另类心电图讲义-14--心包胸膜炎电解质异常

六 心包与胸腔疾病及电解质异常的心电图诊断 1、心包疾病与心包积液

急性心包炎是最常见的心包疾病，其心电图特征为：急性心包炎之初，纤维素渗出，可以听到明显心包摩擦音，此时尚未产生明显的心包积液。此期的心电图表现为：面对心脏外膜的导联ST段凹面向上抬高，伴有明显J波。ST段主要出现在下壁导联、I导联、V2-V9导联。而面对心腔的aVR导联ST段压低。一般近心底的导联，V1、aVL（相对垂位心时）ST段抬高不明显。

急性心包炎早期往往有明显胸痛、胸闷，并有明显的ST段凹面向上抬高。应与急性心肌梗死、急性心肌炎鉴别。也需要与早期复极综合征鉴别。

而一旦渗出明显，心包腔渗出液增多后ST段会比较快恢复，而转为心动过速、T波逐渐转倒置。此期X线、心超都有明确影像改变。

如果处理及时，心包腔渗出液少，ST段抬高时间会较长。B超与X线看不到明显心包积液会怀疑心包炎诊断。 图6-1 急性心包炎心电图

本图心率88次/分，I、II、III、aVF导联、V2-V6等面向心外膜面的导联ST段呈凹面向上抬高0.2～0.35mV，其中除V2导联外，均有明显J波，aVR导联ST段前的小波折也属于J波！而面对心室腔的aVR导联ST段压低0.2mV。其中V1导ST也呈斜上型压低约0.05mV。各导联的T波未见异常。

这份图与急性心肌梗死与早期复极综合征鉴别。主要看演变。早期复极综合征，没有演变，而且一般出现在心率较慢情况下，急性心肌梗死的演变一般比较典型，出现异常Q波。个别急性心肌心包炎就比较难鉴别，需密切结合临床。

急性心包炎临床资料对诊断有很大帮助，一般未明显渗出时，检查可以听到心包摩檫音。心包摩檫音消失后凭其它体征及X线检查常能做出正确诊断。急性心包炎多是病毒感染引起，因此往往发病前一周内有感冒症状！然后才有胸痛气紧等心包炎的症状。

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图6-2 急性心包炎心电图--18小时后复查图

心电图除心室率增加到115次/分外，与首次图无明显改变。注意发报告时要与前面做的图对比！写在报告诊断后面！

心动过速也是急性心包炎的心电图特征之一！ 图6-3 急性心包炎心电图—第三天复查图

第三天复查图，主导心律有窦性转为心房颤动。抬高的ST段明显回落，I、II、III、aVF、V4-V6导联T波由正向转为低平、双向或倒置。aVR导联的T波由倒置转为正向。符合急性心包炎演变特征.

此时，已经有较明显的心包积液！

急性心包炎为何会出现ST段抬高及ST段回落后的T波改变？

原因是心包炎时心包的脏层也发生炎症，造成心包膜下心肌轻度损伤性改变。如果损伤严重的心肌心包炎，其心电图改变与急性心肌梗死极其相似，要注意鉴别。

ST段回落后的T波改变原因也是心包膜下心肌轻度损伤所致！

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图6-4 大量心包积液心电图---显著肢导联低电压

该图为女性73岁患者心电图。原因不明的大量心包积液反复发生数年。心电图示：窦性心律，频率90次/分，P-R间期、QRS时限、Q-T间期均在正常范围内。各肢导联QRS电压＜0.3mV，胸导联V1、V6导联QRS电压也明显降低，V1-V5导联R/S<1，ST-T无明显改变。

