病例分析复习题

病历分析

病历分析总体要求：1．初步诊断和诊断依据：2．鉴别诊断3．进一步检查 4．治疗原则 病例1

男性，59岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难、水肿1周。20余年前始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。近2年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年，平均每日1包，已戒5年。

查体：T：36.8度，P：90次/分，R：23次/分，BP：110/80mmHg，意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，HR90次/分，律齐，P2>A2，胸骨左缘第四肋间可闻及2/6收缩期杂音。肝肋下3cm，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。

辅助检查：血常规：WBC9.1*10~9/L，N85.1%，Hb145g/L，Plt239*10~9/L。 病例2

男性，21岁，学生。发热咳嗽3天。

3天前患者受凉后出现高热、体温高达39.4度，伴寒战。同时出现咳嗽，咳少量脓痰，无痰中带血、胸痛、憋气，无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自服红霉素及感冒药等症状无明显好转。发病以来食欲差，睡眠不好，二便正常。

既往史及其他病史：体健，无药物过敏史，无结核病史。否认吸烟史，家族史无特殊记载。

体格检查：T：38.9度，P：89次/分，R：21次/分，BP：120/75mmHg。急性面容，神志清楚。无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，咽无充血。右上肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心界不大，心率89次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，病理反射未引出。

辅助检查：Hb138g/L，WBC14.4*10~9/L，N87%，L10%，Plt200*10~9/L；尿常规（-）；粪便常规（-）。

病例3

男性，21岁，咳嗽、发热5天。

5天前无明显诱因出现咳嗽、干咳，伴发热，体温波动于37.2~38.3度。无咯血、胸痛、呼吸困难，无咽痛、鼻塞、流涕等。于门诊化验检查示：WBC8.3*10~9/L，N73%。服用“感冒药”和“头孢菌素”等治疗，效果欠佳。发病以来食欲可，大小便正常。既往体健，近来单位有数人出现类似症状。

查体：T:37.5度，P：87次/分，R：18次/分，BP：100/75mmHg，一般情况可，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。

辅助检查：胸片示双下肺纹理增粗，可见浅淡的渗出性阴影。 病例4

男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。

2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8度。口服“感冒药”后发热明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。其父患湿疹多年。

查体：T：36.2度，P：80次/分，R：24次/分，BP：120/80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。

辅助检查：血常规：WBC7.6*10~9/L，N75%，L：12%，E：3%，Hb135g/L，Plt234*10~9/L。胸片未见明显异常。

病例5

男性，60岁，咳嗽、间断痰中带血2个月。

患者2月前无明显诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为主。少量白痰，有时有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素”及止咳化痰药物效果欠佳。发病以来食欲可，大小便正常，体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史，

否认药物过敏史，吸烟30余年，1~2包/天。

查体：T：36.6度，P：84次/分，R：18次/分，BP：100/60mmHg，一般情况可，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈无抵抗，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。

辅助检查：胸部X线：右肺门上方可见直径约3cm的团块状阴影。 病例6

男性，36岁，高热、咳嗽、气促4天。

4天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。最高体温达40度，伴寒战。痰为脓性，并有少量痰中带血，伴气促。静脉点滴“头孢菌素“无明显效果。近1天咳嗽及憋气加重，并出现意识模糊。发病以来食欲差，尿量减少。既往体健，发病前2天从外地旅游归来。

查体：T：39.5度，P：89次/分，R：30次/分，BP：100/75mmHg，急性面容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题。皮肤黏膜未见出血点，口唇发绀。双下肺叩诊浊音，右下肺明显，并有语颤增强，可闻及支气管呼吸音。双下肺少量湿性啰音。心界不大，心率89次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。

辅助检查：胸片示双下肺片状阴影，右下肺为著，未见积液征象。血WBC14.5*10~9/L，N90%。动脉血气分析PH：7.48，PaCO2：31mmHg，PaO2：48mmHg，HCO3-：19mmol/L。

