公安机关行政法律文书式样

式样一（行政刑事通用）

受 案 登 记 表

（松原市森林公安局） 松森公受案字〔2013〕1 号

案件来源 □110指令□工作中发现□报案□投案□移送□扭送□其他 姓 名 性 别 男 出生日期 报 身份证件种类 证件号码 案 工作单位 联系方式 人 现 住 址 社里乡 移送单位 移送人 联系方式 年 月 日 接报 接报民警 接报时间 时 分 地点 简要案情或者报案记录（发案时间、地点、简要过程、涉案人基本情况、受害情况等）以及是否接受证据：扶余县四马架乡糠醛厂对过有一板厂放黑树，树在四马架乡所在地放的，买别人的树没办采伐证直接放了，1月22日下午放的，板厂老板叫王继伟和王东，两人合伙开的，他两都是扶余社里人。林业站和放树的人是一条线的。 □属本单位管辖的行政案件，建议及时调查处理 □属本单位管辖的刑事案件，建议及时立案侦查 受案 □不属于本单位管辖，建议移送 处理 意见 □不属于公安机关职责范围，不予调查处理并当场书面告知当事人 □其他 受案民警 年 月 日

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受案 审批 受案部门负责人 年 月 日

一式两份，一份留存，一份附卷。

接受证据清单

编号 名称 数量 特征 备注 — 28 —

提交人 保管人 年 月 日 年 月 日 受案民警 受案单位（印） 年 月 日 一式三份，一份交提交人，一份交保管人，一份附卷。

式样二（行政刑事通用）

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受 案 回 执 ： 你（单位）于 年 月 日报称的 一案我单位已受理（受案登记表文号为X公（ ）受案字〔 〕 号）。 你（单位）可通过 查询案件进展情况。 联系人、联系方式 。 受案单位（印） 年 月 日 报案人、控告人、 举报人、扭送人 年 月 日 一式两份，一份交报案人、控告人、举报人、扭送人，一份附卷。

式样三

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（此处印制公安机关名称） 不予调查处理告知书 ： 你于 年 月 日向 报称的 一案， 不属于公安机关管辖范围。公安机关依法不予调查处理，请向其他有关主管机关报案、投诉或投案。 特此告知。 公安机关（印） 年 月 日 报案人、控告人、举报人、 扭送人、投案人 年 月 日 一式两份，一份交报案人、控告人、举报人、扭送人、投案人，一份留存。

式样四

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（此处印制公安机关名称） 调取证据通知书 X公（ ）调证字〔 〕 号 ： 根据《公安机关办理行政案件程序规定》第二十五条之规定， 现调取与 一案 有关的下列证据： 。 伪造证据、隐匿证据或者毁灭证据的，将受法律追究。 公安机关（印） 年 月 日 本通知书已收到。 证据持有人 年 月 日 一式两份，一份交证据持有人，一份附卷。

式样十

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调取证据清单

编号 名称 数量 特征 备注 办案民警 持有人 保管人 办案单位（印） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 一式三份，一份交持有人，一份交保管人，一份附卷。

式样十一

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（此处印制公安机关名称） 鉴 定 聘 请 书 X公（ ）鉴聘字〔 〕 号 ： 为了查明 一案，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第七十二条之规定，特聘请你（单位）对 进行鉴定。请于 年 月 日前将书面鉴定意见送交我（分）局。 公安机关（印）

年 月 日 本聘请书已收到。 接收人 年 月 日 一式两份，一份交被聘请人，一份附卷。

式样十二

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（此处印制公安机关名称） 证据保全决定书 X公（ ）证保决字〔 〕 号 当事人姓名及其身份证件种类、号码，或者单位名称及其法定代表人姓名 现住址及联系方式 因调查 一案， □根据《 》第 条第 款第 项之规定， ○决定对证据保全清单中的物品进行扣押、扣留/延长扣押、扣留 日（自 年 月 日至 年 月 日）。 ○决定对证据保全清单中的场所、设施、财物予以查封／延长查封 日（自 年 月 日至 年 月 日）。 □根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定， ○决定对证据保全清单中的物品予以先行登记保存 日（自 年 月 日至 年 月 日），保存地点为 ，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。 ○决定对下列物品进行抽样取证。 □根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十九条第一款之 规定，决定对证据保全清单中的物品予以登记。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 附：证据保全清单 公安机关（印） 年 月 日 当事人 年 月 日 一式两份，一份交当事人，一份附卷。

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证据保全清单

编号 名称 数量 物品特征或者场所地址 备注 当事人或者见证人 保管人 办案民警 年 月 日 年 月 日 办案单位（印） 年 月 日 一式三份，一份交当事人，一份交保管人，一份附卷。

式样十三

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式样十七

（此处印制公安机关名称）

听 证 报 告 书

案由 时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 地点 举行方式 听证主持人 听证员 记录员 听证申请人 法定代表人 委托代理人 本案其他利害关系人 本案其他利害关系人的代理人 本案办案人民警察 听证会基本情况

听证后认定的案件事实及处理意见和建议

听证主持人

年 月 日

第 页 共 页

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式样十八

(此处印制公安机关名称）

治安调解协议书

X公（ ）调解字〔 〕 号

主持人姓名 工作单位 调解地点 当事人基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号

码、工作单位、现住址） 其他在场人员基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种

类及号码、工作单位、现住址）

主要事实（包括案发时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：

经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行期限和方式等）：

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。

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不再处罚。不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人予以处罚； 当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份。

主持人

见证人

当事人

年 月 日

年 月 日 年 月 日

调解机关（印） 年 月 日 — 49 —

式样十九 （此处印制公安机关名称） 当场处罚决定书 编号： 违法行为人姓名或者单位名称 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 法定代表人 现住址或者单位地址