大量心包积液，常表现为肢导联或胸导联低电压。这个图肢导联及V1与V6导联QRS电压显著降低。象这样显著低电压一定要注意查找原因。

如果不是心肌心包炎，损伤到心外膜下心肌，单纯心包积液，特别是急性的心包积液的心电图往往没有ST-T改变。

急性心包积液量不是很多，心电图往往不典型，所以不宜以心电图无明显低电压改变来否定心包积液。如下图。

图6-5 中等量心包积液心电图 –QRS电压正常

男33岁急性肺炎患者心电图，超声显示中等量心包积液，各房室腔轻度增大，但肢导联与胸导联QRS电压均正常，心电图也基本正常。（066193-陈）

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2、胸腔积液心电图

胸腔积液可以是肺组织受压，心脏向对侧移位。胸腔液体导电能力比肺组织差，明显胸腔积液可以使相应导联QRS电压降低。

胸腔积液比心包积液对心脏的心肌影响更小一些，所以其心电图一般没有明显的ST-T改变。

胸腔积液也与心包积液一样，中等量以下的胸腔积液，心电图也往往无明显低电压的心电图改变。

图6-6 胸腔积液心电图----左胸腔大量积液

男，56岁。因胆囊炎伴左胸大量积液住院。心电图示：窦性心率，频率101次/分，P-R、QRS、Q-T时限正常。左侧导联（I、aVL、V5、V6）低电压及V2~V6导联显著低电压，ST-T正常。

这是一个图很有特征性意义的心电图！整个在左侧胸壁的V2-V6导联QRS都显著低电压！且差别不大，无明显ST-T改变。心包积液是不会这个样子的！

胸腔积液比心包积液对心脏的心肌影响更小一些，所以其心电图也没有明显的ST-T改变。胸腔积液也与心包积液一样，中等量以下的胸腔积液，心电图也往往无明显低电压的心电图改变。

图6-7 胸腔积液心电图----左胸腔中等量积液 1

本图表现为左侧导联低电压与胸导联R波递增不足，QRS随呼吸改变。类似左侧气胸心电图出现左侧导联低电压的特征性改变。

这个图也没有明显ST-T改变，这是胸腔积液与急性心包炎的重要鉴别要点！

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图6-8 胸腔积液心电图----左胸腔中等量积液2

这也是中等量左胸腔积液心电图。这份心电图仅表现为右胸导联R波电压高过左胸导联。注意要排除正后壁心肌梗死！

为何右胸导联的QRS电压比左胸还高？

胸腔积液也像气胸一眼把左肺压缩，心脏移位。V1-V3导联下面的胸壁更接近心脏表面，其次，被压缩的左肺更靠近纵膈（V2V3），实变的肺组织传导功能增强，这两个因素均可使右胸导联的QRS电压比正常高。而左胸导联由于其下面是液体，液体的导电能力比肺组织差，所以其QRS电压会比正常低。 3、左侧气胸心电图

气胸心电图与胸腔积液心电图产生机理相似，大量气体进入胸腔，可以压缩肺组织，也可以使纵膈、心脏向右移位。但气体的导电能力比液体更差，而且气体聚集在上方，不像液体下沉。所以两者也有差别。

由于右侧气胸心电图特征性不强，所这里仅介绍左侧气胸心电图。 图6-9 左侧气胸心电图（左肺压缩60%）1

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1 低血钾心电图

低血钾时主要表现为复极异常的心电图改变。复极异常时渐进性的，一般在心电图上表现为心律加速，肢体导联与胸导联T波振幅逐渐降低，而U波振幅则逐渐升高，以致逐渐出现T-U融合呈驼峰样，U波大于T波。同时伴随着ST段逐渐压低与Q-T间期延长。

血钾低于3.0mmol/L,多数人都有比较典型的心电图改变。

如果血钾进一步降低，低于2.5mmol/L，往往会出现ST段明显压低与T波倒置，而U波却正向明显增高。同时容易合并明显快速复杂的心律失常，明显肢体无力。

个别较明显低血钾患者QRS波群的振幅与时限都会增宽，出现房内传导阻滞（假性肺型P波）、房室传导轻中度时间延长与室间传导延缓。严重低血钾时QRS可以明显增宽，同时振幅也增高，这点与高钾不同。

注意急性的血钾降低，大于2.5mmol/L以上病人很容易出现肢体软瘫、呼吸肌麻痹及恶性心室心律失常致死。千万不可麻痹大意！但缓慢的血钾丢失，血钾可以降到很低。我见过甲心低钾患者，血钾降低到1.6mmol/L，还可以扶搀着走进诊室看病。

