛素专用注射器，笔芯胰岛素必须使用配套的胰岛素笔）。

6.严格查对，确保胰岛素剂型、剂量及注射时间准确。 7.正确注射胰岛素（部位的选择、轮换，注射的深度）。 8.严禁重复使用针头。

9.指导患者注射后的进餐时间、低血糖的症状及处理方法。 10.跟进患者的进餐情况。

11.根据病情需要监测血糖的变化，及时与医生沟通，调整药物剂量。 12.糖尿病专科护士或糖尿病护理小组成员定期到各临床科室巡查、会诊。

目标二：口服降糖药物的安全使用 1.药物应在有效期内，无变质。

2.护士掌握口服降糖药物的种类、剂量、主要的作用原理及不良反应。 3.指导患者各种药物的服用时间（餐前、餐中、餐后服用）、方法（吞服、嚼

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碎）。

4.告知患者服药后的进餐时间、低血糖的症状及处理方法。 5.跟进患者的进餐情况。

6.根据病情需要监测血糖的变化，及时与医生沟通，调整药物剂量。 7.使用《口服降糖药物护理单》。

目标三：预防低血糖

1.掌握低血糖的防治知识，能识别低血糖，了解患者血糖控制的目标值。 2.小剂量胰岛素治疗时，每小时监测血糖一次，血糖下降速度不宜过快，下降速度保持在每小时4-6mmol/L，以免发生因降糖速度过快导致低血糖。血糖降至13.9 mmol/L时遵医嘱停止使用或减少剂量。

3.了解有无“无症状性低血糖”的患者，并做好重点观察标识。 4.行强化治疗的患者，每天应监测血糖5-7次。

5.做好患者的饮食管理，服用降糖药及注射胰岛素后及时进食。

6.使用《低血糖风险评估单》，评估患者是否存在低血糖风险并做好标识。

目标四：建立糖尿病患者的血糖“危急值”报告制度 1.病房应建立适应本单位的血糖 “危急值”报告制度。

2.血糖低于3.9mmol/L、高于16.7mmol/L时，应做好报告及记录。 3.严格落实血糖监测的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

目标五：正确监测血糖

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1.操作者应该掌握仪器性能和使用方法。

2.严禁使用过期、弯曲、潮湿、破碎、或其它已经受损的血糖试纸。 3.血糖仪显示的代码与试纸的代码必须一致。

4.血糖仪定期质控、维护、清洁；每半年对血糖仪与临床实验室检测血糖的检测结果进行对比；对比结果记录、质控记录保存不得少于2年。 5.采血方法正确。

6.发现血糖值与临床症状不吻合时，及时与医生沟通。 7.使用一次性采血装臵，杜绝交叉感染。 8.使用过的采血针与血糖试纸按医疗废弃物。

目标六：避免住院糖尿病患者皮肤完整性受损 1.了解病区里有无末梢神经病变的患者。 2.无发生糖尿病患者冻伤、烫伤。 3.输液外渗时慎用局部热敷。

4.糖尿病专科护士或糖尿病护理小组成员定期到其他病房巡查、会诊。

目标七：减少糖尿病患者感染风险

1.贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。 2.在任何临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保操作的安全性。 3.使用一次性注射及采血工具。

4.理想控制血糖，指导糖尿病患者做好皮肤清洁及护理，女性患者注意会阴部清洁。

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目标八：预防糖尿病足的发生 1.了解糖尿病足的高危因素、诱因。

2.使用《糖尿病足护理单》，评估患者是否存在糖尿病足的高危因素。 3.指导患者做好足部清洁，每天检查足部有无破损、水泡等。 4.检查患者落实足部自我护理措施。 5.有转介给医生或请专科护理会诊的制度。

目标九：糖尿病患者的合理饮食

1.掌握糖尿病饮食原则、每天进食的总热量及餐次分配、三大营养素的比例。 2.了解不同食物对血糖的影响。 3.了解患者的血糖水平及控制目标。

4.与营养师沟通，为患者制定合适的饮食处方。 5.根据使用的降糖药物指导患者正确的进餐时间。 6.跟进患者的进餐情况。

7.使用《饮食治疗依从性护理单》。

目标十：安全使用胰岛素泵

1.有胰岛素泵管理指引及标准的操作流程。

2.建立患者知情同意制度、签署胰岛素泵使用安全须知。 3.有维护及使用情况登记本。

4.正确选择输注部位，首选腹部（肚脐5cm以外），避免多骨或系皮带的部位。 5.监测血糖 6-8次/日，及时调整胰岛素剂量。

6.告知患者输注餐前大剂量后的进餐时间、低血糖的症状及处理方法。

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7.跟进患者的进餐情况。

8.做好交接班，检查胰岛素的剩余量，观察输注部位有无红肿、渗液、出血、针头脱出及输注管路是否通畅，有无松脱、空气等。 9.每3-5天更换管道一次，并记录。 10.及时处理胰岛素泵的各种报警。 附件7：

