普外新手基础知识学习 - 图文

1， 髂腹下神经走行于腹内、外斜肌之间，穿，避免损伤。

在腹内斜肌浅面的神经较易看到，但还有部分隐藏在腹内斜肌里。约5%病人的腹股沟区髂腹下神经在腹内斜肌腱膜下。了解此解剖特点后，手术时须注意这根神经在内外斜肌腱膜 穿出点的位置和稍探一下其近侧有否腱膜下走行的神经。须避免在神经穿出点周围做缝合，因为腹内斜肌腱膜下的神经行走于其下方和外侧。此神经有10%行走在腹内斜肌下缘，应注意这种解剖异常，避免缝合补片时损伤神 经。髂

2，腹壁下动脉

3， 由上向下依次为髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经

髂腹股沟神经也从第12 胸椎和第1 腰椎起源，经过腹横肌进入腹股沟区在髂前上嵴内侧，位于精索结构上侧（在精索结构内并不常见）。生殖股神经生殖支从第1、2 腰神经起源，经过内环进入腹股沟区，其位于精索结构下贴近精索外血管，被提睾肌深筋膜和提睾肌覆盖。一般较难看到这根细小的神经，可从“blue line”这个解剖特点处去寻找。“blue line”是精索外血管，总是邻近神经。重要的是通过确定它的位置而保护精索外血管。在精索外血管出血时或切断提睾肌时应辨析这根神经。同样，在腹股沟斜疝病人切开分离精索结构游离疝囊，将疝囊送回后要缝合提睾肌等精索结构，这是一个避免输精管与补片直接接触产生瘢痕，影响精子通行而出现生育问题的重要操作步骤。但须注意在缝合提睾肌重建精索结构时不要误伤髂腹下神经和生殖股神经。尽量不要缝合内环周围的腹内斜肌，因为易损伤生殖股神经。

4，分离腹膜前间隙

手术中腹膜前间隙的游离操作按Gibert 的要求，在正确的解剖层次用湿纱布轻揉的分离，切勿粗暴地、轻易地离断韧性管样结构。笔者跟随Kugel 进行手术时均需仔细分离间隙，而且他认为这并非一个“盲操作”（blind procedure），而是在手指感觉指引下谨慎的分离，尤其在耻骨后区，手术时间长达40 min。了解解剖才能知道为何需认真操作。时德等［12］关于“腹膜前间隙疝修补出血的紧急处理”的经验给我们很多启发：腹膜前间隙有血管，不谨

慎对待会导致严重的后果。

5，阑尾炎三天：保守治疗三天后症状仍不好转，应手术。若三天之后好转，则待数月后转为慢性再手术。

6，腹股沟疝最新指南 5.1 治疗原则和手术指征

(1) 无症状的腹股沟疝，依据循证医学的证据，可随诊观察，也可择期手术治疗。若为股疝（因发生嵌顿和绞窄概率较大或近期发现疝囊增大明显者，推荐及时进行手术治疗）。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，也可选择疝托进行保守治疗。 (2) 有症状的腹股沟疝，应选择择期手术。 (3) 嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术。

(4) 复发性疝的手术治疗：避开前次手术创伤所造成的解剖困难是需要考虑的问题（如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术应采用后入或腹腔镜手术修补）。另外，医师的资质和经验也是选择复发性疝治疗方式时需要考虑的一个因素。 5.2 手术禁忌证和注意事项

(1) 非急诊的腹股沟疝属无菌手术，因此，手术区域存在感染病灶应视为手术禁忌证。 (2) 相对禁忌证及注意事项：存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前需要做相应的处理，以减少术后早期复发等并发症的发生。

(3) 对腹壁缺损巨大和疝囊腔巨大患者，推荐采用多学科治疗模式。请整形科、呼吸科及重症监护科等多学科会诊，共同参与、制订手术方案，预防腹腔间室综合征的发生。 (4) 手术风险评估，推荐使用美国麻醉医师协会手术风险评估标准。 5.3 手术医师资质和培训