图6-18 低血钾心电图

本图II、III、aVF导联U波0.1~0.2mV，胸导联V2~V6导联U波增高0.4~0.55mV，大部分呈T-U融合状态。此外，尚有左室高电压，R波为主导联ST段水平或下垂型压低，T波低平（低血钾所致）。

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U波增高、T-U融合主要见于低血钾患者的心电图，偶见于脑血管意外。但要注意脑血管以意时，过分使用脱水剂时，会造成低血钾而出现U波增高与T-U融合。

图6-19 显著低血钾心电图-血钾2.25mmol/L

本图心率110次/分，有T波减低呈低平、双向或倒置，而U波增高，ST段压低三种典型低血钾心电图特征。这里V2导联的T-U融合就属于驼峰样改变。

根据我的观察，血钾低于2.5mmol/L时，多数心电图会出现典型的U波增高的同时伴ST段压低，T波倒置。ST段压低与T波倒置越明显，血钾降低程度越重。

图6-20 显著低血钾2：1房室传导

本图患者血钾2.4mmol/L，心房率194次/分，心室率97次/分。房室传导比

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例为2：1.。U波增高，T-U-P融合。

这样的2：1房室传导诊断二度I型AVB吗？ 不诊断！心房率194次/分了！

一般文氏点心率为140～150次/分（也有用130次/分），2：1阻滞点在180次/分以上。这里的P波频率194次/分了，大过2:1阻滞点了，所以呈2：1下传就诊断几比几下传，不下传导阻滞了。 2 高血钾心电图

当血清钾浓度大于5.5mmol/L时心电图上表现为T波高尖。如果血清钾大于6.5mmol/L，特别是7.0 mmol/L时，细胞外钾离子浓度增高使细胞膜的静息电位逐渐降低，这可以降低心肌动作电位最大除极速度与幅度，结果使房间与室间传导减慢，

此时除T波高尖外，常出现P波与QRS逐渐增宽等形态改变，其QRS一般为均匀增宽，特别左胸导联S波明显变宽，但又不是左右束支阻滞的形态，一般QRS电压也变矮。

当血清钾浓度大于7.0mmol/L时，P波电压会逐渐降低，到8.0mmol/L逐渐看不清P波，即所谓窦室传导。偶见报道高血钾心电图无明显T波高尖，但也呈尖形，也许就是其中要特征。

严重的高血钾时，其心电图与临终前心电图相似，心律缓慢，宽大畸形明显像分不清楚QRS波和T波一样，或R-R不整齐，甚至心室静止与颤动；有时也可以出现类似损伤性ST段抬高。这些改变可以在血钾矫正后消失。 图6-21 典型高血钾心电图

本心电图患者的血钾6.85mmol/L。窦性心律，109次/分，P-R、QRS均正常。Q-T间期0.29s。各导联T波尖窄，两肢对称。V2~V4 导联T波高达1.7mV~2.0mV，II导联T波电压也高达0.85mV。

正常T波电压应该是多少？

正常T波电压以R波为主导联T波高度应大于1/10R，但一般最高T波电压，肢导联≤0.5mV，胸导联≤1.0mV。T波增高是指T波在肢导联＞0.5-0.6mV，胸导联＞1.5mV。常常称巨大T波或T波高耸。

理论上或一般书本上描述高钾时Q-T间期都是缩短的，但我所见到的很少

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是Q-T缩短的。

这里0.29在正常范围吗？正常Q-T间期110次/分是0.26-0.33之间，均值0.297秒

图6-22 小儿腹泻脱水血浓缩致高血钾（6.35mmol/L)心电图：

这个图心率220次/分，各导联的T波都尖窄，其中肢导联的I、II、aVR的电压都超过0.6mV,V2~V4导联达到或超过1.5mV.。符合高血钾心电图特征。

注意V1-V3导联标准定标电压是1/4的，及2.5mm=1mV的。 小儿腹泻容易导致脱水、低钾等水电解质混乱。现在却出现高血钾心电图是否错了？

不错！脱水严重了也会导致血液浓缩，这个时候就可出现相对高钾现象。但处理与真正高血钾不同，这是必须明确的！ 图6-23 脱水及低钾纠正后心电图

这是治疗后血钾正常后记录的心电图。心率降至162次/分，部分导联出现伴J波的ST段凹面抬高外，余无明显异常。

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为何两份图前后出现如此大的差别？ 这与低钾后心脏收缩无力，扩大，纠正低钾后心脏缩小，位置跟着改变有关；其次，可能还与电极放置部位有关。 图6-24 明显高钾心电图