现查明 ，以上事实有 等证据证实。 根据《 》第 条第 款第 项之规定，决定给予 的处罚。 执行方式 ：□当场训诫 □当场收缴罚款 □被处罚人持本决定书在十五日内到 银行缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 处罚地点 办案人民警察 □附：收缴物品清单 公安机关（印） 年 月 日 处罚前已口头告知违法行为人拟作出处罚的事实、理由和依据，并告知违法行为人依法享有陈述权和申辩权。 被处罚人 年 月 日 一式两份，一份交被处罚人，一份交所属公安机关备案。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。 — 50 —

式样二十 （此处印制公安机关名称） 不予行政处罚决定书 X公（ ）不罚决字〔 〕 号 违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位以及违法单位的名称、地址和法定代表人） 现查明 ，以上事实有 等证据证实。 根据 之规定，现决定不予行政处罚，并对 予以收缴，对 予以追缴。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 □ 附：收缴∕追缴物品清单 公安机关（印） 年 月 日 不予行政处罚决定书已向我宣告并送达。 违法行为人 年 月 日 一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。

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式样二十四 （此处印制公安机关名称） 强制隔离戒毒/延长强制隔离戒毒决定书 X公（ ）强戒决字〔 〕 号 违法行为人 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 工作单位 现住址 户籍所在地 现查明 ， 以上事实有 等证据证实。 根据 □《中华人民共和国禁毒法》第三十八条第 款第 项、第四十七条第一款之规定，决定对违法行为人强制隔离戒毒二年（自 年 月 日至 年 月 日）。 □《中华人民共和国禁毒法》第四十七条第三款之规定，决定对违法行为人延长强制隔离戒毒 （自 年 月 日至 年 月 日）。 如不服本决定，可以在接到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 强制隔离戒毒所名称及地址 公安机关（印） 年 月 日 被强制隔离戒毒人 接收人员 年 月 日 接收单位（印） 年 月 日 一式三份，被强制隔离戒毒人、强制隔离戒毒所各一份，一份附卷。将决定书复印件送达被强制隔离戒毒人员家属、所在单位和户籍所在地公安派出所。

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式样二十五 （此处印制公安机关名称） 提前解除强制隔离戒毒决定书 X公（ ）解强戒决字〔 〕 号 被强制隔离戒毒人姓名 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 工作单位 现住址 户籍所在地 强制隔离戒毒决定书文号 强制隔离戒毒期限自 年 月 日至 年 月 日 经诊断评估，被强制隔离戒毒人员戒毒情况良好，根据《中华人民共和国禁毒法》第四十七条第二款之规定，决定提前解除强制隔离戒毒。 强制隔离戒毒所名称及地址 公安机关（印） 年 月 日 被强制隔离戒毒人 年 月 日 一式三份，被强制隔离戒毒人、强制隔离戒毒所各一份，一份附卷。将决定书复印件送达被强制隔离戒毒人员家属、所在单位和户籍所在地或者现居住地公安派出所。

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式样二十六 （此处印制公安机关名称） 社区戒毒/社区康复决定书 X公（ ）社戒∕社康决字〔 〕 号 违法行为人 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 工作单位 现住址 户籍所在地

现查明 ， 以上事实有 等证据证实。根据 □《中华人民共和国禁毒法》第三十三条之规定，决定责令违法行为人接受社区戒毒三年（自 年 月 日至 年 月 日） □《中华人民共和国禁毒法》第四十八条之规定，决定责令违法行为人接受社区康复 年（自 年 月 日至 年 月 日） 自收到本决定书之日起十五日内持本决定书到社区戒毒/社区康复执行地报到，否则视为拒绝接受社区戒毒/社区康复。被责令接受社区戒毒/社区康复人员在社区戒毒/社区康复过程中应当根据公安机关的要求，定期接受检测。 如不服本决定，可以在接到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 执行地社区名称及地址 公安机关（印） 年 月 日 社区戒毒/社区康复人 年 月 日 一式四份，社区戒毒/社区康复人及其家属、执行地乡（镇）人民政府或者城市街道办事处各一份，一份附卷。

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式样二十七 （此处印制公安机关名称） 解除社区戒毒/社区康复通知书 X公（ ）解社通字〔 〕 号 社区戒毒/社区康复人 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 工作单位 户籍所在地 现住址 社区戒毒/社区康复决定书文号 社区戒毒/社区康复期限自 年 月 日至 年 月 日 因社区戒毒/社区康复执行期限届满，根据《戒毒条例》第二十三条/第四十条之规定，现予解除。 特此通知。 执行地公安机关（印） 年 月 日 社区戒毒/社区康复人 年 月 日 一式五份，社区戒毒/社区康复人及其家属、执行地乡（镇）人民政府或者城市街道办事处，原社区戒毒/社区康复的决定机关各一份，一份附卷。

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式样二十八 （此处印制公安机关名称） 收容教育/延长收容教育决定书 X公（ ）收教决字〔 〕 号 违法行为人/被收容教育人 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 现住址 现查明 ，以上事实有 等证据证实。根据 □ 《全国人民代表大会常务委员会关于严禁卖淫嫖娼的决定》第四条第二款之规定，决定对违法行为人收容教育 （自 年 月 日至 年 月 日）。 □《卖淫嫖娼人员收容教育办法》第十八条第一款之规定，决定对被收容教育人延长收容教育 （自 年 月 日至 年 月 日）。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议。 收容教育所名称及地址 公安机关（印） 年 月 日 被收容教育人 年 月 日 一式三份，被收容教育人和收容教育所各一份，一份附卷。

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