英国航空5390班机事故分析

更新时间:2023-12-04 14:09:01 阅读量: 教育文库 文档下载

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英国航空5390班机事故分析

1.

事故叙述

英国航空5390号班机是英国航空一条由伯明翰前往西班牙马拉加的定期航班。

当天的5390航班由正机长蒂姆·兰开斯特(Tim Lancaster)及副机长艾奇森(Alastair Atchison)负责。飞机机型是英国航天生产的BAC-111,机身编号G-BJRT。于当地时间早上7时20分起飞,载着81名乘客及连驾驶员在内共6名机组人员。飞机起飞程序由艾奇森负责,直至飞机爬升至设定高度,才转由机长兰开斯特负责往后航段。飞机到达指定高度后,正副机长都松开了肩部安全带,兰开斯特甚至松开了腰部的安全带。

7时33分,飞机爬升至17,300英尺的高度,位置于牛津郡迪考特市上空,机组员准备用餐。突然驾驶室发出巨响,位于驾驶室左侧靠近正机长位置的挡风玻璃脱落,机长兰开斯特受气流冲击,上半身被卷出驾驶室,脚部卡在控制盘上,而且无意中停掉了自动驾驶系统。驾驶室在高空失压,驾驶室门也被压力冲开,砸在控制台和无线电上,压迫控制杆,使飞机加速俯冲,客舱内的纸和杂物全被涌进驾驶室中。这时,飞机的高度急剧下降,客舱内一片恐慌。空中服务员奥格登(Nigel Ogden)立即上前死死抓住兰开斯特的腰带。另一位空服员普莱丝(Susan Price)及其他空服员则安慰受惊的乘客,并收拾凌乱的机舱。此时,兰开斯特在机舱外面对着冰冷低温、稀薄的空气及时速每小时500公里强风的冲击下,明显已失去意识。

艾奇森开始进行紧急迫降,重新开启了自动驾驶系统,控制飞机加速来到11000英尺的高度,这里氧气充足,而且不会与别的飞机相撞,然后减速到300km/h,及向塔台宣告进入紧急状态。但强风令艾奇森听不清楚塔台的回复,拖延了迫降的时间。而一直抓着兰开斯特的空中服务员奥格登,此时已经冻伤、擦伤,筋疲力尽,别的空服员接替了他,把兰开斯特的脚固定在椅背上,此时兰开斯特又被风往外卷了6-8英寸。从驾驶室透过飞机左前方的玻璃能看到他的头和胳膊在不停地撞击机身,眼睛睁得大大的,却眨也不眨,大家都认为他已经死了。艾奇森命令不能放开兰开斯特,不然兰开斯特的身体可能卷入发动机,导致发动机空中停车,飞机就会坠毁。艾奇森最后收到塔台给予优先降落许可,降落于南安普敦机场。降落困难很大,因为艾奇森是机组里的新人,和大家不熟悉,而且紧急降落程序手册被风吹走了,他只能凭借记忆一个人完成这一切,然而他成功了。

7时55分,航机平稳降落于02跑道上,乘客立即撤离,机长兰开斯特立即被送往当地医院。

兰开斯特被送往南安普敦综合医院(Southampton General Hospital),他的身体多处受伤。包括冻伤、割伤,及撞击引致身体多处骨折。当时搂着兰开斯特的空中服务员奥格登则有脸部和左眼冻伤及手臂脱臼。机上其他人没有受伤。

事故发生后不足半年,兰开斯特恢复工作。后来他到了英航退休年龄55岁从英航退休。现时,他在另一间英国航空公司易捷航空(EasyJet)服务。

副机长艾奇森以其英雄般的行为被授予女王空中服务价值奖和英国民航最高奖——北极星奖。 2.

事故调查

1) 现场调查:事故调查小组在降落机场进行了现场调查,机头除了刮痕就

是血迹,初步调查显示窗户结构没有问题,并且也不是鸟类撞击引起的,但是资料显示,前一天换过挡风玻璃,所以调查小组开始调查当时负责更换玻璃的技术人员,可惜并没有什么线索,只是发现了13处违反规定的操作。然而在调查过程,调查小组找到了一个很重要的线索:挡风玻璃,通过对比资料,调查小组找到被换下的螺丝钉,发现螺丝钉的尺寸偏小。

2) 测试分析:通过模型分析,很快就找到了造成这次事故的直接原因:螺

丝钉型号小了。这是因为这一架英国航天生产的BAC-111的挡风玻璃是从机头外部安装的,在17000英尺的高度下,机舱内外的压力差十分大,这时候只要机舱的完整性有一点小瑕疵,巨大的压力差就是撕破这个瑕疵,造成重大事故,而这些小了一号的螺丝钉就是这个瑕疵。

3) 维修情况调查:找到了事故原因,调查小组就开始调查为什么会造成这

个事故的原因。在对维修人员的第二次调查中,调查小组具有革命性的运用了人为因素法,通过对维修工程师的行为进行分析,得到了违规操作发生的深层原因,而这种方法在此之前仅用于对飞行人员行为研究。最后,发现90颗安在挡风玻璃的螺丝钉中的84颗的直径有0.026英寸(1毫米),都比标准的为小;而其余的6颗的长度是0.1英寸(3毫米),则比标准的短。因为工程师用目测的方法找螺丝钉而没有查找零件目录,培训时也是如此,他们相信经验而不相信建议。早前被更换了的挡风玻璃已经被安装上了不合规格的螺丝钉,当机舱内及机外的气压有异,挡风玻璃最终承受不了这股气压而导致爆炸性减压。 3.