本图患者血钾7.7 mmol/L。各导联均有窦性P波，但P波电压相对低。心率96次/分，P-R间期0.20s，Q-T间期0.48s。QRS增宽达0.16s。各导联T波尖窄，两肢对称。V2、V3电压高达1.5mV~ 1.9mV。

这是很典型的明显高血钾的心电图，QRS宽钝，终末部分特别宽，但又不呈典型的束支阻滞。

图6-25 高血钾窦室传导图1

本图为男64岁慢肾功能衰歇患者心电图，血钾16mmol/L?R-R整齐，心率较快，达97次/分。QRS宽0.18秒， T波增高尖窄，升支较降支陡峭，V4V5

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导联高达3.0～3.4mV，肢导联aVF、II导联的T波电压也达0.7～0.8mV.

这份图与室速较难分辨！

诊断窦室传导，是基于慢肾，T波明显高尖及血钾显著增高，QRS电压相对低，心电图符合窦室传导的特征！

I、V4-V6导联有胚芽样r波，也就是说表现为S波显著增宽，而非室早的QS性的QRS.

图6-26 高血钾窦室传导2

这是男65岁心肌病患者心电图。血钾9.3mmol/L。全图看不到P波，QRS时限宽0.27秒，呈每3个一组，V2-V5导联T波电压高达1.7-2.5mV.，T波升支较降支陡峭。符合高血钾心电图改变。

本图如此规则的三联律，考虑交界性早搏三联律行吗？ 图6-27 高血钾窦室传导2--治疗后复查图

此为上图患者经处理后18分钟记录心电图。血钾8.3mmol/L，QRS宽度明显变窄，T波仍明显尖窄，V2V3导联T波电压还在1.2-1.7mV。

短时间内心电图明显改变，实际上图记录前已经处理，还未起作用。

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本图仍没有P波，但QRS明显变窄了。如果前面的图是室速，短时内QRS宽度明显变窄就不好解释。所以前图考虑窦室传导是正确的。室律QRS是不会转变窄的。

图6-28 新生儿低钙低血钾心电图

本图是产后15分钟婴儿，发现心动过缓做心电图。心房率152次/分，心室率76次/分（生理性二度II型AVB）。ST段平直延长0.24~0.36s，Q-T间期0.52s。ST段及Q-T间期均明显延长。查电解质：血钾2.8mmol/L，血钙0.5mmol/L。经治疗1天恢复正常。

这个图在讲ST段平直延长是也讲过了的！

这里看到的R-R间的正向波是T还是U？按照其比较尖窄，两支对称，考虑T较好。而且下壁导联与V1V3导联P波还是清晰可见。复合电解质混乱的心电图与单纯低血钾是不一样的。不能认为显著低血钾一定会有明显U波！ 个别较明显低血钾患者QRS波群的振幅与时限都会增宽，出现房内传导阻滞（假性肺型P波）、房室传导轻中度时间延长与室间传导延缓。严重低血钾时QRS可以明显增宽，同时振幅也增高，这点与高钾不同。

新生儿对电解质混乱、缺血、炎症更敏感！低钾也是可以引起房室传导阻滞的。引起一度AVB较常见。

图6-29 新生儿低钙低血钾心电图治疗后图

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本图恢复正常新生儿140次/分左右的心率，P-R间期0.09秒，ST段恢复正常，R波为主的导联ST段均呈略斜上型。属于正常心电图。

经处理后血钾、血钙恢复正常，恢复房室1;1传导阻滞，ST段平直延长消失了！也说明这份图的房室传导阻滞与ST段平直延长是低钾低钙所致！

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