外展神经麻痹鉴别诊断

外展神经麻痹鉴别诊断

⒈先天性内斜视：本病可有眼球外展不足，做被动转头试验可以鉴别。 ⒉Duane眼球后退综合征：先天性眼球运动异常，Ⅰ型有患眼外转受限，第一眼位可是正位、内斜或外斜，内转时睑裂缩小，眼球后

⒊眶内壁骨折：可引起内直肌及周围组织嵌顿于筛窦，造退，外展时睑裂开大。有代偿头位。成内斜视及眼球外转受限。有外伤史。向外牵拉眼球时内直肌有阻力。眶CT可显示眶骨折部位和嵌顿组织影像。 睑内翻

1、瘢痕性睑内翻：本病为睑结膜瘢痕性收缩及睑板组织瘢痕性增厚、收缩、弯曲变形所致，多发生于沙眼的Ⅱ、Ⅲ期、眼部物理性和化学性外伤，少数可发生于结膜天疱疮。该患者暂不考虑此诊断。

2、痉挛性睑内翻：为眼轮匝肌发生痉挛性收缩，因眼部炎症、眼睑皮肤松弛、眼球萎缩、术后无眼球、先天性小眼球、外伤的刺激和长期眼部绷带包扎等所致，需进一步检查排除此诊断。

3、先天性睑内翻：为眼轮匝肌发育过强和睑板发育不良所致，多发生于下睑，且多伴有明显的内眦赘皮，随年龄的增长可有自然缓解趋势，该患者暂不考虑此诊断。 玻璃体混浊

1、星状玻璃体病变：眼底检查可见玻璃体内散在白色、大小不等的卵圆形小体，眼球转动时白色混浊小点轻微移动，停止转动时白色小点回归原位，不沉于玻璃体下方。患者多为单眼发病。B超显示小而强的回声光点，混浊后缘与视网膜回声间为无回声暗区。根据眼底检查及B超结果暂不考虑此诊断。

2、闪光性玻璃体液化：眼底检查可见玻璃体内金黄色结晶小体，眼球转动时混浊物飘动，静止时混浊物沉着于玻璃体下方，多为双眼病变。需进一步散瞳查眼底以除外。

3、玻璃体积血：眼底检查可见玻璃体中血性浮游物，出血量大时整个眼底观察不清甚至不见。B超可见致密的团块状强回声，伴有机化膜形成时可见带状或膜样回声。根据眼底检查及B超结果暂不考虑此诊断。

眼球钝挫伤

1、眼球穿通伤：有明确的外伤史，致伤物穿透眼球壁，多可见角巩膜的伤口，眼压降低，根据体征可鉴别。

2、严重的视网膜挫伤：出现明显的视力下降，视野缺损，视网膜灰白色水肿，部分可见网膜前或网膜后的出血，根据眼底检查可鉴别。

3、眼眶内异物：明确的外伤史，有异物贯穿眼睑或眼球进入眶内，根据眼眶CT的检查，可鉴别 视网膜动脉硬化

1. 高血压视网膜病变：眼底表现为视网膜动脉管径的改变，长期导致高血压性视网膜动脉硬化，眼底可见视网膜动脉反光增宽、血柱颜色变浅，动静脉交叉压迫征，严重者出现视网膜水肿、出血。需行眼底检查后进一步明确诊断。 2. 视网膜中央动脉阻塞：表现为视力突然丧失，后极部视网膜乳白色混浊，视网膜动脉细窄，黄斑区可见樱桃红斑，根据患者病史及体征，暂不考虑此诊断。 3. 视网膜分支动脉阻塞：以颞侧，尤以颞上支发病为多，通常在视乳头附近或在大的交叉处，可见受累动脉变细窄，相应静脉亦略细。于阻塞动脉内可见白色或淡黄色发亮的小斑块，在阻塞动脉供应的区域，视网膜水肿呈象限型或扇形乳白色混浊。根据患者病史及体征，暂不考虑此诊断。 视网膜分支静阻

1、缺血性视神经病变：典型表现为视神经水肿，多局限于视乳头某一象限，有时可伴有小出血点，网膜血管一般无异常。临床表现为突然视力下降，根据患者临床表现及眼底检查暂不支持此诊断，必要时可行造影检查进一步明确。 2、视盘血管炎：临床表现为视力下降，眼底检查可见视乳头水肿，视盘及网膜可见散在出血，荧光造影检查可见视盘及网膜散在高荧光。根据眼部检查暂不考虑此诊断，可进一步行造影检查以除外。

3.视网膜中央静脉阻塞：表现为视力突然下降，视乳头充血及轻度肿胀，颜色红，边界模糊，视网膜静脉管径不规则，显著扩张，整个眼底满部大小不等的视网膜出血斑。行FFA 可进一步明确诊断。 虹膜炎

1、结膜炎：常见症状有异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪，结膜充血明显，伴渗出物、滤泡及乳头增生。根据患者症状及体征，暂不考虑此诊断。 2、急性闭角型青光眼：患者感眼胀、头痛，角膜雾状水肿，瞳孔散大，可出现虹视等症状。根据患者症状及体征，暂不考虑此诊断。

3.角膜炎：表现为结膜睫状充血或混合性充血，角膜基质浸润、溃疡，发展可致后弹力层膨出甚至穿孔。行实验室检查可进一步明确诊断。根据患者病史及体征，暂不考虑此诊断。 黄斑变性

1、老年黄斑变性：多发生于老年人，表现为视力下降、视物变形、中心暗点等。眼部表现多样，可有黄斑部玻璃膜疣，色素上皮增生或萎缩，后极部网膜下出血、渗出等等，根据患者目前表现此病可能性较大，可行荧光造影等进一步明确。 2、黄斑囊样水肿：为眼部常见的损害视力的病变，表现为黄斑区水肿，荧光造影显示特征性花瓣样高荧光。其发病原因可能为视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、慢性葡萄膜炎、眼外伤、内眼手术后等等。根据患者目前临床表现及病史，暂不行此诊断。

3、中心性渗出性视网膜病变：多单眼发病，病变范围小，行荧光造影、ICG等检查可见特征性脉络膜、视网膜血管网末端瘤样扩张，可行造影检查进一步明确。 角膜炎

1、细菌性角膜炎：一般起病急骤，常有角膜创伤史或戴角膜接触镜史，患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。眼睑、球结膜水肿，睫状充血或混合性充血，病变早期角膜上皮出现界线清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的浸润灶，溃疡表面和结膜囊多有脓性分泌物。根据患者症状及眼部检查，不排除细菌性角膜炎。

2、真菌性角膜炎：多有植物性角膜外伤史或长期用激素和抗生素病史。起病缓慢，刺激症状较轻，伴视力障碍。角膜浸润灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽呈牙膏状或苔垢样外观。根据患者既往史及症状体征，暂不考虑真菌性角膜炎。 3、单纯疱疹病毒性角膜炎：常见症状有畏光、流泪、眼睑痉挛等，包括树枝状和地图状角膜炎，非坏死性和坏死性角膜基质炎和葡萄膜炎。因角膜敏感性下降，患者早期自觉症状轻微。根据患者症状及体征，暂不考虑单纯疱疹病毒性角膜炎，但不排除其他病毒性角膜炎。 结膜炎

1、急性细菌性结膜炎：发病急，潜伏期1-3天，病程多小于三周。最常见的致病菌是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流行性嗜血杆菌。临床表现为结膜充血，有时伴结膜下出血，结膜囊内大量粘脓性分泌物，根据眼分泌物涂片等检查可确定诊断。