病例7

男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难2周。

10余年前始出现间断咳嗽、咳白痰，偶有发热，服用抗生素及中药可好转。每年多于秋冬季节发作，一般持续数周至数月。近3年来逐渐出现活动时气短，休息可见缓解。平时不规律口服止咳、化痰和茶碱等支气管舒张剂治疗。2周前着凉后出现咳嗽、咳痰，始为白痰，后为黄痰。不伴发热，自服红霉素无效。近3天来气短明显，夜间难以平卧入眠。吸烟30余年，平均每日1包，已戒3年。

查体：T：37.2度，P：100次/分，R：26次/分，BP：120/80mmHg，意识

清楚，口唇发绀，颈静脉充盈。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双侧肺下界位于肩胛线第十一肋间，双下肺可闻及细湿啰音。叩诊心界不大，HR100次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。

辅助检查：血常规：WBC9.61*10~9/L，N85.1%，Hb155g/L，Plt301*10~9/L。动脉血气分析PH：7.250，PaCO2：73.8mmHg，PaO2：48.9mmHg，HCO3-：29.9mmol/L。

病例8

男性，24岁，发热、咳嗽2周。

2周前劳累后出现干咳、低热，体温波动于37.6~38.4度，午后明显，可自行降至正常。口服“抗生素”治疗无效。3天来咯血，每日数口，为痰中带血。发病以来食欲差、二便正常，夜间睡眠尚可，有盗汗，2周体重下降2kg。既往体健，来京打工2个月。

查体：T:37.5度，P：84次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg，神志清，消瘦。皮肤黏膜未见出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛间区叩诊浊音，呼吸音减低，可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。

辅助检查：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影，有空洞形成，无液平。血WBC8.2*10~9/L，N68%，Hb132g/L。

病例9

男性，30岁，发热伴右侧胸痛2周。

患者2周前无明显诱因出现低热、最高体温37.8度，伴盗汗。右侧胸痛，深吸气时明显，未到医院检查。自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重。发病以来纳差，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触式。

查体：T:37.5度，P：84次/分，R：24次/分，BP：120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。颈无抵抗，颈静脉无怒张。右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大，

心率84次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢不肿。

辅助检查：Hb120g/L，WBC6.9*10~9/L，N74%，Plt240*10~9/L，ESR65mm/h。 病例10

患者男性，62岁，低热、乏力及双下肢浮肿半年，加重1个月。

患者半年前无明显诱因出现低热，体温波动在37.2~37.5度，伴乏力，双下肢浮肿。曽自服消炎药、利尿药（具体不详）症状略有改善。1个月前患者出现声音嘶哑，上腹部闷胀，活动后喘憋，经常有心前区尖锐性疼痛。患者自发病以来，睡眠差，无咳嗽、咯血及胸痛，大小便正常。既往糖尿病6年，控制饮食，平时不监测血糖。有多饮、消瘦。无高血压病史，否认肝炎等传染病史。自诉青霉素过敏。无烟酒嗜好。

查体：T:37.4度，P：95次/分，R：22次/分，BP：110/75mmHg，神志清，消瘦，半卧位，可见颈静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺不大，未触及肿物，无血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大，心率95次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛，肝肋下3cm，质软，无压痛，脾未触及，移动性浊音可疑。双下肢可凹性水肿。无奇脉。

辅助检查：超声心动图示：中等量心包积液。心脏X线检查：左右心缘变直，可见心包钙化。 病例11

男性，37岁。腹痛3月。

患者3月前劳累后出现脐周痉挛性阵痛于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解，自服PPA、黄连素，效果不佳，又出现腹泻，每日2~4次，粪便呈糊状，不含脓血，不伴里急后重，伴午后低热，盗汗，伴乏力消瘦，体重下降约8kg，为求进一步诊治来我院。自发病以来，患者饮食、睡眠差，小便正常。

既往病史：无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触式，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。

12年前开始右上腹疼痛多于进食油腻发生，经B超检查证实胆囊结石，曾行排石治疗。近半年腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。昨日夜间上腹痛再次发作，伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。