(1) 常规的腹股沟疝修补手术不是“简单的小手术”，应由取得行医执照、完成住院医师培训和相应的手术培训的外科医师完成。

(2) 从事腔镜疝修补的医师还需要在上述基础上，另外再完成和通过相应的腔镜技能培训，并通过考核。

(3) 疝和腹壁外科医师培训：在具有相应资质的培训中心完成（按中华医学会或中国医师协会的相关规定）。 5.4 腹股沟疝修补材料

使用修补材料进行无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。有医学证据表明，使用修补材料的手术可减轻术后疼痛、缩短恢复时间、降低疝复发率。

(1) 疝修补材料分为可吸收材料、部分可吸收材料和不可吸收材料等多种。

(2) 修补材料的植入需严格执行无菌原则。对嵌顿性疝的急诊手术不推荐使用材料，对有污染可能的手术，不推荐使用不可吸收材料进行修补。 5.5 手术操作方法

腹股沟疝手术治疗可分为常规手术和腔镜手术两大类。

(1) 常规手术可进一步分为组织对组织的张力缝合修补（也称为经典手术），如 Bassini、 Shouldice 等术式和使用疝修补材料的无张力疝修补手术。

无张力疝修补术有加强腹股沟后壁的术式：如单纯平片修补（Lichtenstein 、Trabucco 等）术式和网塞 - 平片修补（如 Rutkow 、Millikan 等）术式，以及针对“肌耻骨孔”的腹膜前间隙的无张力疝修补术式：如 Kugel、Gilbert、Stoppa 等修补术式。

(2) 腹腔镜腹股沟疝修补，依据手术路径和原理分为以下三类：①经腹膜外路径的修补 (TEP)，因不进入腹腔，对腹腔内器官干扰较轻是其优点。②经腹腔的腹膜前修补 (TAPP)，因进入腹腔，更易发现双侧疝、复合疝和隐匿疝。对嵌顿性疝及疝内容物不易还纳的病例，也便于观察与处理。

③腹腔内补片修补（IPOM），在以上两种方法实有困难时使用，暂不推荐作为腹腔镜手术的首选方法。以该方法修补时，修补材料需用具有防粘连作用的材料。 5.6 围手术期处理

(1) 一般处理:①术前除常规的术前检查外，对老年患者还需了解并检查心、肺、肾功能和血糖水平。②对伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对患有呼吸和循环系统疾病的患者，需治疗和处理后再进行手术。

(2) 关于抗生素使用：腹股沟疝手术是否常规预防性应用抗菌素目前尚有争论。有证据表明，对高危人群预防性应用抗生素可减少感染概率。

①高危因素：包括高龄、糖尿病、肥胖、消瘦、多次复发性疝、化疗或放疗后和其他免疫功能低下状况等。

②预防性抗生素应用时机：推荐在切开皮肤前 30min 至 1h 开始静脉给药。 5.7 并发症

(1) 早期并发症：包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、早期伤口疼痛、切口感染伤等。

(2) 晚期并发症：慢性疼痛、精索和睾丸并发症（缺血性睾丸炎，睾丸萎缩等）、迟发性补片感染、补片移位等。

(3) 复发：目前现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能，总体手术复发率在 1% - 3%。

疝复发的原因可归纳为手术操作和患者自身两个方面：如手术中疝囊分离不彻底，补片固定不妥当，术后血肿、感染等均为复发的因素；患者有胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹内压增高等也是复发的因素。

