《食品经营许可证》申请书
更新时间:2024-03-04 13:49:01 阅读量: 综合文库 文档下载
NO:
《食品经营许可证》申请书
经营者名称(盖章或签字): 申请日期: 年 月 日
敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。 6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
填报说明
1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2. 社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码的填写营业执照号码;无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构,填写组织机构代码;个体经营者填写相关身份证件号码。 3. 本申请书内所称法定代表人(负责人)包括:①企业法人的法定代表人;②个人独资企业的投资人;③分支机构的负责人;④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);⑤个体工商户业主;⑥农民专业合作社的法定代表人。 4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,住所应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容一致。 5. 申请人应选择主体业态和经营项目,并在□中打√。
6.
本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可证》申请书; 2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件; 3. 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件; 4. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度; 5. 利用自动售货设备从事食品销售的,申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点,经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料; 6. 申请销售散装熟食制品的,应当提交与挂钩生产单位的合作协议(合同),提交生产单位的《食品生产许可证》复印件; 7. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者,应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告; 8. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的,代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。
《食品经营许可证》申请表
经营者名称 社会信用代码 (身份证号码) 住 所 经营场所 仓库地址(如有) 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡(镇/街道) 村(路/弄) 门牌号码 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡(镇/街道) 村(路/弄) 门牌号码 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡(镇/街道) 村(路/弄) 门牌号码 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注: 1.是否含网络经营:□是,□否;如开展网络经营,请填写:网站地主体业态 址 ,并上传网站截图;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:□是,□否。 2.中央厨房:□有,□无; 3.集体用餐配送单位:□是,□否; 4.利用自动售货设备从事食品销售:□是,□否; 5.如主体业态为单位食堂,是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构:□是,□否。 1. □预包装食品销售 □预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售 □预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 经营项目 2. □散装食品销售 □散装食品(含冷藏冷冻食品)销售 □散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10. □其他类食品制售 备注: 如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售:□是,□否; 如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售:□是,□否。 申请副本数(份) 经济性质 职工人数(人) 邮政编码 保证申明 申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人签字(盖章): 委托代理人签字: 年 月 日 年 月 日 有效期(年) □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它 应体检人数(人) E-mail
法定代表人(负责人)情况登记表
姓 名 民 族 户籍登记住址 证件类型 固定电话 证件号 移动电话 性 别 职 务 法定代表人(负责人)签字: 年 月 日 备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。 法定代表人(负责人)承诺(声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。 签字(盖章): 年 月 日 (身份证件复印件粘贴处) 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员分类 姓名 食品安全专业技术人员 食品安全管理人员 性别 民族 户籍登记住址 证件 类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺(声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销备 注 食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。 签字(盖章): 年 月 日 从业人员情况登记表
序号 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 健康证编号 工种 发证 单位
食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备: 序号 设备名称 数量 位置 备注
保证申明 申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人(签名): 法定代表人(负责人或业主)(签名): 年 月 日
委托书
兹委托 (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理 (名称) 的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限:
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见; 2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误; 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明): 委托的期限:自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字: 委托代理人联系方式:固定电话 移动电话
委托人签字或加盖公章:
年 月 日
备注:1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或
盖章。
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。
(委托代理人身份证明复印件粘贴处) 《食品经营许可证》申请审核意见表
经营者 名 称 社会信用代码(身份证号码) 住 所 经营场所 仓库地址(如有) 主体业态 法定代表人 (负责人) 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡(镇/街道) 村(路/弄) 门牌号码 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡(镇/街道) 村(路/弄) 门牌号码 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡(镇/街道) 村(路/弄) 门牌号码 经营项目 是否举行 听 证 □是 □否 听证举行 日 期 听证结论 是否现场 核 查 现场核查 负责人 □是 □否 现场核查 日 期 核查结论 受理意见 受理人员签字: 年 月 日 审查意见 审查人员签字: 年 月 日 核准意见 审核人员签字: 年 月 日 审批人员签字: 年 月 日 日常监督管 理机构 日常监督管 理人员 备 注
正在阅读:
《食品经营许可证》申请书03-04
2018届中考数学复习《几何证明与计算》专题训练含答案03-08
人教版小学语文四年级上册第七单元试卷12-16
注塑技术员个人述职报告(精选多篇)09-27
创建书法特色学校汇报材料03-27
参观工厂_心得体会06-11
2016春鲁教版数学九下5.2《圆的对称性》word教案210-04
样本及抽样分布题目10-04
什么是螺杆空压机和活塞空压机12-25
NBU备份磁带空间不够问题,备份状态9610-10
- 多层物业服务方案
- (审判实务)习惯法与少数民族地区民间纠纷解决问题(孙 潋)
- 人教版新课标六年级下册语文全册教案
- 词语打卡
- photoshop实习报告
- 钢结构设计原理综合测试2
- 2014年期末练习题
- 高中数学中的逆向思维解题方法探讨
- 名师原创 全国通用2014-2015学年高二寒假作业 政治(一)Word版
- 北航《建筑结构检测鉴定与加固》在线作业三
- XX县卫生监督所工程建设项目可行性研究报告
- 小学四年级观察作文经典评语
- 浅谈110KV变电站电气一次设计-程泉焱(1)
- 安全员考试题库
- 国家电网公司变电运维管理规定(试行)
- 义务教育课程标准稿征求意见提纲
- 教学秘书面试技巧
- 钢结构工程施工组织设计
- 水利工程概论论文
- 09届九年级数学第四次模拟试卷
- 申请书
- 许可证
- 经营
- 食品
- 你如何看待我国社会主义市场经济体制发展的现状?
- 大学物理计算题
- 刑释解教人员排查摸底总结
- PLANIX7系列数字求积仪操作详解说明书
- 关于下发《临床输血管理制度》的通知
- 《商河县白桥镇总体规划(2011-2030年)》说明书
- 动物性食品卫生学 作业 金黄色葡萄球菌中毒
- 五年级奥数第三讲 巧解应用题
- 影视编导考试 - 即兴评述材料
- 总结报告-深化林业产权制度改革大力发展林业生产 精品
- 初二物理简单运动 测量 单元测试
- 整合教育资源 实现教育公平调研报告
- 自动控制原理试卷A答案
- 人教版小学数学二年级下册期末试卷1-3
- 金融专业个人求职简历模板-范文模板(2页)
- 成都七中育才14届初三下语文3月阶段性考试答题卷(2)
- 思科第一学期第七章试题+答案
- 关于成立安全环保领导小组的通知
- 不需要处方的13个天然抗生素 - 图文
- 衡水中学学习有感1