查体：T:40度，P：106次/分，R：26次/分，BP：82/60mmHg，神清、烦躁不安，皮肤巩膜黄染，心率110次/分，弱，余未见异常。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下可及囊性包块，Murphy征（+），肠鸣音可闻。

实验室检查：血常规Hb156g/L，WBC29.8*10~9/L，总胆红素31umol/L，直接胆红素25.0umol/L。

病例23

男性，43岁，外伤后腹痛3小时急诊入院。

患者于3小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹部持续疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。

查体：T:37.5度，P：120次/分，R：24次/分，BP：85/50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁。结膜略苍白。心肺未见异常，腹稍胀，右下胸压痛，未及骨擦感。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+），肠鸣音弱。双下肢不肿。

辅助检查：Hb90g/L，WBC12*10~9/L。B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片：膈下未见游离气体。

病例24

女性，68岁。间断反酸、烧心20年，加重半年。

自20年前开始间断出现反酸、烧心，饱餐或弯腰后症状明显，自服“雷尼替丁”，有效，未系统诊治。近半年上述症状加重，时有胸部疼痛及进食哽咽感，口服“丹参滴丸”效果欠佳，遂于门诊就诊。发病以来，食欲尚可，大小便正常，半年内体重增加3kg。既往高血压病史十年，坚持服用降压药（具体不详）。吸

烟多年，每日10~20支，不饮酒。无遗传病、肿瘤病史及家族病史。

查体：T:36.7度，P：76次/分，R：18次/分，BP：160/90mmHg。神志清，营养良好，查体合作。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，叩诊心界无扩大，心率76次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。

辅助检查：血常规Hb125g/L，WBC6.5*10~9/L ，N65%，Plt109*10~9/L。尿及粪便常规均正常。肝肾功能正常。

病例25

男性，35岁。上腹痛、呕吐1天。

患者1天前空腹饮酒后出现持续上腹痛烧灼样痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成形便一次，大便色黄，无粘液脓血。无发热、反酸、烧心。未服药。既往体健。无药物过敏史。

查体：T:36.8度，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。

实验室检查：血常规WBC6.3*10~9/L ，AMY75U/L。尿：AMY210U/L。 病例26

男性，36岁。间断上腹痛4年，再发1周。

患者4年来每于季节交替时出现阵发性上腹烧灼样痛，饥饿时、夜间发生，进食后可缓解。伴有反酸、烧心，无恶心、呕吐，大便正常。间断服用“雷尼替丁”症状可缓解。未予系统诊治。1周来劳累后上述症状再次发作，腹痛性质同前，大便1次/天，成形黄软便，未服药。既往体健。无药物过敏史。

查体：T:36.8度，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。 病例27

女性，45岁，间断少量便血3个月，肛门异物感1周。

患者3个月前开始，每当便秘或大便干燥期间，排便时外带血，有时便后滴鲜血，一般量不多，排便通畅后即好转。近一周来上述症状又出现，并伴有肛门异物和排便不尽的感觉。

查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常，血红蛋白148g/L。

肛门直肠检查：肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，仅于截石位7点处可见静脉团块样物突出。直肠指诊，直肠黏膜光滑、未及肿物、无触压痛。肛门镜检查，于齿状线上方可见静脉样团块，其中7点处团块大而松弛，11点处团块表面黏膜有破损、出血。

病例28

女性，35岁，便秘、肛门疼痛伴出血2个月。

患者2个月前开始，每于大便干燥期间，排便时及排便后肛门部剧痛，同时在手纸上有线状血迹。患者每2日大便1次，发病后，不敢排便，近1周来便秘、疼痛症状加重。

查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常，血红蛋白150g/L。

肛门直肠检查：截石位12点处可见纵形小裂口，长约0.8cm，轻扩后呈椭圆形的小溃疡，基底肉芽淡红色；其上方（外侧）可见带状皮垂，内侧为肥大的肛乳头。因患者疼痛未作直肠指诊。