2、病毒性结膜炎：起病急，主要症状为充血、畏光、疼痛，伴有大量水样分泌物，眼部滤泡明显，有时有发热、乏力等前驱症状，病情进展可能累及角膜。根据患者目前临床表现尚不能完全除外此诊断。

3、衣原体性结膜炎：病原体为沙眼衣原体，急性期表现包括畏光、流泪、异物感，伴粘性或粘脓性分泌物，结膜充血，乳头增生，上下穹窿大量滤泡，晚期形成瘢痕、角膜血管翳。根据患者目前临床表现暂不支持此诊断，可行结膜刮片进一步明确。 结膜肿物

1.结膜乳头状瘤：多见于儿童或年轻人，一般出现在上穹窿或靠近内眦部，还有多见于老年人的一种宽基底多靠近角膜缘，此患者是老年人，肿物形状有所相似，暂不排除此诊断，但需要病理活检以明确诊断。

2.结膜肉芽肿性炎症：多发生于异物或霰粒肿外渗的皮脂样物质周围，可在眼睑皮肤或睑结膜形成隆起的斑块或结节，此患者有异物侵入史，但发病部位不一致，需病理活检以明确诊断。

3.皮脂瘤：是一种常见的先天性良性肿瘤，常为靠近外眦的球结膜颞上象限上一个黄色、质软的圆形肿物，此患者肿物有明显的外伤史，非先天性病变。 4.结膜囊肿：较大的囊肿常常是由于外伤、手术或者炎症导致的结膜上皮细胞种植到结膜上皮下的基质中，异常增生引起。表现为边界清楚，周围是正常的结膜上皮细胞，多位于下睑穹窿。根据患者的既往史及体征，暂不考虑此诊断。 眶脂肪脱垂

1、结膜皮样囊肿：多发生于角膜缘上，质软，表面似皮肤，内含纤维组织、毛发、脂肪等，根据患者体征，可排除此诊断。

2、皮样瘤：瘤好发部位为睑裂部的颞侧角膜缘及球结膜。瘤体呈淡红黄色，隆起，表面不平呈皮肤样。其下与角膜、浅层巩膜紧密相连，不能移动。根据体征，可排除此诊断。

3、皮样脂肪瘤：为先天性实体肿瘤，出生即存在，通常终身不变。多发生在外眦部或上直肌与外直肌之间，黄色，内含脂肪与纤维组织，和眶内脂肪相连续，表面常有细小毛发。根据病史及体征，暂不考虑此诊断。 麦粒肿

1. 霰粒肿鉴别：霰粒肿为慢性肉芽肿物，无红肿痛等急性炎症症状，根据患者病史，可兹鉴别。

2. 眼睑海绵状血管瘤：为成人眼眶最常见的良性肿瘤，由内皮细胞衬里、管壁右平滑肌的大血管腔组成。为发育性的，常在10岁前发生，不会自行退缩，而会增大，根据患者既往史及体征，暂不考虑此诊断。

3. 眼睑基底细胞癌：多见于中老年人，好发于下睑近内眦部，隆起较高，质地坚硬，生长缓慢，患者无疼痛感，病程稍久肿瘤中央部出现溃疡，其边缘潜行，形如火山口，并逐渐向周围组织侵蚀。根据患者病史及体征，暂不考虑此诊断。 上睑皮肤松弛

1. 眼睑下垂：先天性眼睑下垂轻者上睑缘遮盖角膜上缘超过3mm，中等程度下垂遮盖角膜1/2，重度下垂超过角膜1/2或遮盖全部角膜。后天获得性多有相关病史及其他症状。根据患者既往史及症状体征，暂不考虑此病。

2. 内眦赘皮：可单独存在，表现为眼内眦角前方有一片呈蹼状的垂直皮肤皱襞，遮盖部分或全部内眦角。根据患者体征，暂不考虑此诊断。

3. 睑裂狭小综合征：为一种先天异常，以睑裂狭小为其特征，为双眼发病，睑裂高度及宽度均较正常明显变小，有时高度仅1mm，宽度仅为13mm。表现为上睑下垂与内眦赘皮同存，同时还有内眦距离过远，鼻梁低平等一系列眼睑及颜面部发育异常。根据患者既往史及体征暂不考虑此诊断。 青光眼

1、慢性闭角型青光眼：患者反复发作双眼眼胀眼痛，查体眼压高、双眼前房略浅，需考虑慢性闭角型青光眼。需行房角检查、眼压监测进一步明确诊断，是否存在房角关闭引起眼压升高的情况。

2、原发开角型青光眼：起病隐匿，病情发展到一定程度时患者有视力模糊、眼胀、头痛等感觉，晚期双眼视野缩小。查体前房深度正常，虹膜平坦，前房角开放。此患者前房浅，房角镜检查双眼窄房角，考虑眼压升高由于房角关闭所致，故暂不考虑此诊断。

3、偏头疼：患者反复发作眼胀眼痛，有时伴左侧头疼，还需考虑神经性偏头疼。可行头颅CT明确是否存在器质性病变，并请神经内科会诊协助评估。

4、急性闭角型青光眼：急性发作期患者感明显眼胀、眼痛、头痛、恶心，白天视物呈蒙雾状，夜晚看灯有虹视。但患者既往反复发作眼胀5年，房角镜检查后双眼房角窄，考虑病程迁延，反复发作引起房角逐步粘连。故暂不考虑此诊断。 6、继发性青光眼：患者既往无激素类药物使用、炎症、外伤、出血、血管疾病、眼部手术以及眼部占位性病变等病史，暂不考虑此诊断，可进一步检查以除外。 缺血性视神经病变

视乳头炎：发病急，视力障碍明显，多累及双眼，瞳孔常不等程度散大，眼底视乳头充血、边界不清，视野检查以中心暗点最为重要。需行眼底血管造影、动态视野等检查进一步明确诊断。

2.Foster-Kennedy综合征：多认为一眼视神经萎缩，另眼视乳头水肿是视神经萎缩侧的额叶下方有占位性病变，是有定位和定性意义的体征，并认为视神经萎缩系因额叶下的的肿瘤压迫所致，对侧视神经因相继的颅内压增高产生视乳头水肿。根据病史，可排除。

3.低眼压青光眼：这种青光眼的视野缺损为逐渐发生的弧形束状暗点，视野缺损程度常与视乳头表现的改变相应。而缺血性视乳头病变视野缺损没有相应的视乳头病变。可鉴别。 视乳头水肿

1、视神经炎：常突然发病，视力障碍严重，多累及双眼，瞳孔常不等程度散大，眼底视乳头充血、边界不清，视野检查以中心暗点最为重要。需行眼底血管造影、动态视野等检查进一步明确诊断。

2、缺血性视神经病变：常双眼受累，突然视力减退，早期视乳头水肿轻度呈淡红或呈灰白色，多局限于视乳头某一象限，同时可伴有小出血点。视野检查无中心暗点或偶见。需行眼底血管造影、动态视野等检查进一步明确诊断。 3、视乳头水肿：最常见原因为颅内占位，一般视力多无影响或轻度模糊，早期视乳头周围呈青灰色，中期进展为视乳头周围点状出血，视乳头周围边缘模糊较显著，视网膜静脉怒张、弯曲，在视乳头边缘可呈断续状。需行头颅核磁明确颅内有无占位。 视神经萎缩