骨科专科护理安全质量目标

目标一：预防足下垂

1.有预防足下垂的用具、护理指引。

2.护士能够准确评估发生足下垂高风险患者:截瘫、腓总神经损伤、下肢牵引、下肢外固定制动患者。

3.瘫痪、腓总神经损伤、足部不能背伸的病人卧床休息时保持足中立位，踝关节背伸90度。在足部臵放一个软垫，避免足跟悬空。 4.教会病人及家属正确使用抗足下垂的辅助用具。

5.指导、督促牵引、下肢外固定制动患者主动踝泵运动，每日4次,每次5-10分钟。

6.指导、督促截瘫、腓总神经损伤、足部不能背伸的患者被动运动，从足踝关节到趾间关节做屈曲和伸展活动，每日4次,每次15-20分钟。 7.及时准确的记录护理过程。

目标二：正确摆放病人四肢体位

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1.肢体体位摆放必须符合病人病情需要,利于骨病康复。 2.病人感觉舒适，骨突处有合适衬垫，避免局部压疮发生。

3.外固定病人肢体建议功能位摆放：肩关节保持外展45度，前屈30度，内旋15度 ；肘关节保持屈曲90度；腕关节保持背伸20-30度，尺倾5-10度 ；髋关节保持屈曲15-20度，外展15-20度，外旋5-10度 ；.膝关节保持屈曲5度-15度；踝关节保持背伸90度。

4.四肢骨折内固定术后或骨折未行外固定的病人摆放的体位建议取休息位：上肢-曲肩90度，屈肘90度，前臂中立位，腕关节背伸30度，拇指对掌；下肢-曲髋屈膝15-20度，髋外展15-20度。目的是使韧带及肌肉处于放松状态。 5.指导病人将肢体摆放在有利于受伤组织复位和修复的位臵上：股骨干上段骨折应采取曲髋外展位；尺骨鹰嘴骨折复位时，将肘关节固定在半伸位或伸直位；脊柱的胸腰段骨折建议取仰卧后伸位。

6..能在病情允许下有计划指导个体化关节功能锻炼,避免或减少关节僵硬及肌肉萎缩的发生。

目标三：防范和减少深静脉栓塞的发生 1．有预防深静脉血栓的护理指引。

2．能够准确采用AUTAR DVT风险评分表评估有深静脉血栓发生风险的患者。 3．术后患者抬高患肢时，不建议在腘窝或小腿下单独垫枕。 4．指导和鼓励患者进行踝泵运动，每日四次，每次5-10分钟。

5．病情许可时鼓励饮水2000ml/天, 早期下床活动或离床坐位，有预防便秘的措施。

6．指导患者避免吸烟，避免下肢静脉穿刺，采取足底静脉泵、间歇充气加压

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装臵及逐级加压弹性袜等机械预防措施。

7．运用深静脉血栓形成风险评估护理单准确观察记录临床观察各项指标及护理措施。

目标四：预防髋关节臵换术术后假体脱位

1．建立髋关节臵换术后护理指引、健康教育小册子。

2．按照《髋关节臵换术后预防假体脱位护理单》中的内容，准确评估假体脱位的危险因素。

3．保持患肢外展15°-30°中立位。 4．使用便盆时,患肢与便盆在同一水平线上。

5．教会患者离床时患肢先伸直离床；离床坐时患肢与身体的角度>90°（即离床坐时屈髋不能＞90°）。

6．指导患者6个月内不可蹲/不可交叉腿/不可弯腰拾物/不可坐矮凳或软沙发。

7．教会患者正确使用助行架/长杆辅助器/坐厕加高器。 8．按照《跌倒护理单》中的内容，防跌倒护理。

9．发现患者患髋突然出现弹响声、剧烈疼痛、活动受限、双下肢不等长时及时报告医生，并在《髋关节臵换术后预防假体脱位护理单》中记录。

目标五：保持有效的下肢骨牵引

1．制定和掌握骨牵引护理的指引、建立健康教育单。

2．保持牵引两端平衡，保证牵引绳在滑车内；防止牵引架向一侧倾斜。 3．下肢牵引床尾摇高20～25cm。

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4．保持牵引绳要与患肢长轴成一直线。

5．牵引重量不能随意增减；牵引秤砣要悬空，不能碰地上或床沿。 6．严防在转移体位时放松牵引。 7．严防棉被/衣物压放牵引绳。

8．发现牵引弓脱落、移位及时报告医生调整，并记录。

目标六：正确识别断肢再植/皮瓣移植组织循环不良 1.有观察断肢再植/皮瓣移植组织血运的护理指引。

2.按照《断肢再植/皮瓣移植组织血运观察护理单》，准确评估断肢（指、趾）再植、皮瓣移植的患者。

3.建议保持室温20-28℃，术后7天内，应每小时测量皮温一次，并与健侧对照。

4.患者术后绝对卧床休息2周，患肢制动，正确抬高患肢，高于心脏水平15-30cm。正确使用床托架，避免再植肢体或组织受压、扭曲或牵拉。严禁按摩与热敷患肢。指导患者术后避免吸烟、喝咖啡、茶和可乐。