病例29

男性，33岁，肛周疼痛5天，加重2天。

患者5天前开始，肛门右侧部疼痛，排便时明显，近2天来加重为持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安。

查体：T37.2℃，发育、营养良好，心肺腹未见异常。

肛门直肠检查：肛门右侧边缘皮肤红肿，范围约6cm，触之稍热，可及硬结和压痛，中心部位似有波动感。

病例30

男性，39岁，反复发作肛门旁红肿痛，流脓血半年。

患者半年前，左肛旁红、肿、痛约1周后，在门诊切开引流，症状缓解，伤口愈合，未再就诊。约1月后，原处又肿痛，自行服药和坐浴，分次流出少量脓血而减轻。近半年来上述情况共发生4~5次，前来就诊。

查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常。

肛门直肠检查：肛门左侧可见切口瘢痕，距肛缘约3cm瘢痕处有一红色乳头状隆起的小孔，挤压时有少量脓性分泌物排出。直肠指诊，于左侧齿状线一个肛窦处稍硬，轻度触压痛，与外口间可及条索样管状物；因患者疼痛，未作肛门镜检查。

病例31

男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重1周。

半年前开始乏力，腹胀，自服“酵母片”无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最高达38.5℃），遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，体重增加2kg。十年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。

查体：T38.0℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：120/60mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率96次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3cm可及，移动性浊音（+），肠鸣音4次/分，双下肢水肿。

辅助检查：血WBC5.5*10~9/L，N85%，L15%，Hb79g/L，Plt53*10~9/L 。ALT62u/L，AST85u/L,A/G=0.8，HBVDNA5.13*10~5。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC660*10~6/L，中性粒细胞72%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长、抗酸染色（-），未见肿瘤细胞。

病例32

女性，50岁，阵发性右上腹痛1天。

患者1天前进油腻食物后，出现右上腹痛，阵发加剧，疼痛向右肩背部放射。

继而出现发热，伴恶心、呕吐胃内容物。无呕血黑便。发病以来，大小便正常。既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。

查体：T:38.8℃，P：110次/分，R：24次/分，BP：110/60mmHg，急性面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹稍胀，未见胃肠型和蠕动波。右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张，Murphy征（+）。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。

辅助检查：Hb130g/L，WBC13*10~9/L。B超显示：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。肝胰脾肾未见异常。

病例33

女性，58岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮皮肤黄染1天。 6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。

查体：T：39℃，P：98次/分， BP：140/80mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，心肺未见异常。腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，有右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未见肿物或肝脾，肠鸣音可闻。

辅助检查：Hb150g/L，WBC29.7*10~9/L，总胆红素30umol/L，直接胆红素24.90umol/L，余肝功、电解质均在正常范围。

病例34

男性，33岁，转移性右下腹疼痛8小时。患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约2小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。

查体：：T：39℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0*10~9/L，中性粒细胞90%。腹部X线透视可见中腹部有2个小气液平面。

染，心肺未见异常。腹平坦，未见肠型及蠕动波，上腹轻度压痛，触诊饱满感，无肌紧张或反跳痛，肝脾未及，肠鸣音可闻。

辅助检查：WBC5.33*10~9/L，Hb112g/L；尿胆红素（+）；尿胆红素（+）；TBIL321umol/L，DBIL（直接胆红素）209umol/L，CA19-9：662U/ml，CA24-2:155U/ml。B超：肝内胆管轻度扩张，肝外胆管扩张，内径1.4cm，胰头区见一3.6cm*3.5cm低回声肿块，边界欠清，胆囊11cm*4.6cm，壁不厚。

病例48

男性，44岁上腹部不适2个月，皮肤黄染1周。

2月前开始上腹部不适，偶有隐痛，不放射，与进食无关，伴轻度恶心。2周前发现巩膜发黄、尿色加深，如浓茶样。1周前全身皮肤黄染伴搔痒。4天前开始腹泻，大便如白陶土样，无发热。既往体健，无肝炎或结核史。