1、继发性视神经萎缩：多由视神经炎、垂体肿瘤、青光眼、外伤等疾病所致，患者无以上既往病史，暂不考虑此诊断。

2、视神经炎：常见于全身性急性或慢性传染病，也可继发于眼眶、鼻窦、牙齿炎症或由于葡萄膜炎蔓延引起。临床表现为视力急剧下降，进展迅速。远近视力均有减退，且不能用镜片矫正，内外眼检查均正常，但根据患眼两侧视神经损伤程度不同，瞳孔有不同的传入障碍。视野多表现有一中心暗点。患者慢性起病，无以上既往病史，可与此鉴别。

3、原发性视神经萎缩：多由球后视神经炎、垂体肿瘤所致，患者外伤史明确，无以上既往病史，考虑外伤致视神经萎缩 糖网

1、视网膜静脉阻塞：患者症状多为突然不同程度视力障碍，视网膜大量出血，多呈火焰状或片状浓厚出血，后极部较多，周边部较少且小，大血管旁有多少不等的棉绒斑，视乳头和附近视网膜水肿。根据患者目前眼底检查情况和既往病史，暂不考虑此病。

2、高血压视网膜病变：表现为视网膜动脉管径的改变，长期将导致高血压性视网膜动脉硬化，眼底可见视网膜动脉反光增宽、血柱颜色变浅、动静脉交叉压迫征等动脉硬化征，也可见视网膜水肿、出血。患者无高血压病史，眼部检查暂不支持此诊断。

3.肾脏病性视网膜病变：其病变程度与血压升高的速度、血压的高低和血压升高持续的时间有关，实验室检查有肾功能不全，同时有高血压，多为双侧，但两眼轻重程度可有所不同。可进一步行肾功能检查以明确诊断。 眼睑痉挛

1、半侧面肌痉挛：单侧发作，半侧面部痉挛，多为动脉瘤和Fossa瘤压迫面神经有关。根据患者既往史，暂不考虑此病。

2、睑下垂：先天性眼睑下垂轻者上睑缘遮盖角膜上缘超过3mm，中等程度下垂遮盖角膜1/2，重度下垂超过角膜1/2或遮盖全部角膜。后天获得性多有相关病史及其他症状。根据患者既往史及症状体征，暂不考虑此病。

3、皮肤松弛：随年龄增长，眼睑皮肤失去弹性发生松垂，遮挡上方部分视野。患者症状为间断性，发作无规律，暂不考虑此病。 翼状胬肉

1. 假性胬肉：通常有角膜溃疡或创伤病史，与附近结膜组织粘连。无清晰的头、体、尾的外形特点，可以发生在角膜的任何位臵，其下方常常可以被探针通过。根据患者既往史及体征，暂不考虑假性胬肉。

2. 睑裂斑：是一种常见的发生于睑裂区的三角形黄白色斑块。多见于中老年人及户外工作者。表现为睑裂部角膜两侧黄白色斑块，稍隆起，呈基底朝向角膜缘的三角形，结膜上皮与病变组织相粘合，不能移动。根据患者既往史及体征，暂不考虑此诊断。

3. 结膜肿瘤 良性肿瘤一般很少侵犯角膜，而恶性肿瘤生长迅速，呈不规则外观。病理检查可明确诊断。 中浆

1.中心性渗出性脉络膜视网膜病变：患者视力常低于0.2，单眼发病，黄斑区有炎性病灶。荧光造影检查可见视网膜下新生血管及出血，可行荧光造影检查以除外。

2.黄斑囊样水肿：临床表现为黄斑中心凹反射消失，视网膜反光增强，荧光造影可见典型花瓣样渗漏。目前认为是由于血视网膜屏障受累所致，比如视网膜血管疾病、内眼手术后、眼内炎症等。本例患者无上述病史，眼部查体未见其他异常表现，暂不考虑此诊断。

3.视网膜色素上皮浆液性脱离：可单独发病，也可合并中心性浆液性脉络膜视网膜病变。临床表现为圆形或卵圆形隆起，边界清楚，造影检查可见脱离区高荧光。目前患者眼底表现暂不支持此诊断，可行荧光造影见及光学相干断层扫描进一步明确。 中静阻

1、糖尿病视网膜病变：多双眼发病，分为非增生期和增生期。非增生期眼底表现为视网膜静脉扩张、微血管瘤、深层和浅层出血、硬性渗出等，增生期较大面积毛细血管闭塞缺血，则发生视网膜新生血管，新生血管易破裂出血，大量玻璃体积血、机化，导致牵拉性视网膜脱离。根据患者病史及目前眼底检查情况暂不考虑此诊断。

2、视网膜中央动脉阻塞：表现为视力突然丧失，后极部视网膜乳白色混浊，视网膜动脉细窄，黄斑区可见樱桃红斑，根据患者病史及体征，暂不考虑此诊断。

3、视网膜分支静脉阻塞：患者症状多为突然不同程度视力障碍或视物遮挡，视网膜阻塞血管旁大量出血，血管旁可有多少不等的棉绒斑，附近视网膜水肿。根据患者目前眼底检查情况暂不考虑此诊断。 泪道阻塞

1、眼睑位臵异常：下睑外翻、泪点外翻、泪液不能进入泪道。根据患者病史可资鉴别。

2、泪点病变：眼睑烧伤和化学伤使泪点位臵异常，泪点先天性或后天性闭塞，不能导入泪液，根据患者病史可资鉴别。

3、泪管病变：炎症引起泪小管狭窄、阻塞或闭锁。外伤性泪管断裂，根据患者病史可资鉴别 白内障

1、先天性白内障：为婴儿出生时即存在的白内障，婴儿期即出现视力明显下降，患者既往视力较好，不符合先天性白内障临床表现。

2、并发性白内障：由于角膜溃疡、青光眼、葡萄膜炎、视网膜脱离等眼部疾病引起的白内障，患者无上述既往病史，暂不考虑并发性白内障。

3、外伤性白内障：由眼球钝挫伤、穿通伤、辐射性损伤引起，患者无外伤史，暂不考虑外伤性白内障。

辅助检查：眼科门诊（2015-3-23我院）：角膜内皮镜：右眼角膜内皮细胞密度2204.4/mm2，变异系数28.9%，六边形比例65%，角膜厚度0.496mm；左眼角膜内皮细胞密度2421.4/mm2，变异系数25.9%，六边形比例56%，角膜厚度0.481mm。视野：双眼视敏度下降。眼科B超：双眼玻璃体混浊，网膜形态连续。黄斑OCT：结构大致正常。视神经OCT：结构大致正常。 出院用药：

典舒眼膏 3g×1支 点眼 ou 1/晚 贝复舒滴眼液 5ml×1支 点眼 ou 4/日

小牛血去蛋白提取物眼凝胶 5g×1支 点眼 ou 4/日 普拉洛芬滴眼液 5mg×1支 点眼 ou 4/日

典必殊滴眼液 5ml×1支 点眼 ou 4/日 典舒滴眼液 5ml×1支 点眼 ou 4/日 美开朗滴眼液 5ml×1支 点眼 ou 2/日 布林佐胺滴眼液 5ml×1支 点眼 ou 3/日 可乐必妥滴眼液 5ml×1支 点眼 ou 4/日 迪可罗眼膏 3.5g×1支 点眼 ou 1/晚 施图伦 0.4ml×10支×2盒 点眼 ou 3/日 沃丽汀 1.5mg×10t×6×2盒 口服 2粒 3/日 羟苯磺酸钙胶囊 0.5g×20s×2盒 口服 1粒 3/日 迈之灵片 0.15g×20s×2盒 口服 2粒 2/日 胰激肽原酶肠溶片 120iu×24s×2盒 口服 2粒 3/日 蒙诺 10mg×14s×1盒 口服 1粒 1/日 络活喜 5mg×7s×2盒 口服 1粒 1/日