7，分离腹膜前间隙时要保证腹壁下动脉在手指上方。

8，TEP腹膜前间隙要充分游离以保证长15cm高12-15cm的补片能够展平。补片是不能与腹腔接触的，所以腹膜的缺损是需要修补的。

腹水是疝修补禁忌症，因为影响愈合。抗凝药及阿司匹林需要注意，提前一周应做相应药物替代处理。

适合人群：双侧疝、年轻人、开放手术复发者，能耐受全麻。而年轻女性病人为了脐部美观而可采用开放式手术美容缝合。

9，经典腹膜前间隙图

① Cooper韧带②腹直肌③腹壁下动静脉④内环⑤髂耻束⑥疼痛三角⑦尿生殖筋膜（危险

三角）⑧返折的腹膜⑨绿色区域示耻骨肌孔

10，腹腔镜疝修补术手术步骤

3.TAPP的手术步骤： ①戳孔位置：

一般选用脐孔（10mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。 ②腹膜的切开：

进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中

间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。 ③疝囊的分离：

斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8cm，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。

直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。

股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。 ④腹膜前间隙的分离:

腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保证能植入10cm×15cm的补片。

⑤补片的平铺和固定:

通常选用10cm×15cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。 ⑥腹膜的关闭:

可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。 4.TEP的手术步骤： ①戳孔位置：

有多种选择，可以向前述的TAPP的戳孔一样，也可以在脐下的下腹正中线上等分三个孔。这几种方式各有优缺点。 ②进入并建立腹膜前间隙：

在脐下1cm左右的第一个戳孔很重要。先做一个12mm的皮肤横切口，要稍偏一些。分开皮下脂肪，显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，做一个横向切口，在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线。纵向分开腹直肌，显露腹直肌后鞘。沿着后鞘置入去掉内芯的10mm戳卡。用30度镜直视镜推，直至显示正确的腹膜前间隙层面。继续向前分离至耻骨结节和显示出Cooper韧带。然后在直视下分别置入第二、三个戳卡。

③疝囊的分离：同TAPP。 ④腹膜前间隙的分离:同TAPP。 ⑤补片的平铺和固定:同TAPP。 ⑥放气，撤出戳卡，手术结束。 5.腹腔镜疝修补术的几个手术技巧： ①一定要进入正确的手术层面。

如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次应在腹横筋膜第二层和腹膜之间，也就是腹膜前脂肪和腹膜之间（如果你习惯腹横筋膜分两层，正确的层次应为“腹横筋膜浅层和腹膜之间”）。因为腹膜前的毛细血管网和腹壁下动静脉基本上都分别在腹膜前脂肪层。 如果你的层次太浅，你会感到在脂肪中寻找层次，视野下出渗血较大，“祖国山河一片红”，甚至把腹壁下动静脉游离在下面，极易误伤。

如果你的层次深了，势必损伤腹膜，引起漏气，腹膜上抬，你的操作空间缩小，有时被迫中转，改做TAPP。

②固定补片时不是钉子越多越好。

很多刚开始做TAPP的医生唯恐补片固定的不好而造成补片移位和疝复发，所以就拼命用钉枪固定，甚至在疼痛三角区域进行钉合。目前我们常用的钉枪也有两种，一种是强生公司的EMS，还有一种是泰科公司的螺旋钉。都是不可吸收的钛金属材料。要将一张平片的固定不移位，理论上一枚钉就可以了。考虑到腹膜前间隙是有一个比较复杂弯曲的，只有一枚钉合的补片可能不会移位，但是有可能旋转和折叠，也会造成补片的覆盖不全和疝的复发。所以至少要有三枚钉，一枚钉在Cooper韧带上，确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两枚钉在内环口上方2～3cm处腹壁筋肉层，来固定补片的上方，确保补片不会发生旋转和大范围的折叠。而在临床实践中，我们往往要根据患者的情况（特别是直疝）钉合3～5枚钉子。TAPP时往往需要5枚钉子，3枚在补片上部的左、中、右，2枚在Cooper韧带上。TEP一般3枚钉子就够了。

③腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的。

虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔，但是我们要知道，为了建立腹膜前间隙，术中的游离范围远大于开发式手术。这就更要求我们在游离时不要追求更大的范围，分离要轻柔，避免不必要的损伤。一定要寻找正确的层次，妥善处理疝囊，尽量缩小损伤。 ④要更正“腹腔镜疝修补术”一定优于开放式疝修补术的错误观点。

从目前各国的大型RCT研究报告中，腹腔镜疝修补术的整体优势不一定比开放式疝修补术大。只是在术后疼痛、异物感和腹壁顺应性中占了一定优势。

但是腹腔镜手术给了我们清晰而放大的视野，让我们对腹膜前解剖有了很直观的观察，这对我们进一步理解疝和做好开发式疝手术有着莫大的帮助。

⑤要小心分离“凹间韧带”。

在腹腔镜疝修补术中，让医生感到最纠结的可能就是分离和拖回疝囊了。其实大家还忽略了另一个纠结的地方——“凹间韧带”，特别是做TEP。我们在开发式手术中很难去看到和体会凹间韧带。但是在TEP手术时，凹间韧带的出现率还是很高的，特别是小于40岁的年轻患者中。凹间韧带在镜下呈现为很致密的膜性结构，走行往往位于Reitzus间隙和Borgros间隙的交界处，有时会拐弯横行到髂前上棘处。凹间韧带的分离往往要用剪刀，钝性分离很难，并且凹间韧带下缘和腹膜粘连融合，分离过低会造成腹膜的破裂和漏气。 ⑥分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直。

在TAPP中，我们往往要用钉枪固定补片，这个问题还不突出。但是在TEP中，我们对于小于4cm的缺损的补片往往不固定，这就要求我们在建立腹膜前间隙时一定要“细致”，因为过大的间隙可能造成术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用。所以，我们在建立腹膜间隙时，最好将腹膜返折线做的“平直”，同时不要把腹膜前间隙做的过大，二是要稍微小于我们已经修剪好的补片，待补片置入后，再将腹膜返折线稍作分离，和腹前壁一起将补片“卡”在中间。

11，胃淋巴结分站

胃的引流淋巴结，4站16组，总是记不住！实在无奈了，干脆自己给自己编一个口诀，竟然一下记住了！

大家可以试试我的口诀，哈哈！原创！上面的数字是编号，下面的是口诀 1 2 3 4

贲门右左 小 大 弯 5 6 7 8

幽门上下 胃左肝 9 10 11

干周脾门脾动脉 12 13 14

肝十二胰后系膜边 15 16

结中动脉腹主旁

四站十六组淋巴全

附件：4站16组淋巴结的 全称

1.贲门右淋巴结，2.贲门左淋巴结，3.胃小弯淋巴结，4.胃大弯淋巴结，5.幽门上淋巴结 6.幽门下淋巴结（第一站）

7.胃左动脉周围淋巴结，8.肝总动脉周围淋巴结，9.腹腔干周围淋巴结（第二站）

10.脾门淋巴结，11.脾动脉利巴结， 12.肝十二指肠韧带淋巴结，13.胰头后淋巴结（第三站）

14.肠系膜根部利巴结， 15.结肠中动脉旁淋巴结，16.腹主动脉旁淋巴结（第四站）

12，腹壁切口疝

你做的就是IPOM（腹腔内网片置入术）。

CST简单说就是通过分离腹壁的层次后，达到关闭腹腔的目的。其主要作用是扩大腹腔容积，增加腹壁和网片的接触面积；其实是消灭了死腔，减少了术后积液。 图示:CST的各种方式及演化。

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在图示切口疝修补方式的各种“lay”

相关疾病： ?