查体：T：36.8℃，P：80次/分，R,18次/分，BP：150/90mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，心肺未见异常。腹平坦，未见肠型及蠕动波，上腹轻度压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，Murphy征（-），腹部叩诊鼓音，肝上界位于第五肋间，肠鸣音正常。

辅助检查：WBC4.86*10~9/L，Hb119g/L；尿胆红素（+），尿胆原（-）；总胆红素216umol/L，直接胆红素172umol/L，CA19-9,362U/ml。B超：肝内外胆管扩张，肝外胆管最大内径1.7cm，管壁增厚；胆囊增大，内有漂浮物；胰头区见一低回声占位病变，直径约2.3cm，边界欠清。

病例49

男性，20岁，因车祸致伤左胸部、腹部，持续性疼痛伴头晕乏力6小时。 体格检查：P：120次/分，BP：80/50mmHg。神志清楚，表情痛苦。头部未发现伤痕，左下胸部可见皮下瘀斑，有明显挤压痛。腹壁无伤痕，腹部对称，略膨隆，全腹压痛、反跳痛，无腹肌紧张，尤以左上腹部为重。叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。

腹腔穿刺抽出不凝固血液。

病例50

女性，36岁，外伤后腹痛4小时急诊入院。

患者于4小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。

查体：T：37.5℃，P：120次/分，R,24次/分，BP：85/50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁，结膜略苍白。心肺未见异常，右下胸压痛，未及骨擦感。腹稍胀，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+），肠鸣音弱。

辅助检查：WBC12*10~9/L，Hb90g/L。B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆脾胰肾未见异常。立位腹平片：膈下未见游离气体。 病例51

男性，18岁，车祸外伤13天、腹痛伴呕吐2小时。

患者13日前骑摩托车与汽车相撞摔倒，当时无腹痛，无恶心呕吐，在当地医院就诊，检查生命体征平稳，X线片显示左侧第11、12肋骨骨折，腹部立位平片未见异常。由于全身状态良好，次日开始进食。2小时前，不行中突然出现腹痛，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。

查体：P：114次/分，BP：70/40mmHg，痛苦面容，面色苍白，四肢末梢发绀。腹略膨隆，左上腹明显压痛、反跳痛、肌紧张。

辅助检查：RBC2.37*10~12/L，Hb57g/L，WBC12.7*10~9/L。 病例52

男性，41岁，自高处跌落，右腰部外伤血尿6小时。

患者6小时前从房上跌落，右腰部撞到木桩，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心。伤后排尿一次，为血尿，伴血块。

平素体健。

查体：T：37.7℃，P：100次/分，BP：96/60mmHg，发育正常，营养中等，神清合作，痛苦面容。巩膜、皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，右

上腹部压痛，未扪及包块，无移动性浊音，肠鸣音弱。

外科情况：右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，触痛明显，膀胱区叩实音，尿道口有血迹。

辅助检查：Hb98g/L，WBC10.2*10~9/L，尿常规：RBC满视野，WBC0~2个/HP。B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。胸片正常。

病例53

女性，19岁，12小时前被木柱撞击腹部，6小时来腹痛、腹胀逐渐加重。 患者12小时前乘车拖拉机时，撞车，被木柱击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，为持续钝痛，伴有腹痛，逐渐加重，遂来院就诊。

查体：T：37.6℃，P：80次/分，R,20次/分，BP：118/78mmHg。神清，合作，头、颈、心、肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（+-），肠鸣音甚弱，听不清。

辅助检查：Hb120g/L，WBC11*10~9/L，腹部平片：膈下未见明显游离气体；B超显示肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。 病例54

男性，26岁，右腹部被撞伤后腹痛，先位于脐周，后蔓延至全腹。 体格检查：P 96次/分，BP 100/75mmHg。神志清楚，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，尤以脐周为重，移动性浊音（±）。听诊肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规：WBC 11.0×109/L，Hb 140g/L。腹部平片示可疑膈下游离气体。 病例55