云南白药胶囊 0.25g×32s×2盒 口服2粒 3/日 银杏叶胶囊 0.25g×20s×3盒 口服 2粒 3/日 维生素C片 0.1g×60s×1盒 口服 2粒 3/日 醋酸泼尼松龙片 5mg×100t×1盒 口服 2片1/日 氯化钾缓释片 0.5g×24s×1盒 口服 1片3/日 法莫替丁片 20mg×30s×1盒 口服 1片2/日 甲钴胺片 0.5mg×20s×4盒 口服 2粒 3/日 复明片 0.31g×90s×1盒 口服 5片 3/日

2%硝酸毛果芸香碱滴眼液 5ml×1支 点眼 ou 4/日 玻璃体腔注射：

患者仰卧位，常规消毒右眼术区，铺无菌巾，臵开睑器。表麻药点结膜囊内。注射器内抽吸雷珠单抗0.05ml备用，9点位角膜缘3.5mm处做标记，1ml针头斜面朝下于标记处垂直眼球壁进针，瞳孔区观察针尖位于玻璃体腔，回抽无血后推注药物，注射完毕，拔出针头，棉签轻压注射处1min止血，术毕术眼涂典舒眼膏，无菌纱布覆盖，安返病房。 小梁切除+房角分离

患者仰卧位，常规消毒铺无菌巾，臵开睑器。用5-0丝线做上直肌牵引线。自12：00至1：30沿角膜缘剪开球结膜并向后分离、止血角膜缘后9毫米。10：00角膜缘内做前房穿刺，作 1/2厚4×3毫米梯形巩膜瓣，切除小梁组织2×1.5毫米，行虹膜周边切除，10-0丝线间断缝合巩膜瓣2针。间断缝合球结膜瓣。球结膜下注射地塞米松2.5mg+妥布霉素2.5mg。术眼无菌纱布覆盖，推送回病房。 虹膜根切

患者仰卧位，常规消毒铺无菌巾，臵开睑器。自12：00至1：00沿角膜缘剪开球结膜并向后分离、止血角膜缘后6毫米。作 1/2厚2毫米三角形巩膜瓣， 12点-1点方位行虹膜周边切除，10-0丝线间断缝合巩膜瓣1针。间断缝合球结膜瓣。球结膜下注射地塞米松2.5mg+妥布霉素2.5mg。术眼无菌纱布覆盖，推送回病房。

左眼孔源性视网膜脱离

左眼玻璃体切割+视网膜增殖膜剥除+巩膜外冷冻+气液交换+硅油填充术 1、常规消毒铺巾

2、麻醉：2%利多卡因4ml球后麻醉 3、开睑：开睑器，冲洗结膜囊

4、玻璃体腔穿刺：角膜缘后3.5mm，4点巩膜做灌注切口，10:30点位做玻切口，2:30点做光导纤维切口。

5、巩膜缝线固定接触环，放臵接触镜。

6、切割机类型：博士伦，切速: 3000 吸力：400mmHg

7、术中所见：全视网膜镜下，切除玻璃体，1点位见网膜裂孔，10点-12点位网膜在位，其余各钟点视网膜脱离、隆起，呈漏斗状，可见网膜下较多增殖条索，黄斑区大片黄白色渗出。剥除增殖膜，巩膜外冷冻封闭视网膜裂孔，气液交换，视网膜复位，填充硅油。 8、术毕视网膜复位。 9、巩膜切口自闭。

10、术毕眼压Tn，球旁注射：妥布霉素注射液0.5ml+地塞米松注射液2mg+利多卡因注射液0.5ml，妥布霉素地塞米松眼膏点眼，包扎术眼，安返病房。 胬肉：

患者仰卧位，常规消毒左眼术区，铺无菌巾，眼科贴膜，臵开睑器。妥布霉素冲洗结膜囊， 2%利多卡因结膜下注射胬肉部位，剪开胬肉颈部结膜，分离结膜及下方胬肉，剪除胬肉体部结膜及胬肉，暴露处巩膜面烧灼止血。沿角膜缘撕除胬肉头部，10－0丝线间断缝合结膜切口3针，术毕查眼球活动无受限。术眼涂氧氟沙星眼膏，无菌纱布覆盖，安返病房。 内翻倒睫

1.常规消毒铺巾，铺无菌单及孔巾

2.盐酸丙美卡因表面麻醉，2％利多卡因2毫升睑缘部皮下浸润麻醉 3.上垫眼板，距上睑缘约4mm切除长约5cm宽约8mm皮瓣，剪除梭形长约3cm睑板，5-0可吸收缝线间断缝合皮肤切口并固定于睑板。 4.结膜囊内涂迪可罗眼膏，无菌敷料覆盖，加压包扎。 麦粒肿

1. 常规消毒铺巾，铺无菌单及孔巾，右眼上睑臵睑板夹。 2. 在肿物皮肤面平行睑缘划开，刮除内容物。 3. 剪除部分囊皮。

4. 5-0丝线间断缝合皮肤切口2针。 7. 涂红霉素眼膏，盖纱布，包扎术眼。

白内障术前讨论记录

侯书路 男 63 汉族 已婚 山东省 退休 入院日期 2015年6月17日09时52分

讨论日期 2015年6月22日08时00分 地点 眼科医生办公室 术前诊断 左眼老年性白内障

拟手术名称 左眼白内障超声乳化术+人工晶体植入术 拟麻醉方式 局麻

拟手术日期 2015年6月23日09时 主持人 张仲臣主任医师

参加者 张仲臣主任医师，叶秀玲主治医师，郝晓琳住院医师

讨论意见 郝晓琳经治医师汇报病历：老年男性，主因“双眼视力下降4年”入院，既往：2年前于外院行直肠息肉切除术。眼部检查：视力右眼：矫正0.6左眼：矫正0.4。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆3mm，对光反应（＋），晶状体皮质混轻，核黄色混浊，左眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆，约3mm，对光反射（＋），晶状体皮质混浊，核棕黄色混浊，双眼底：高度近视性眼底,双眼底视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，中心凹反光(-),高度近视性眼底。现患者左眼老年性白内障诊断明确，欲行白内障手术治疗。

叶秀玲主治医师：患者老年男性，左眼老年性白内障诊断明确，目前精神状态好，生命体征平稳，辅助检查显示无手术禁忌症。可定于明日行左眼白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术。术中注意全身情况。术中注意动作轻柔。向患者及家属交代术后视力不佳、后发性白内障发生的可能性，患者及家属表示理解，同意手术并签字。

张仲臣主任医师：患者诊断明确，术前准备已完成。可于明日行左眼白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术。术中注意无菌操作，动作轻巧，避免角膜水肿。术后加强护理，预防感染。

主持人或科主任总结性发言 患者左眼白内障诊断明确，辅助检查示无手术禁忌症，定于明日局麻下行左眼白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入。术中注意无菌操作，动作轻巧，避免破后囊，术后加强护理。 手术治疗计划

左眼白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术 病情评估

麻醉以外、心脑血管意外--心电监护、抢救

术中超声乳化无法完成--扩大手术切口，行白内障囊外摘除术 术中人工晶体不能植入---二期植入人工晶体 术中后囊破裂--前部玻璃体切除 术中高眼压--降眼压、查找原因并处理 脉络膜爆发性出血--止血，必要时终止手术 术中前房、玻璃体腔出血--止血、对症处理 术中浅前房--加强灌注、查找原因并处理 其他：无