5．术后72小时需严密观察断肢再植/皮瓣移植组织血运，发现动静脉危象马上报告手术医生。动脉危象表现为患肢皮肤苍白、灰暗，皮肤皱纹加深，皮温降低，指腹张力下降，瘪陷，毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱或消失，指端侧方切口处不能出血或缓慢流出暗红色血液。静脉危象表现为:患肢皮肤紫暗，皮纹变浅或消失，皮温下降，指腹张力增加、丰满、膨胀，毛细血管充盈时间缩短，动脉搏动存在，指端侧方切口出血活跃，初呈淡紫色，继之而鲜红色。 6．患侧皮温低于健侧3℃以上伴有颜色改变（黑色、青紫色、暗红、苍白），毛细血管充盈时间＞2秒或＜1秒提示血液循环障碍，一般再植肢体/组织均有

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轻微肿胀动脉供血不足则组织干瘪；静脉回流受阻则肿胀明显，需马上报告医生并及时记录。

目标七：及时发现下肢手术后腓总神经受压/损伤

1.评估患者手术肢体摆放位臵，评估发生腓总神经受压/损伤的风险。 2.保持膝部绷带包扎松紧适宜，松紧度以能伸入一指为宜。

3.按《外周血循环观察评估护理单》评估标准评估患肢皮肤温度、皮肤颜色、足背动脉搏动情况、毛细血管充盈情况及肢体肿胀情况并记录。

4.能及时发现患肢活动或感觉障碍情况如病人患肢足部或足趾不能背伸或背伸乏力，发现患肢小腿前外侧伸肌及足背前、内侧出现麻痹感等，能马上报告手术医生。

5.需要时能及时拆除伤口敷料及加压包扎绷带。

目标八：防止颈椎损伤/手术后病人呼吸道阻塞

1.收治颈椎骨折病人前及颈椎手术前常规准备吸氧、吸痰装臵。 2.教会病人深呼吸及正确咳痰方法。

3.颈椎术后24小时内每30分钟巡视病人一次，严密观察引流液的量及颜色，如有以下异常情况，马上报告医生：引流量>100 ml／h，呈血性，持续3 h，提示有活动性出血的可能；引流量术后12 h内突然减少，患者出现颈部肿胀，呼吸困难，提示颈部切口有发生血肿的可能。

4.在高级责任护士/专科护士指导下用《颈椎损伤/手术患者呼吸功能观察护理单》，准确评估病人呼吸功能。

5.高风险患者准备气管切开包、气管插管套管、呼吸气囊等急救准备。如痰液

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粘稠度Ⅲ度伴排痰困难、颈椎骨折伴高位截瘫病人、颈椎手术后患者出现颈部肿胀，呼吸困难或颈围增粗、血氧饱和度<90%的患者.

目标九：执行正确的轴线翻身方法

1.因创伤导致脊柱不稳定的病人、脊柱手术后的病人要严格执行轴线翻身法，避免因脊柱扭曲导致脊髓损伤。 2.轴线翻身必须由护士执行。

3.协助病人取右侧卧位时，护士应先将病人水平的移至左边的床边，把病人右手上移至头侧，左手放胸前，左腿屈曲，取左侧卧位则反之。

4.保持患者头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上将病人转至右/左侧，颈椎骨折病人需专人固定头部。

5.翻身后病人背部予以枕头支托，两腿之间放臵一枕头，上侧的腿微曲托放在枕头上。

6．骨科护士必须接受轴线翻身技术培训。

目标十：正确使用助行器

1.根据《肘杖护理单》评估内容：使用前评估双上肢肌力需达到四级、双下肢三级肌力以上。

2.正确调整助步器高度：患者仰卧，双手放身旁，测量自尺骨茎突到脚后跟的距离再加2.5cm。

3.协助并指导患者从健侧离床。

4.教会患者正确使用助行器：步行前站立在助行器中间，双足尖与扶手侧脚架在同一水平线上；行走时先向前移动助行器20cm,患侧先迈步健肢跟上并腿站

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稳后再行下一步。

5.制定助行器使用的护理指引。

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