2018年未定级医疗机构传染病防治监督检查评价表

附件3

未定级医疗机构传染病防治监督检查评价表 单位名称 项 目 综合评价结果 监督检查内容 1.建立传染病防治、疫情报告、医疗废物、生物安全等管理组织 *2.建立传染病疫情报告制度 *3.建立预检、分诊制度 *4.建立生物安全管理等相关制度 *5.建立消毒隔离组织、制度 6.建立医疗废物处置等制度及应急预案 7.开展综合评价自查 *8.本年度未发生擅自进行群体性预防接种 *9.进入人体组织或无菌器官的医疗用品执行一人一用一灭菌 10.未发现重复使用一次性使用医疗器具 *11未发现擅自开展高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动 1.经卫生计生行政部门指定 2.工作人员经预防接种专业培训和考核合格 3.疫苗接收、购进、分发、使用登记和报告记录 4.公示第一类疫苗的品种和接种方法 5.接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况 预防接种 6.购进、接收疫苗时索取疫苗储存、运输的温度监测记录 *（9分） 7.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应 8.实施预防接种的医疗卫生人员依照规定填写并保存接种记录 9.未从县级疾病预防控制机构以外的单位和个人采购二类疫苗 10.对包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗进行登记、报告，依照规定记录销毁情况 法定传染病 *1.门诊登记登记项目齐全

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分值 2 1 1 1 1 1 2 优秀? 合格? 重点监督? 评分标准 得分 合计 是2；不齐全1；否0 是1；否0 是1；否0 是1；否0 是1；否0 是1；否0 是2，否0 是为合格；否?? 是为合格；否?? 是为合格；否?? 是为合格；否?? 是为合格；否☆ 是1；否0 是1；不齐全0.5；否0 是1；不齐全0.5；否0 是1；否0 是1；不齐全0.5；否0 是1；不规范0.5；否0 是1；否0 是1；否0 是1；否0 是3；否0 综合管理 （9分） ?? ?? ?? ?? ☆ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 疫情报告 *2.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求 *（10分） 3.未瞒报、缓报和谎报传染病疫情 *4.检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记并记录 *1.设置传染病分诊点 2.对从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施 传染病 *3.按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗 疫情控制 4.发现需转诊疫情时，对传染病病人或疑似病人按规定转诊并记录 *（10分） *5.设置传染病病人或疑似病人隔离控制场所、设备设施并有使用记录 *6.消毒处理传染病病原体污染的场所、物品、污水和医疗废物 1.消毒隔离知识培训 2.消毒产品进货检查验收 3.配备医务人员个人防护和手卫生设施设备并规范使用 4.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒 消毒隔离制度 *5.高压灭菌的物品包外必须标明物品名称、灭菌日期、失效日期；无包布执行情况 直接裸露消毒的罐、泡镊桶等容器直接贴标签注明灭菌有效期 （20分） 6.所有消毒（碘酒、酒精）及灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，均在有效期内使用 7.对环境空气、物表等消毒并记录 8.规范使用消毒产品 9.开展消毒与灭菌效果检测 1.开展医疗废物处置工作培训 2.医疗废物分类收集 3.医疗废物交接、运送、暂存及处置登记完整 *4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、报告 5.使用专用包装物及容器 医疗废物处置*6.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装并及(20分) 时密封 7.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求 *8.确定医疗废物运送时间、路线，使用专用工具转运医疗废物 *9.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检 10.未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物

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5 ☆ 2 2 2 2 ☆ 2 2 2 2 3 ☆ 2 2 3 3 3 1 3 2 2 3 1 3 1 1 2 是5；不齐全2；否0 是合格；否☆ 是2；不齐全1；否0 是2；不规范1；否0 是2；不规范1；否0 是2；不规范1；否0 是合格；否☆ 是2；不齐全1；否0 是2；不规范1；否0 是2；资料不全 1；否0 是2；不齐全1；否0 是3；不规范2；否0 是为合格；否☆ 是2；不规范1；否0 是2；不规范1；否0 是3；不齐全1；否0 是3；否0 是3；不齐全1；否0 是1；否0 是3；否0 是2；否0 是2；否0 是3；不规范1；否0 是1；否0 是3；不规范1；否0 是1；否0 是1；不规范0.5；否0 是2；否0 ▲11.医疗废物交由有资质的机构集中处置 ▲12.按照有关要求自行处置 （▲：11与12只选一项） ☆ 1 ☆ 2 2 2 2 2 2 2 1 2 是为合格；否☆ 13.医院污水经消毒处理 1.一、二级实验室备案证明 2.从业人员定期培训并考核 3.建立实验档案 4.按规定采集病原微生物样本，对所采集的样本的来源、采集过程和方法等病原微生物 作详细记录 实验室生物 5.设施设备符合相应的条件要求，有生物安全标识和消毒设施（二级实验室安全管理 有带可视窗的自动关闭门、生物安全柜等） 实验室靠近出口处设有手卫生设施设*(17分) 6.进入实验室配备个人防护用具齐全，备。（二级实验室有洗眼器和喷淋装置） 7.实验室样本、菌(毒)种在同一建筑物消毒灭菌处理 8.按照规定对空气、物表等消毒处理 *9.实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，依照规定报告并采取控制措施 10.实验活动结束将菌(毒)种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏 根据监督工作实际开展1-2项监督抽检。重点抽检1-4类环境空气、物表；医护人员手；高、中、低危险度诊疗器械；血液透析、口腔冲洗等治疗用水和软式内镜终末漂洗用水等的微生物指标检测；使用的消毒剂有效成分含量监督抽检 测定、使用中消毒剂污染菌数检测；清洗消毒机、小型压力蒸汽灭菌器物理*（5分） 参数检测；低温灭菌器灭菌效果检测（用生物指示物进行）；生物安全柜洁净度测定、紫外线强度测定、压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器物理参数检测；医院污水余氯测定或粪大肠菌群测定（使用非含氯消毒剂消毒的) 环境空气□ 抽检件数□□ 合格件数□□ 抽检项次数□□ * 合格项次数□□ 物体表面□ 抽检件数□□ 合格件数□□ 抽检项次数□□ * 合格项次数□□ 医护人员手□ 抽检件数□□ 合格件数□□ 抽检项次数□□ * 合格项次数□□

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是1；否0 是为合格；否☆ 是2；不规范1；否0 是2；不齐全1；否0 是2；不规范1；否0 是2；不规范1；否0 是2；不规范1；否0 是2；否0 是2；不规范1；否0 是1；否0 是2；记录不全1；否0 5 5 5 5 合格5分；1项次不合格0 合格5分；1项次不合格0 合格5分；1项次不合格0 * * * * * * 医疗器材□ 抽检件数□□ 合格件数□□ 抽检项次数□□ 合格项次数□□ 治疗用水□ 抽检件数□□ 合格件数□□ 抽检项次数□□ 合格项次数□□ 消毒剂□ 抽检件数□□ 合格件数□□ 抽检项次数□□ 合格项次数□□ 消毒器械□ 抽检件数□□ 合格件数□□ 抽检项次数□□ 合格项次数□□ 污水□□ 抽检件数□□ 合格件数□□□ 抽检项次数□□ 合格项次数□□ 生物安全柜□□ 抽检件数□□ 合格件数□□ 抽检项次数□□ 合格项次数□□ 5 5 5 5 5 5 合格5分；1项次不合格0 合格5分；1项次不合格0 合格5分；1项次不合格0 合格5分；1项次不合格0 合格5分；1项次不合格0 合格5分；1项次不合格0 实际得分 应得分 标化得分 4

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