术中改变术式可能：有

病情评估：分次完成手术计划：无 手术风险与对策： 心脏功能 大致正常 肺功能 大致正常 肝脏功能 大致正常 肾功能 大致正常 下肢静脉血栓风险 低 APACHE-II评分： 未评

2015年6月22日10时51分 术前小结 侯书路 男 63 汉族 已婚 山东省 退休 入院日期 2015年6月17日09时52分 拟手术日期 2015年6月23日10时

简要病情 老年男性，主因“双眼视力下降4年”入院，既往：2年前于外院行直肠息肉切除术。眼部检查：视力右眼：矫正0.6左眼：矫正0.4。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆3mm，对光反应（＋），晶状体皮质混轻，核黄色混浊，左眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆，约3mm，对光反射（＋），晶状体皮质混浊，核棕黄色混浊，双眼底：视盘色正常，边界清，黄斑中心凹反光（－），可见豹纹状眼底。双眼压：Tn 术前诊断 左眼老年性白内障

诊断依据 老年男性，主因“双眼视力下降4年”入院，既往：2年前于外院行直肠息肉切除术。眼部检查：视力右眼：矫正0.6左眼：矫正0.4。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆3mm，对光反应（＋），晶状体皮质混轻，核黄色混浊，左眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆，约3mm，对光反射（＋），晶状体皮质混浊，核棕黄色混浊，双眼底：视盘色正常，边界清，黄斑中心凹反光（－），可见豹纹状眼底。双眼压：Tn 手术指征 左眼老年性白内障诊断明确 手术禁忌症 无明显手术禁忌 术前准备 已完成

手术名称 左眼白内障超声乳化术+人工晶体植入术 麻醉方式 局麻

注意事项 术中注意无菌操作，动作轻巧，避免角膜水肿。术后加强护理，预防感染。

术者及助手 张仲臣 王华

签名

右眼玻璃体切除术+人工晶体悬吊术术前讨论记录 许凤琴 女 78 汉族 已婚 辽宁 退休 入院日期 2015年3月9日10时05分

讨论日期 2015年3月10日09时50分 地点 眼科医生办公室 术前诊断 右无晶体眼 右玻璃体切除术后

右眼陈旧性视网膜分支动脉阻塞 双眼底激光术后 左人工晶体眼

双眼糖尿病视网膜病变 双眼糖尿病视神经病变 2型糖尿病 高血压 高脂血症 糖尿病肾病

拟手术名称 右眼玻璃体切除术+人工晶体悬吊术 拟麻醉方式 局部麻醉

拟手术日期 2015年3月11日14时 主持人 张仲臣主任医师

参加者 张仲臣主任医师， 聂红平主任医师，程杰主治医师，郝晓琳住院医师，霍璐住院医师

讨论意见 郝晓琳经治医师汇报病历：老年女性，主因“右眼玻璃体切除术后5月”入院，既往：3年前于本院行双眼白内障手术治疗，治愈后出院。2年前于北大医院行右眼玻璃体切割联合硅油填充术。1年前于北大医院行右眼硅油取出术。2型糖尿病30余年，高血压病30余年。糖尿病性肾病5年，高脂血症6年。眼部专科检查：视力右眼：眼前指数#0.3左眼：0.3#0.8。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆3mm，对光反应（＋），晶状体缺如，左眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆，约3mm，对光反射（＋），人工晶体位正、透明，后囊轻混，双眼底：右视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，鼻上方、鼻下方动脉节段性闭塞，网膜大量陈旧性激光斑，中心凹反光(-)，左视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，网膜大量陈旧性激光斑，后极部散在出血点，中心凹反光（-），双眼压：右15mmHg左17mmHg。患者右眼无晶体眼诊断明确，定于明日局麻下行右眼玻璃体切除+人工晶体悬吊术，术前准备已完成。

程杰主治医师：患者老年女性，右眼无晶体眼诊断明确，目前精神状态好，生命体征平稳，辅助检查显示无手术禁忌症。可定于今日行右眼玻璃体切除+人工晶

体悬吊术。术中注意全身情况。术中注意动作轻柔。向患者及家属交代术后视力不佳等可能性，患者及家属表示理解，同意手术并签字。

张仲臣主任医师：患者诊断明确，术前准备已完成。可于今日行右眼玻璃体切除+人工晶体悬吊术术。术中注意无菌操作，动作轻巧，避免角膜水肿。术后加强护理，预防感染。

主持人或科主任总结性发言 患者右眼玻璃体积血诊断明确，辅助检查示无手术禁忌症，定于今日局麻下行右眼玻璃体切除+人工晶体悬吊术。术中注意无菌操作，动作轻巧，避免破后囊，术后加强护理。 手术治疗计划

右眼玻璃体切除+人工晶体悬吊术 病情评估

麻醉以外、心脑血管意外--心电监护、抢救 术中高眼压--降眼压、查找原因并处理 脉络膜爆发性出血--止血，必要时终止手术 术中前房、玻璃体腔出血--止血、对症处理 术中浅前房--加强灌注、查找原因并处理 其他：无

术中改变术式可能：有

病情评估：分次完成手术计划：无 手术风险与对策： 心脏功能 大致正常 肺功能 大致正常 肝脏功能 大致正常

肾功能 大致正常 下肢静脉血栓风险 低 APACHE-II评分： 未评 备案：有

2015年3月10日09时49分 术前小结 许凤琴 女 78 汉族 已婚 辽宁 退休 入院日期 2015年3月9日10时05分 拟手术日期 2015年3月11日14时

简要病情 老年女性，主因“右眼玻璃体切除术后5月”入院，既往：3年前于本院行双眼白内障手术治疗，治愈后出院。2年前于北大医院行右眼玻璃体切割联合硅油填充术。1年前于北大医院行右眼硅油取出术。2型糖尿病30余年，高血压病30余年。糖尿病性肾病5年，高脂血症6年。眼部专科检查：视力右眼：眼前指数#0.3左眼：0.3#0.8。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆3mm，对光反应（＋），晶状体缺如，左眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆，约3mm，对光反射（＋），人工晶体位正、透明，后囊轻混，双眼底：右视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，鼻上方、鼻下方动脉节段性闭塞，网膜大量陈旧性激光斑，中心凹反光(-)，左视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，网膜大量陈旧性激光斑，后极部散在出血点，中心凹反光（-），双眼压：右15mmHg左17mmHg。 术前诊断 右无晶体眼 右玻璃体切除术后

右眼陈旧性视网膜分支动脉阻塞 双眼底激光术后 左人工晶体眼

双眼糖尿病视网膜病变 双眼糖尿病视神经病变 2型糖尿病 高血压

高脂血症 糖尿病肾病

诊断依据 老年女性，主因“右眼玻璃体切除术后5月”入院，既往：3年前于本院行双眼白内障手术治疗，治愈后出院。2年前于北大医院行右眼玻璃体切割联合硅油填充术。1年前于北大医院行右眼硅油取出术。2型糖尿病30余年，高血压病30余年。糖尿病性肾病5年，高脂血症6年。眼部专科检查：视力右眼：眼前指数#0.3左眼：0.3#0.8。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆3mm，对光反应（＋），晶状体缺如，左眼结膜无充血