事故分析

通过对整个事件的逐渐了了解,调查人员逐渐还原了整个过程。

6月8日晚,维修人员考虑到明天人手少,决定自己更换风挡。凌晨4点左右,他卸下风挡后发现有些螺栓已损坏或锈蚀,便决定更换螺栓。在货架处光线很暗,而且标签已经破损,他知道所需螺栓的正确件号,但只是对比了尺寸便认定是正确的,而没有注意所取得84个螺栓比他所卸的螺栓略细。用于安装风挡的专用扭矩扳手没有经过校准,在没有其它可用工具的情况下,值班经理将该扳手领出后便开始安装这些螺栓。这架飞机已被倒拖入机库,大门关闭,工作梯无法放到机头前面正确的位置,他便将工作梯放到机头侧面。这是一个很不恰当的位置,他必须伸出手跨过机头作业,从而使他安装时仅凭感觉,而无法看到螺栓。他没有看到螺栓装配到位后埋头比正常的要低,这在正常情况下是很容易看清的。他完成了工作并签了字。2天后飞机在17300英尺高度时风挡脱落。

4. 维修差错分析

通过事故分析,可以将造成这次事故的因素进行一下总结。

1) 时:维修当天凌晨4点,维修人员提前来上班,当时天空还一片漆黑;

在维修人员去仓库取螺丝钉的时候也是灯光昏暗。

2) 地:当时机库大门关闭,工作梯无法放到机头前面正确的位置。

3) 人:首先就是维修人员的差错,在他寻找螺丝钉的时候并没有参考零件

目录查询所需;而且在仓库昏暗的灯光下直接目视对比零件,没有用上测量工具;在仓库管理员的提醒下,他并有接受管理员的意见,一意孤

行;在工作梯无法到机头前面正确位置的时候,直接靠触感来判别是否安装正确。然后就是管理员的失误,他在了解该架飞机应该使用哪种型号的前提下,并没有坚持自己的意见,纠正错误。之后是机长的失误,他太急于解开腰间的安全带,导致直呼被气压吹出。

4) 物:首先就是货架的螺丝钉标签破损;其次就是专业扳手并有校正;航

材储备管理缺失,导致维修人员还有到另外的昏暗的仓库寻找螺丝钉。 5) 组织:维修人员四天来他做的第一个夜班,必然有不适应;工作缺少人

手,工作量大且紧急,必须完成清洗飞机和更换风挡;没有其他人陪同作业或检查,本身存在隐患;在更换后没有安排检查人员进行检查。 6) 设计:飞机机头挡风玻璃最好设计成从机头内部安装,这样子能够依靠

内部高气压压紧挡风玻璃,即使是螺丝钉小了一号,也不会被吹出窗外。

5. 安全建议

1) 飞机设计:设计人员应该尽量从安全性可靠性出发,在发现错误后及时提醒有关部门,虚心改正。

2) 规章制度:要完善维修制度,并且要求维修人员严格执行,尽量去除经

验因素和个人情绪因素,严格按照制度办事。

3) 组织管理:尽量安排充足时间给维修人员,避免仓促作业,考虑维修人

员实际情况安排工作,组织多次维修培训。

4) 调查人员:不管黑猫白猫,能抓到猫就是好猫,不要拘泥于调查形式,

用于创新调查方法。

5) 维修测评:我们需要成立一个独立专门的部门来对已维修完成的飞机进

行检查与测评,来更加保证维修的成功以及适航性的确认。

6) 机组组成:对于机组排班要进行严格的控制和筛选,防止没有任何经验

以及从未与机组配合过的飞行员驾驶飞机,要保证即使出现了紧急状况,副驾驶也要有独当一面的能力。当然,也不能忘记对于维修人员在内的各个岗位的人员心理状况以及压力情绪的评估,从而判断他们工作质量可靠与否,对于评估不合格的人员要及时做出反应和补救措施。要从多方面共同努力,保证此类事故不再发生。 7) 零件管理:对于维修零件方面的规定和管理绝对要严格,不留一丝瑕疵,

不能有一丝一毫的差错,更不能相似就行。规定的严格既包括了对零件的规定,也包括了对错误使用零件的惩罚措施。

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