46XX性发育睾丸疾病 对于腹部正中巨大切口疝，使用CST技术能最大程度恢复腹壁完整性，改善术后腹壁顺应性。结合IPOM或Onlay修补使治疗腹壁巨大切口疝的术后效果更加理想。

1. 分离粘连后，腹腔内放置大小合适的组织隔离式网片

2. 行单侧或双侧组织结构分离技术（CST），扩大腹腔的容积，并关闭腹腔巨大缺损。

3.皮下及腹腔内放置负压引流管，缝合切口，腹带加压包扎。

13 急性胃肠炎与急性阑尾炎的鉴别诊断----临床中有时的确困难

近日急诊腹痛患者和会诊的腹痛患者， 多表现为腹泻，腹痛、发热的症状，但是右下腹压痛也比较明显，是阑尾炎性渗出引起急性腹膜炎，还是胃肠炎渗出引起的右下腹腹膜炎，纠结，今日一个老年多病患者，腹泻、腹痛症状明显，没有转移性腹痛病史，右下腹部压痛较明显，倾向急性肠炎，但不能排除阑尾炎，术中证实为急性化脓性穿孔性阑尾炎。再次纠结。下面的内容为转载，希望有所帮助。

如果将内外科的急性腹痛算在一起来分析病因的话，阑尾炎名列第一，是最常见的急腹症。在广大人群中，约有7%的人在其一生中得过阑尾炎，这确是一个很大的数字。然而急性胃(肠)炎亦属常见病，两者在起病之初甚易混淆。但若认真分辨，毕竟还有不同之处。你不妨试答下面几个具体问题，就可以作出初步判断。

①你的同餐者(家人)也发病了吗?食物中毒(急性胃肠炎)常有此情况，而急性阑尾炎却不会有。

②你的“胃痛”有原因可寻吗?急性胃(肠)炎大都有明确病因可寻，或为化学(药物、酒精等)、物理(过烫、过于粗糙食物)因素之刺激，或为进不洁、变质食物中细菌或细菌毒素(如葡萄球菌、沙门氏菌、大肠杆菌、副溶血弧菌等)引起，而急性阑尾炎常无明确病因可寻。

③伴有腹泻吗?细菌性胃炎常伴有肠炎，患者有腹泻症状，次数多在3～5次/日以上，大便镜检可发现脓细胞及红细胞;阑尾炎偶有1～2次稀软便，乃反射性肠蠕动增强之故。

④呕吐有血吗?急性阑尾炎开始时虽可呕吐，但因胃黏膜本身并无损害，故极少呕血;但急性胃炎，特别是药物与酒精引起的，胃黏膜多有糜烂，可有(并非必有)呕血乃至黑粪。

⑤有无转移性腹痛?这个问题最重要。85%以上的阑尾炎患者有转移性腹痛。所谓转移性腹痛是指起病之初，腹痛在上腹部(“心窝部”)，数小时至十余小时后上腹部疼痛或减轻或消失而转向右下腹，走路活动或蹦跳时疼痛加重，检查时右下腹压痛，按压后猛抬手亦痛(反跳痛)。一旦局部肌肉紧张发硬乃是腹膜炎发生的征兆，而急性胃炎始终限于上腹痛。

由此可见，对原因不甚明确的上腹痛，其他表现不典型者，不要轻易自诊(或诊断)为急性胃炎、胃痉挛，可以作一般对症处理，如口服颠茄片、654-2等，并密切观察。随着时间的推移，诊断会逐渐明朗起来。

(个人认为B超鉴别也很重要)