角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆，约3mm，对光反射（＋），人工晶体位正、透明，后囊轻混，双眼底：右视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，鼻上方、鼻下方动脉节段性闭塞，网膜大量陈旧性激光斑，中心凹反光(-)，左视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，网膜大量陈旧性激光斑，后极部散在出血点，中心凹反光（-），双眼压：右15mmHg左17mmHg 手术指征 右眼无晶体眼诊断明确 手术禁忌症 无 术前准备 已完成

手术名称 右眼玻璃体切除术+人工晶体悬吊术 麻醉方式 局部麻醉

注意事项 术前注意抗炎眼液点眼，术中注意无菌操作、动作轻柔、减少手术时间，术后注意预防感染。 术者及助手 张仲臣 聂红平 霍璐

恶青（左眼小梁切除+白内障摘除联合人工晶体植入术+玻璃体切割术）术前讨论

苏惠英 女 56岁 汉族 已婚 北京市 退休 入院日期 2014年6月12日13时21分

讨论日期 2014年6月17日09时00分 地点 医生办公室

术前诊断 左眼恶性青光眼 高血压病 2型糖尿病

拟手术名称 左眼小梁切除+白内障摘除联合人工晶体植入术+玻璃体切割术 拟麻醉方式 局部麻醉

拟手术日期 2014年6月18日14时 主持人 张仲臣主任医师

参加者 张仲臣主任医师，叶秀玲主治医师，郝晓琳住院医师日常病程记录 讨论意见：

郝晓琳 经治医师汇报病历：患者主因“左眼虹膜激光打孔术后半年，视力下降20天”入院，患者半年前无明显诱因出现双眼视力模糊，偶伴眼胀，在我院门诊诊断为“双眼可疑性房角关闭”给予左眼YAG激光虹膜打孔术，术后因“前房变浅”就诊于同仁医院，经UBM检查诊为“左眼虹膜激光术后、睫状环阻滞”,给予散瞳治疗，未复查。20天前自觉左眼视力下降、伴眼红、眼痛、畏光、异物感，无流泪，无虹视、复视，不伴视物变形、变大小，不伴恶心、呕吐、头痛、头晕。昨日再次就诊于我院，门诊以\左眼恶性青光眼\，给予“阿托品、美多丽点眼，甘露醇静点”等治疗，今日为求进一步诊治收住入院。既往：高血压病5年，2型糖尿病4年。查体：T36.0℃ P80次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，腹部无明显压痛、反跳痛，双下肢无水肿。眼部专科检查：视力右眼：矫正1.0左眼：矫正0.4。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆3mm，对光反应（＋），虹膜纹理清，膨隆，晶状体皮质轻混，左眼结膜无明显充血，鼻侧角膜云雾状水肿，局部上皮大疱样改变，余透明，KP(-)，前房鼻侧消失，颞侧及中央前房存，中深1.5CT，丁道尔征（－），瞳孔欠圆，约2*5mm，鼻侧及下方后粘连，对光反射（-），虹膜纹理清，膨隆，前粘，1点位可见激光孔，通畅，晶体前可见色素沉着，皮质轻混，双眼底：视盘色正常，边界清，黄斑中心凹反光（－），双眼压：右眼12mmHg左眼17mmHg。专科辅检：视神经OCT：左眼鼻侧RNFL变薄，右眼RNFL大致正常。眼B超：双眼玻璃体腔点状混浊，网膜形态连续。角膜内皮细胞分析：右眼细胞密度2676.5/mm2,变异

系数36.3%，六边形比例61%，角膜厚度0.496mm；左眼细胞密度2733.4/mm2,变异系数34.6%，六边形比例49%，角膜厚度0.543mm。查生化组合8（肾功）：尿酸:440.0umol/L↑;葡萄糖:6.46mmol/L↑嘱注意饮食。血常规、尿常规、肝功、肾功均大致正常，乙肝病毒抗体、丙肝抗体、梅毒螺旋抗体、艾滋病毒抗体均（-）。请北大医院聂红平教授会诊回示：患者左眼恶性青光眼诊断明确，建议行左眼小梁切除+白内障摘除联合人工晶体植入术+玻璃体切割术，目前术前准备已完毕，拟于明日手术治疗。

唐坤主治医师：患者老年女性，左眼恶性青光眼诊断明确，目前精神状态好，生命体征平稳，辅助检查显示无手术禁忌症。可定于明日行左眼小梁切除+白内障摘除联合人工晶体植入术+玻璃体切割术。术中注意全身情况。术中注意动作轻柔。向患者及家属交代术后高眼压或低眼压、角膜失代偿、再次手术的可能性，患者及家属表示理解，同意手术并签字。

张仲臣主任医师：患者诊断明确，术前准备已完成。可于明日行左眼小梁切除+白内障摘除联合人工晶体植入术+玻璃体切割术。术中注意无菌操作，动作轻巧，较少组织损伤。术后加强护理，预防感染。

张仲臣科主任总结性发言：患者左眼恶性青光眼诊断明确，辅助检查示无手术禁忌症，定于明日局麻下行左眼小梁切除+白内障摘除联合人工晶体植入术+玻璃体切割术。该手术难度较大，风险高，术中注意无菌操作，动作轻巧，较少组织损伤，术后加强护理。

手术治疗计划：左眼小梁切除+白内障摘除联合人工晶体植入术+玻璃体切割术 分次完成手术计划：无 手术风险与对策：

麻醉以外、心脑血管意外--心电监护、抢救 术中高眼压--降眼压、查找原因并处理 脉络膜爆发性出血--止血，必要时终止手术 术中前房、玻璃体腔出血--止血、对症处理 术中低眼压、浅前房--加强灌注、查找原因并处理

其他：无

术中改变术式可能：有 病情评估： 心脏功能 大致正常 肺功能 大致正常 肝脏功能 大致正常 肾功能 大致正常 下肢静脉血栓风险 低 APACHE-II评分： 未评 手术备案：备案 术前小结

苏惠英 女 56岁 汉族 已婚 北京市 退休 入院日期 2014年6月12日13时21分 拟手术日期 2014年6月18日14时

简要病情 患者主因“左眼虹膜激光打孔术后半年，视力下降20天”入院，患者半年前无明显诱因出现双眼视力模糊，偶伴眼胀，在我院门诊诊断为“双眼可疑性房角关闭”给予左眼YAG激光虹膜打孔术，术后因“前房变浅”就诊于同仁医院，经UBM检查诊为“左眼虹膜激光术后、睫状环阻滞”,给予散瞳治疗，未复查。20天前自觉左眼视力下降、伴眼红、眼痛、畏光、异物感，无流泪，无虹视、复视，不伴视物变形、变大小，不伴恶心、呕吐、头痛、头晕。昨日再次就诊于我院，门诊以\左眼恶性青光眼\，给予“阿托品、美多丽点眼，甘露醇静点”等治疗，今日为求进一步诊治收住入院。既往：高血压病5年，2型糖尿病4年。查体：T36.0℃ P80次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，腹部无明显压痛、反跳痛，双下肢无水肿。眼部专科检查：视力右眼：矫正1.0左眼：矫正0.4。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆3mm，

