医院等级评审督导检查后勤组和信息组检查要点

医院后勤管理组

督查要求：核心条款逐条对应；档案资料完整性；岗位职责履职 院办督查要点：

1. 核心条款落实情况；

2. 档案管理：医院各项规划、相关资质和组织结构图（标识）； 3. 重点流程：医院应急指挥系统 招标办督查要点：

1. 核心条款落实情况； 2. 档案管理：资料等；

3. 重点流程：药品及高值耗材招标、采购流程，设备招标、采购流程等。 设备科督查要点：

1. 核心条款落实情况；

2. 档案管理：人员资质，急救、生命支持系统医学装备资料等，辐射安全防护管理资料；

3. 重点流程：装备安全运行实时监管，重要设备原理图标识等。 基建科督查要点：

1. 核心条款落实情况（污水处理站建设）；

2. 档案管理：医院总体建设发展规划图，设计文件审查合格数，建设工程消防审核意见书；

3. 重点流程：救援应急处置流程。 后勤保障部督查要点：

1. 核心条款落实情况（医疗环境等）；

2. 档案管理：资质及特殊工种管理，水暖、中心供氧、正负压空气、医疗废弃物及污水，洗涤消毒，餐饮管理等资料；

3. 重点流程：电梯故障、停电、停水/泛水应急处置，突发食品安全事件应急处置，地震应急处置，水电气供应警示标识等。 食堂督查要点：

1. 档案管理：餐饮管理；

2. 人员资质，标识，院感管理； 3. 重点流程：采购、加工、销售； 4. 突发食品安全事件应急处置流程。 洗衣房督查要点：

1. 档案管理，洗消记录等，标识； 2. 重点流程：急救流程、培训记录等。 120车队督查要点：

1. 紧急人员替代方案等；

2. 重点流程：急救流程、培训记录等。 垃圾站、污水站督查要点： 1. 核心条款落实情况； 2. 人员资质与培训，标识；

3. 医疗废物处置、污水处置记录； 4. 上级检查记录与结果。 高压氧舱督查要点：

1. 档案管理，人员资质与培训，技术准备； 2. 患者评估及医患沟通记录等； 3. 重点流程：应急处置流程等；

4. 设备校验、安全及维护记录与标识 电/气/电梯/水暖督查要点：

1. 人员资质，供水电气暖、电梯管理资料等；

2. 重点岗位应急预案：停电、停水/泛水、电梯故障应急处置，水电气供应警示标识等；

综合治理督查要点：

1. 档案管理：消防培训演练资料；

2. 重点部位监管记录，控烟记录，安全保卫应急； 3. 重点流程：危险品安全事件处置，视频监控。

二级医院管理组---后勤组

6.8.2.1

C1.水电气后勤保障操作规范 C2.上岗证

C3.值班本与值班记录

C4.日常检查、定期维护台账 C5.故障报修、排查、处理流程

C6.夜间、节假日出现故障联系方式和方法 C7.水电气应急预案

B1.有节能降耗、控制成本计划、措施和目标 A1.应急预案定期演练 A2.后勤无安全事故 A3.节能降耗工作有效 水/电/气/电梯

1. 水/电/气/电梯，机房有警示标志

2. 悬挂张贴操作规范、设备实施原理图 综治办保卫6.8.7.1

C1.消防安全管理制度，教育制度，应急预案 C2.消防管理人员岗位职责

C3.新员工消防安全教育培训考核记录 C4.全院职工消防安全教育培训考核记录

C5.消防安全检查记录（年检、季度检查、专项检查记录） C6.重点部门、部位消防监管记录 B1.定期消防演练记录

B2.全院掌握消防安全知识和技能（三懂、三会） 设备科6.9.6.2

用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态 C1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案 B1.有定期监管记录

二级信息管理组

病案统计科4.23.5.1

C1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定 C2.疾病分类编码人员有资质，技能要求 C3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划 B1.落实培训计划

B2.对编码人员进行评价指导

A1.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类 A2.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类 计算机网络管理中心

1.4.3.2 A1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作

3.6.2.1 B1.信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示 A1.有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效

3.9.1.1 A3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率

4.19.3.2 A2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效 6.1.3.1 A1.用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理

有保障信息安全及计算机网络运行应急预案，演练、记录数据及时、准确

信息管理组（二级标准核心条款）

督查重点：

1. 科主任汇报部门管理职能、履职情况 2. 部门档案资料；重要数据，应知应会 3. 应用管理工具持续改进情况 4. 核心条款掌握及完成情况 质控办

重点病种的质量管理

病历体现尊重患者知情选择权

4.6.2.2根据临床诊断、病情评估与术前讨论，制定手术治疗计划或方案 4.6.8.3非计划再次手术纳入手术科室质控管理 病案统计科4.23.5.1

C1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定 C2.疾病分类编码人员有资质，技能要求 C3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划 B1.落实培训计划

B2.对编码人员进行评价指导

A1.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类 A2.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类 第七章数据信息 临床科

网络或电脑故障应急处置

信息数据源登记上报（病案首页信息采集、临床路径数据采集等） 危急值及医疗安全不良事件等预警、报告 电子病历、医嘱、医技系统运行情况等 计算机网络管理中心

1.4.3.2 A1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作

3.6.2.1 B1.信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示 A1.有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效

3.9.1.1 A3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率

4.19.3.2 A2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效 6.1.3.1 A1.用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理

信息管理督查

计算机网络管理中心

1. 信息化建设领导小组（职责、工作记录、会议记录） 2. 信息化规划与计划及落实，规章制度

3. 信息系统维护（信息系统维护痕迹分类汇总，信息系统变更、发布、管理制度）

4. 应急预案及演练后分析整改痕迹 5. 信息系统的预算管理资料 6. 工程师技术档案

7. 需求管理（反馈和处理痕迹） 8. 指标统计（信息系统自提）

9. 图书馆（临床使用数据库的痕迹） 10. 安全等级保护；多部门协调机制 病案统计科

1. 信息相关规章制度、信息管理资料、质量管理小组（职责、工作记录、会议记录）

2. 指标统计（实现信息系统自提）

3. 安全等级保护（主任对安全等级保护要求内容了解度、安全等级保护要求） 4. 信息系统维护

5. 图书馆（临床使用数据库的痕迹）等 病区（临床科室） 1. 信息系统运行情况

2. 病案首页信息采集、数据源登统上报 3. 信息系统维护、需求处理情况等

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