男性，49岁，右腹股沟区包块2年，增大伴疼痛5小时。

患者2年前站立时出现右腹股沟区包块，鸽蛋大小（直径3cm），质软，无

不适，平卧时消失，2年来略增大。5小时前剧烈咳嗽后感腹股沟区胀痛，包块增大达拳头大小，明显压痛，不能还纳。感腹痛，恶心，呕吐2次，5小时来未排便排气，无发热。既往患“慢性支气管炎”10年。

查体：T 37℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，一般情况可，心肺无异常。腹稍膨隆，下腹压痛伴轻度肌紧张，肝脾未及，移动性浊音（—），肠鸣音7-8次/分。

右腹股沟区包块约8cm×6cm×4cm大小，达阴囊上半部，表面肤色暗红；包块质韧、压痛明显、不能还纳，在其表面偶闻肠鸣音，透光试验（—）。

辅助检查：RBC 4.0×1012/L，Hb 140g/L，WBC 12.1×109/L。 病例56

男性28岁。HBsAg阳性20年，肝功能异常5年。

20年前体检发现HBsAg阳性，当时肝功能正常，无明显症状。5年前开始ALT升高，HBeAg及HBVDNA均阳性，服用中药或保肝药治疗，ALT时而正常或升高。一周前工作忙感乏力，化验ALT 200IU/L来真，除有轻度乏力外无其他症状。无其他疾病，无烟酒嗜好，无输血及服用损肝药史，家中母亲及姐姐均为乙肝。

查体：一般情况好，无黄疸、肝病面容、肝掌及蜘蛛痣，肝肋下未及，脾侧位可及。

辅助检查：血常规正常，ALT 250IU/L，HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+）。 病例57

女性，40岁，半年前因结肠癌行手术治疗，书中曾输血800ml，术后一个月开始应用抗肿瘤的化学治疗。术后观察肝功能，第一个月肝功能正常，第二个月发现ALT升高，同时伴有轻度乏力及食欲减退，而停用化疗药物。

查体：一般情况尚好，无黄疸、皮疹及淋巴结肿大，肝脾肋下未触及。 辅助检查：ALT 200IU/L，AST 150IU/L，ALB 45g/L，TBiL 10umol/L。

病例58

男性，54岁，因1周来发热2天，伴乏力、纳差、眼黄、尿黄入院。化验：ALT 860IU/L，AST 620IU/L，TBiL 260umol/L，DBiL160 umol/L。病前2个月到泰国旅游20多天，多在餐馆进餐及尽是生冷食物。

查体：一般情况好，皮肤情况良好，皮肤巩膜明显黄染，腹部平软，肝、脾肋下均可及。

辅助检查：ALT 1500IU/L，AST 1200IU/L，TBiL 860umol/L。 病例59

男性，46岁，农民，半年来腹痛、腹泻。

半年来腹痛、腹泻，大便每日2-3次，不成形，有时有黏液，劳累及进食不当后加重。半年前有急性菌痢史，当时服药治疗1天症状好转即停药。大便镜检可见有大量白细胞及少量红细胞。 病例60

患儿，5岁，5小时来高热，2小时来抽搐。

患儿6小时来突然发冷、寒战、高热，2小时来抽搐2次于8月5日来诊。居住北京郊区农村，饮食卫生差。

查体：T 40℃，BP 70/50mmHg，神志恍惚，颈无抵抗，四肢发凉。 辅助检查：血WBC 15×109/L。 病例61

32岁，男性。因低热、腹泻3个月就诊，体温37-38℃，大便每日7-10次，稀便，无脓血黏液，伴乏力、消瘦。患者7年前曾到泰国打工3年，体检：T 37.8℃，慢性病容，消瘦，肛门周围有疱疹，镜检偶可见白细胞。 病例62

患者男性40岁。近3个月来低热，咳嗽、消瘦。体检：T 37.7℃，慢性病容，消瘦，腋下、颈部淋巴结肿大，无压痛，口腔黏膜布满白斑。近2年常吸毒。辅

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