对光反应（＋），虹膜纹理清，膨隆，晶状体皮质轻混，左眼结膜无明显充血，鼻侧角膜云雾状水肿，局部上皮大疱样改变，余透明，KP(-)，前房鼻侧消失，颞侧及中央前房存，中深1.5CT，丁道尔征（－），瞳孔欠圆，约2*5mm，鼻侧及下方后粘连，对光反射（-），虹膜纹理清，膨隆，前粘，1点位可见激光孔，通畅，晶体前可见色素沉着，皮质轻混，双眼底：视盘色正常，边界清，黄斑中心凹反光（－），双眼压：右眼12mmHg左眼17mmHg。专科辅检：视神经OCT：左眼鼻侧RNFL变薄，右眼RNFL大致正常。眼B超：双眼玻璃体腔点状混浊，网膜形态连续。角膜内皮细胞分析：右眼细胞密度2676.5/mm2,变异系数36.3%，六边形比例61%，角膜厚度0.496mm；左眼细胞密度2733.4/mm2,变异系数34.6%，六边形比例49%，角膜厚度0.543mm。查生化组合8（肾功）：尿酸:440.0umol/L↑;葡萄糖:6.46mmol/L↑嘱注意饮食。血常规、尿常规、肝功、肾功均大致正常，乙肝病毒抗体、丙肝抗体、梅毒螺旋抗体、艾滋病毒抗体均（-）。请北大医院聂红平教授会诊回示：患者左眼恶性青光眼诊断明确，建议行左眼小梁切除+白内障摘除联合人工晶体植入术+玻璃体切割术 术前诊断 左眼恶性青光眼 双眼老年性白内障 高血压病 2型糖尿病

诊断依据 患者主因“左眼虹膜激光打孔术后半年，视力下降20天”入院，患者半年前无明显诱因出现双眼视力模糊，偶伴眼胀，在我院门诊诊断为“双眼可疑性房角关闭”给予左眼YAG激光虹膜打孔术，术后因“前房变浅”就诊于同仁医院，经UBM检查诊为“左眼虹膜激光术后、睫状环阻滞”,给予散瞳治疗，未复查。20天前自觉左眼视力下降、伴眼红、眼痛、畏光、异物感，无流泪，无虹视、复视，不伴视物变形、变大小，不伴恶心、呕吐、头痛、头晕。昨日再次就诊于我院，门诊以\左眼恶性青光眼\，给予“阿托品、美多丽点眼，甘露醇静点”等治疗，今日为求进一步诊治收住入院。既往：高血压病5年，2型糖尿病4年。查体：T36.0℃ P80次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，腹部无明显压痛、反跳痛，双下肢无水肿。眼部专科检查：视力右眼：矫正1.0左眼：矫正0.4。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆3mm，对光反应（＋），虹膜纹理清，膨隆，晶状体皮质轻混，左眼结膜无明显充血，鼻侧角膜云雾状水肿，局部上皮大疱样改变，余透明，KP(-)，前房鼻侧消失，

颞侧及中央前房存，中深1.5CT，丁道尔征（－），瞳孔欠圆，约2*5mm，鼻侧及下方后粘连，对光反射（-），虹膜纹理清，膨隆，前粘，1点位可见激光孔，通畅，晶体前可见色素沉着，皮质轻混，双眼底：视盘色正常，边界清，黄斑中心凹反光（－），双眼压：右眼12mmHg左眼17mmHg。 手术指征 左眼恶性青光眼诊断明确 手术禁忌症 无明显手术禁忌

术前准备 备皮、冲洗泪道、散瞳、抗生素清洁结膜囊

手术名称 左眼小梁切除+白内障摘除联合人工晶体植入术+玻璃体切割术 麻醉方式 局部麻醉

注意事项 术前注意抗生素清洁结膜囊、术中注意动作轻柔、减少术中损伤、出血，术后加强护理，避免感染 术者及助手 聂红平 张仲臣 玻璃体腔内注射术前讨论记录

付必加 男 79岁 汉族 已婚 江苏 退休 入院日期 2014年6月18日13时13分

讨论日期 2014年6月30日15时00分 地点 医生办公室 术前诊断 右眼黄斑病变 拟手术名称 右眼玻璃体腔注射术 拟麻醉方式 局部麻醉

拟手术日期 2014年7月1日10时 主持人 张仲臣主任

参加者 张仲臣主任医师，叶秀玲主治医师，郭晓娜住院医师 讨论意见

郭晓娜 经治医师汇报病历：患者主因双眼视力下降2年，加重2月入院，既往高血压病3年，高脂血症半月。查体：T36.1℃ P80次/分 R18次/分

BP120/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，腹部无明显压痛、反跳痛，双下肢无水肿。眼部专科检查：视力右眼：0.4左眼：0.3。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，双眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆3mm，对光反应（＋），人工晶体位正、透明，眼底：右眼视盘界清，C/D=0.3，色淡红，黄斑中心凹区约1PD大小淡红色网膜隆起灶，上方可及小片状暗红色出血，余网膜未见明显出血及渗出左眼视盘界清，C/D=0.3，色淡红，黄斑中心凹区约1PD大小淡红色网膜隆起灶，，余网膜未见明显出血及渗出。双眼压：Tn。辅助检查：2014-6-18于我科门诊查黄斑区OCT：双眼色素上皮层脱离，神经上皮层间可见高反射。眼B超示：双眼玻璃体轻度点状混浊，网膜形态连续。入院后查动态视野：双眼中心视野大致正常。眼底血管荧光造影（FFA）检查：右眼视盘边界清，黄斑区静脉早期约1PD大小高荧光区，随时间延长，上方渗漏增强，其间可见出血性荧光遮蔽及窗样荧光，晚期荧光积存，下方边界清楚，上方边界欠清，中心凹鼻上方及鼻侧可及2个小的荧光积存灶；左眼晚期荧光积存灶大小不变，约1PD大小。化验回报：血常规：血红蛋白127g/l，嘱其出院后门诊复查。尿常规大致正常。肾功：总蛋白:63.80g/L↓;凝血四项：活化部分凝血活酶时:21.9秒↓;乙肝表抗、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。现患者右眼黄斑出血诊断明确，预行右眼玻璃体腔注射术。 叶秀玲主治医师：患者老年男性，右眼黄斑出血诊断明确，目前精神状态好，生命体征平稳，辅助检查显示无手术禁忌症。可定于明日行右眼玻璃体腔注射术。术中注意全身情况。术中注意动作轻柔。向患者及家属交代术后视力不佳等可能性，患者及家属表示理解，同意手术并签字。

张仲臣主任医师：患者诊断明确，术前准备已完成。可于明日行右眼玻璃体腔注射术。术中注意无菌操作，动作轻巧，避免角膜水肿。术后加强护理，预防感染。 张仲臣科主任总结性发言 患者右眼黄斑出血诊断明确，辅助检查示无手术禁忌症，定于明日局麻下行右眼玻璃体腔注射术。术中注意无菌操作，动作轻巧，避免破后囊，术后加强护理。 手术治疗计划 右眼玻璃体腔注射术 分次完成手术计划：无

手术风险与对策：

麻醉以外、心脑血管意外--心电监护、抢救 术中高眼压--降眼压、查找原因并处理 脉络膜爆发性出血--止血，必要时终止手术 术中前房、玻璃体腔出血--止血、对症处理 术中浅前房--加强灌注、查找原因并处理 其他：无