14 CT造影的并发症

1、 过敏反应： 例如皮肤改变，喉头水肿等，应立即用抗组胺药或激素 2、 肾毒性：应注意造影前评估肝肾功能、糖尿病等，造影后常规水化。

15 肝CT经验

1、 肿瘤在动脉晚期增强最明显 2、 肿瘤平扫时为低密度灶 3、 增强扫描分别为：平扫期、动脉早期（造影剂到达肝动脉但未入肝）、动脉晚期（富

血供区强化但肝实质还未强化）、门静脉期（肝实质强化，但转移灶一般属于低血供而在此期表现为低密度灶）。

4、 肝囊肿无论在那个期均是低密度灶

5、肝血管瘤的CT增强表现

1、延迟扫描呈等密度

2、平扫表现：呈贺形或卵圆形低密度，境界清楚，密度均匀。大的血管瘤，通常４cm以上，瘤灶中央可见更低密度区，呈裂隙状，星形或不规则形。

3、增强表现：早期病灶边缘呈高密度强化；增强区域进行性向病灶中央扩大散，持续时间长；延迟扫描病灶呈等密度充填；等密度持续时间10—15分钟。

4、小的血管瘤病灶强化不太显著，动脉期可以低于肝脏密度，延迟期继续强化，均呈等密度填充，不出现裂隙低密度区。

6、

16 胰腺CT

1、胃肠道CT之前一般需禁食6小时，检查前30min喝1000ML水，但胰腺炎的患者应明确能否进水。

2、胰腺癌大部分为乏血供肿瘤，增强期表现为低密度。但内分泌肿瘤系列等类癌多为富血供。

3、胰腺炎若蔓延及结肠，则可能引起结肠截断征而表现为结肠肠梗阻

17 炎症导致的结肠壁增厚CT

与结肠癌鉴别主要是炎症除了壁增厚外还有粘膜的指压征，而肿瘤无指压征。 而且炎症水肿时肠壁一般增厚较为对称。

18 腹膜前间隙

有时切开腹横筯膜膜后还不能进入膜前间隙，还会有一层，直至再次切开后脂肪会“自已暴出来”

19 痔手术禁忌

门静脉高压病人不能做痔疮手术，可能会导致上消化道大出血。

20 消化道穿孔拔出胃管时间

看了兄弟们的回复，感觉大家对消化道穿孔后粘膜修复、不同位置消化液的性质、胃肠压的认识还是存在很大问题。如果这样的基础问题不解决，在临床工作中是非常容易犯错误的。

从楼主的描述来看，应该是胃溃疡穿孔。如果是十二指肠穿孔，尤其是球后，除了需要清除胃液，还得清除十二指肠分泌物和胆胰液，单纯胃内减压是无效的。

单纯、小的胃、十二指肠、高位空肠穿孔可以在充分有效的胃肠减压和密切观察下保守治疗，通常效果不错，也不会产生剖腹手术后的一系列并发症。但是，正如楼主所忧虑的一样，胃肠减压

的时限，或者说撤除胃肠减压的时机在其中至关重要。

关于何时拨除胃肠减压管（未必是胃管，也可能是十二指肠管和小肠管），目前并无常规可寻，普通外科和消化内科的专著通常都在回避这个问题。直白地，其实权威们也不知道几天最合适，因为不同的个体差异很大：有人72h以上胃粘膜就愈合了，有人10天以上也长不上.

我个人认为,探究多长时间拨除引流管是没有意义的.真正有价值的是如何判断穿孔已经愈合,具备了拨管条件.

判断穿孔是否愈合应该根据症状体征、影像、实验室检查共同来确定。

穿孔愈合后，患者腹痛、腹胀、压痛会显著减轻甚至消失，X线上腹腔游离气体消失,胃镜见溃疡新生组织形成,检验血象趋于正常等.

需要强调的是,穿孔封闭并非拨管时机.有经验的医生都会在拨管前先行\饮食试验\即通过减压管向胃肠内注入NS或GS100-200ml，30min无异常反应后，注入牛奶100-150ml，观察2-4h无腹痛、恶心呕吐、无腹膜刺激征等后，拨出引流管。如果患者出现反应,立即吸净注入液体,继续减压.饮食从全流-半流-软食-普食,少吃多餐.

对于胃-十二指肠穿孔的保守治疗中,应充分认识足量-有效抗酸剂、有效抗生素、水电解质和基本营养支持是非常重要的。

21 胃扩张正常而无梗阻是胃淋巴瘤的典型特征

22 结肠淋巴结清扫部位

（经）

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