关于进一步加强和规范医保住院管理的通知

中江县人民医院

关于进一步加强和规范医保住院管理的通知

各科室：

随着《中华人民共和国社会保险法》的颁布实施和医改的全面推进，医保的覆盖面越来越广，参保人数越来越多，医疗保险参保人员患者开始越来越多的占据医院门诊和住院的份额。患者对有关医保方面的知识也越来越了解，要求明明白白的消费，这是医保患者的合法权益，他们对住院费用单据上的自费部分非常关注，对此经常提出质疑，甚至可能由此引发纠纷和投诉，这就要求定点医院就在患者的医疗消费上增加透明度，以维护了医保患者的知情权、健康权。医院如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益，这又将成为医院管理工作中的新问题。在我院如何正确执行好、应用好医疗保险政策法规，是维系医院生存、健康发展的重要条件。根据市、县医保局对定点医疗机构服务协议要求，医院就进一步加强医保管理工作的有关要求通知如下：

1、加强基本医疗保险法律、法规、政策的学习，提高认识 《中华人民共和国社会保险法》的已经颁布实施，基本医疗保险已经纳入法制管理轨道。各科室要组织职工认真学习《中华人民共和国社会保险法》，《德阳市新型农村合作医疗单病种定额付费管理办法》的通知、《四川省基本医疗保险、工伤和生育保险药品目录》（2010年版）等有关基本医疗保险有关政策、法规和管理要求，以及医院制定的“四合理”管理制度，通过学习，使每位职工充分认识加强“三

保” （城镇居民、城镇职工、新农活）管理的重要意义，“三保”对医院业务发展的重要作用；明确医院在基本医疗保险管理中的医疗责任、社会责任和政治责任，（控制不合理的医疗和监管责任），不

断提高医疗质量和基本医疗保险病人的管理水平。

科主任、护士长和主管医生是控制医疗费用的直接责任人，自觉的遵循基本医疗的原则，规范基本医疗保险服务行为，严格把好入院

关、出院关；禁止非基本医疗项目、疾病进入基本医疗保险报销范围。 2、严格执行基本医疗保险政策和管理制度，坚持合理用药

严格执行四川省人力资源和社会保障厅关于印发《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）的通知第六条 “对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等，要明确相应的处罚措施并纳入定点协议管理”的规定。坚持做到；（1）、标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据。（2）、标注为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。（3）、严格控制限病种药物的使用：严格按照药品限定的疾病种类选用药品。

3、坚持因病施治，切实做到“四合理”。

（1）坚持遵循先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型、优先选择相同品种剂型中价格低廉的药品等临床用药原则。严格控制高档、高价药品的使用，禁止使用针对性不强但又列入报销范围的辅助性药品，有效提高病人医疗费用报销比

例。（2）、坚持特殊医疗活动的审批制度。基本医疗保险参保住院病人的转诊转院、特殊检查、特殊治疗、特殊材料和特殊药物使用必须坚持备案制度，严格按照各类基本医疗保险的管理规定和程序，在事前完成报批手续。急诊抢救病人在事后要及时完善审批手续。 4、坚持自费项目的签字制度。自费药品、自费治疗项目、自费检查项目及自费植入材料等应在事前明确告知患者或家属并鉴字认可后才能使用。

5、坚持依法合理收费。严格执行德市价费[2005]50号文件和江价发[2008]14号文件调整后的医疗服务价格标准，依法、合理收取医疗服务费用。坚决做到医疗收费依据充分，立项准确，收费项目与病情、病历记录相符合，严禁超标准收费、自定项目收费、重复收费、提前收费、分解收费和打捆收费。

6、高度重视单病种费用包干管理。单病种费用包干管理是由政府的相关行政部门制定的指标，具有很强的政策性，尤其是新农合单病种定额付费指标涉及面广，要求医院对指标进行公示，必须认真对待。实行单病种费用包干管理主要涉及外科手术科室，相关科室要相互协作，共同把关，严格控制检查项目、治疗项目、药品种类及自费项目。 三、监督、管理及考核措施

1、建立基本医疗保险监督、管理的长效机制，把基本医疗保险住院病人管理纳入科室目标管理和医疗质量管理，建立起以考核 “四合理”为重点的监督、考核长效机制，形成制度，定期考核。医保办牵头，医务科组织专家严格按照各类基本医疗保险住院病人管理考核

标准、卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的要求和医院的管理制度进行“四合理”考核。

2、医保办负责，经管办、财务科、信息科积极配合，每月中旬前完成各科室上月基本医疗保险住院病人相关信息的收集、整理、上报工作，为兑现基本医疗保险住院病人管理制度提供客观依据。

3、自费药品比例超出控制指标部分、违反基本医疗保险有关政策（或协议）用药（耗材）以及对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药所产生的费用，全额从科室奖金中扣除，并处扣罚同等金额10﹪的奖金。

4、医疗质量管理委员会和药事委员会在医疗质量控制中认定的属于无指征用药、超限病种用药、违规使用抗生素、没有按照药品限定的疾病种类选用药品、联合使用同类药品、过度治疗以及超服务范围所发生的费用，经专家组认定，按照医院制定的“四合理”管理制度执行，全额从科室收入中扣除，并扣“四合理”奖。

5、人均费用超出控制指标部分从科室收入中扣除。确因疾病因素导致包干费用控制指标超出控制指标的科室，必须在每月8日前将有关情况报告医保办，由医保办组织核查，基本药物使用费用控制在药品总费用的60%以上，选用同类产品中价格低廉的高值耗材，自费药品比例在控制指标以内，科室不承担任何费用。不上报情况的，按照不合理医疗处理。

6、单病种费用包干管理的病种费用超标的，超标部分相关科室中扣除，并处扣罚同等金额10﹪的奖金（属于手术室费用超标的由手术室承担，其他的超标费用由相应科室承担）。

7、擅自把医疗保险期限病人转诊到非定点医疗机构所引发费用纠纷，并处扣罚同等金额10﹪的奖金。

8、没有征得病人同意擅自使用或诱导病人使用自费药品、自费检查项目及自费植入材料等，由此导致病人不认可的费用全额由科室承担。并处扣罚同等金额10﹪的奖金。

9、护理级别、专项护理、各种治疗、各种监测、各种辅助检查等收费项目与病情、医嘱不相符或没有的病历记录所产生的费用，从科室中扣除，并处扣罚同等金额10﹪的奖金。

10、因外伤住院的患者，医生未详细询问并记载受伤情况，或篡改病历，编造外伤经过，造成医保基金流失的，停止责任医生处方权。

11、协助他人冒参保人之名住院或冒参保人之名住院而不制止、或伪造事实、提供虚假病历资料的，停止责任医生处方权。

12、每月15日前汇总上报各个科室上月基本医疗保险住院病人管理考核情况，并以简报的形式全院通报。年终根据各个科室基本医疗保险住院病人管理情况，按各项考核指标进行量化，管理差的科室及个人不得评先评优。

中江县人民医院医保办 二〇一二年三月八日

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