术中改变术式可能：有 病情评估

心脏功能 大致正常 肺功能 大致正常 肝脏功能 大致正常 肾功能 大致正常 下肢静脉血栓风险 低 APACHE-II评分： 未评 手术备案：否 术前小结

付必加 男 79岁 汉族 已婚 江苏 退休 入院日期 2014年6月18日13时13分 拟手术日期 2014年7月1日10时

简要病情 患者主因双眼视力下降2年，加重2月入院，既往高血压病3年，高脂血症半月。查体：T36.1℃ P80次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，腹部无明显压痛、反跳痛，双下肢无水肿。眼部专科检查：视力右眼：0.4左眼：0.3。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，双眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆3mm，对光反应（＋），人工晶体位正、透明，眼底：右眼视盘界清，C/D=0.3，色淡红，黄斑中心凹区约1PD大小淡红色网膜隆起灶，上方可及小片状暗红色出血，余网膜未见明显出血及渗出左眼视盘界清，C/D=0.3，色淡红，黄斑中心凹区约1PD大小淡红色网膜隆起灶，，余网膜未见明显出血及渗出。双眼压：Tn。辅助检查：2014-6-18于我科门诊查黄斑区OCT：双眼色素上皮层脱离，神经上皮层间可见高反射。眼B超示：双眼玻璃体轻度点状混浊，网膜形态连续。 术前诊断 右眼黄斑出血

诊断依据 老年男性，主因“双眼视力下降2年，加重2月”入院，既往：高血压病3年，高脂血症半月，查：视力右眼：0.4左眼：0.3。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，双眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆3mm，对光反应（＋），人工晶体位正、透明，眼底：右眼视盘界清，C/D=0.3，色淡红，黄斑中心凹区约1PD大小淡红色网膜隆起灶，上方可及小片状暗红色出血，余网膜未见明显出血及渗出；左眼视盘界清，C/D=0.3，色淡红，黄斑中心凹区约1PD大小淡红色网膜隆起灶，，余网膜未见明显出血及渗出。双眼压：Tn。2014-6-18于我科门诊查黄斑区OCT：双眼色素上皮层脱离，神经上皮层间可见高反射。眼B超示：双眼玻璃体轻度点状混浊，网膜形态连续。 手术指征 右眼黄斑出血诊断明确 手术禁忌症 无 术前准备 已完成

手术名称 右眼玻璃体腔注射术 麻醉方式 局部麻醉

注意事项 术前注意抗生素眼液点眼，术中注意无菌操作，动作轻柔，减少组织损伤，术后注意预防感染。 术者及助手 张仲臣 程杰

闭青术前讨论记录

李萍 女 57 汉族 已婚 河南省 退休 入院日期 2014年6月27日16时37分

讨论日期 2014年7月2日09时00分 地点 医生办公室 术前诊断 双眼闭角型青光眼（左眼急性期，右眼临床前期） 帕金森病 甲亢 窦性心动过缓

拟手术名称 左眼小梁切除术+房角分离术 拟麻醉方式 局部麻醉

拟手术日期 2014年7月3日09时 主持人 张仲臣主任医师

参加者 张仲臣主任医师，程杰主治医师，郝晓琳住院医师日常病程记录 讨论意见：

郝晓琳 经治医师汇报病历：患者左眼出现眼疼、眼胀1天入院，帕金森病30年，甲亢8年，心动过缓2年。查体：T36℃ P60次/分 R18次/分 BP100/60mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率60次/分，律齐，腹部无明显压痛、反跳痛，双下肢无水肿。眼部专科检查：视力右眼：0.4左眼：0.1。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（－），前房轴深2CT,边深1/3CT，丁道尔征（－），瞳孔正圆2mm，对光反应（＋），晶状体轻混，左眼结膜无充血，角膜清，KP（－），前房轴深2CT,边深1/4CT，丁道尔征（－），瞳孔横椭圆形，约3mm，对光反射（-），晶状体轻混，双眼底：视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，黄斑中心凹反光（－），双眼压：Tn。入院后化验回报：尿常规+尿沉渣：尿比重:>=1.030;白细胞:154.2/uL;白细胞(高倍视野):27.73/HPF;细菌:1457.3/uL;细菌高倍:262.1;尿比重:>=1.030;凝血四项：凝血酶原时间活动度:141%;总胆固醇:5.97mmol/L;低密度胆固醇:3.70mmol/L;乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体阴性。现患者左眼急性闭角型青光眼诊断明确，预行左眼小梁切除术+房角分离术。

唐坤主治医师：患者老年女性，左眼急性闭角型青光眼诊断明确，目前精神状态好，生命体征平稳，辅助检查显示无手术禁忌症。可定于明日行左眼小梁切除+房角分离术。术中注意全身情况。术中注意动作轻柔。向患者及家属交代术后高眼压或低眼压、再次手术的可能性，患者及家属表示理解，同意手术并签字。 张仲臣主任医师：患者诊断明确，术前准备已完成。可于明日行左眼小梁切除+房角分离术。术中注意无菌操作，动作轻巧，较少组织损伤。术后加强护理，预防感染。

张仲臣科主任总结性发言：患者左眼急性闭角型青光眼诊断明确，辅助检查示无手术禁忌症，定于明日局麻下行左眼小梁切除+房角分离术。术中注意无菌操作，动作轻巧，较少组织损伤，术后加强护理 手术治疗计划：左眼小梁切除+房角分离术 分次完成手术计划：无 手术风险与对策：

麻醉以外、心脑血管意外--心电监护、抢救 术中高眼压--降眼压、查找原因并处理 脉络膜爆发性出血--止血，必要时终止手术 术中前房、玻璃体腔出血--止血、对症处理 术中低眼压、浅前房--加强灌注、查找原因并处理 其他：无

术中改变术式可能：有 病情评估： 心脏功能 大致正常 肺功能 大致正常 肝脏功能 大致正常

肾功能 大致正常 下肢静脉血栓风险 低 APACHE-II评分： 未评 手术备案：否

2014年7月2日09时32分 术前小结 李萍 女 57 汉族 已婚 河南省 退休 入院日期 2014年6月27日16时37分 拟手术日期 2014年7月3日09时

简要病情 患者主因“左眼出现眼疼、眼胀1天”于2014-06-27日入院，曾在外院测眼压高于50mmHg，既往：帕金森病30年，甲亢8年，心动过缓2年。查：视力右眼：0.4左眼：0.1。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（－），前房轴深2CT,边深1/3CT，丁道尔征（－），瞳孔正圆2mm，对光反应（＋），晶状体轻混，左眼结膜无充血，角膜清，KP（－），前房轴深2CT,边深1/4CT，丁道尔征（－），瞳孔横椭圆形，约3mm，对光反射（-），晶状体轻混，双眼底：视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，黄斑中心凹反光（－），双眼压：Tn

术前诊断 双眼闭角型青光眼（左眼急性期，右眼临床前期） 帕金森病 甲亢 窦性心动过缓

诊断依据 患者老年女性，主因左眼出现眼疼、眼胀1天入院。既往：帕金森病30年，甲亢8年，心动过缓2年。查：视力右眼：0.4左眼：0.1。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（－），前房轴深2CT,边深1/3CT，丁道尔征（－），瞳孔正圆2mm，对光反应（＋），晶状体轻混，左眼结膜无充血，角膜清，KP（－），前房轴深2CT,边深1/4CT，丁道尔征（－），瞳孔横椭圆形，约3mm，对光反射（-），晶状体轻混，双眼底：视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，黄斑中心凹反光（－），双眼压：Tn 手术指征 左眼闭角型青光眼（左眼急性期）诊断明确

手术禁忌症 无禁忌 术前准备 已完成

手术名称 左眼小梁切除术+房角分离术 麻醉方式 局部麻醉

注意事项 术前抗生素点眼，术中注意无菌操作、动作轻柔，术后注意预防感染。 术者及助手 张仲臣、程杰

签名

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