2014年3月1日实施的监理新表格

表A.0.1 总监理工程师任命书

工程名称： 编号： 致： （建设单位） 兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行《建设工程监理合同》、主持项目监理机构工作。 工程监理单位（盖章） 法定代表人(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份 1

表A.0.2 工程开工令

工程名称： 编号： 致： （施工单位） 经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。 附件：开工报审表 项目监理机构（盖章） 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

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表A.0.3 监理通知单

工程名称： 编号： 致： （施工项目经理部） 事由： 内容： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

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表A.0.4 监理报告

工程名称： 编号： 致： （主管部门） 由 （施工单位）施工的 （工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停工）。 特此通告。 附件： □监理通知单 □工程暂停令 □其他： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 注：本表一式四份，主管部门、项目监理机构、建设单位、施工单位各一份 4

表A.0.5 工程暂停令

工程名称： 编号： 致： （施工项目经理部） 由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。 要求： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日

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注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

表A.0.6 旁站记录

工程名称： 编号： 旁站关键部位、关键工序 旁站开始时间 施工单位 旁站结束时间 旁站的关键部位、关键工序的施工情况： 发现的问题及处理情况： 旁站监理人员（签字） 年 月 日 注：本表一式一份，项目监理机构留存。 6

表A.0.7 工程复工令

工程名称： 编号： 致： （施工项目经理部） 我方发出的编号为 《工程暂停令》，要求暂停 部位（工序）施工，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方与 年 月 日 时起恢复施工。 附件：复工报审表 项目监理机构（盖章） 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日

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注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

表A.0.8 工程款支付证书

工程名称： 编号： 致： （施工单位） 根据施工合同约定，经审核编号为 工程支付报审表，扣除有关款项后，同意支付该款项共计（大写） （小写：￥ ） 其中： 1.施工单位申报款为： 2.经审核施工单位应得款为： 3.本期应扣款为： 4.本期应付款为： 附件：工程款支付报审表及附件 项目监理机构（盖章） 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

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表B.0.1施工组织设计或（专项）施工方案报审表

工程名称：日照市锦华广场地下车库（8#-9#） 编号： 致：山东恒信建设监理有限公司（项目监理机构） 我方已完成日照市锦华广场地下车库（8#-9#）消防工程施工组织设计或（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。 附：□施工组织设计 □专项施工方案 □施工方案 施工项目经理部（盖章） 项目经理(签字) 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： 总监理工程师（签字加盖执业印章） 年 月 日 审批意见（仅对超一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案）： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

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表B.0.2 工程开工报审表

工程名称：日照市锦华广场地下车库（8#-9#） 编号： 致： 日照锦华房地产开发有限公司 （建设单位） 山东恒信建设监理有限公司 （项目监理机构） 我方承担的 日照市锦华广场地下车库（8#-9#）消防 工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特申请于 2015 年 4 月 28 日开工，请予以审批。 附件：开工报告 1份 施工单位（盖章） 项目经理(签字) 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字加盖执业印章） 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份 10

表B.0.3 工程复工报审表

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 编号为 《工程暂停令》所停工的 部位，现在已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以批准。 附件：证明文件资料： 施工单位（盖章） 项目经理(签字) 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字加盖执业印章） 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份 11

表B.0.4 分包单位资格报审表

工程名称：日照市锦华广场地下车库（8#-9#） 编号： 致： 山东恒信建设监理有限公司 （项目监理机构） 经考察，我方认为拟选择的 日照金瑞消防科技服务有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工或安装。分包后我方仍承担本工程施工合同的全部责任。请予以审查 。 分包工程名称（部位） 分部工程量 分部工程合同额 日照市锦华广场地下车库火灾自动报警系统、消暂定300万 （8#-9#） 火栓喷淋系统、应急照明系统、防排烟系统 合计 暂定300万 附：1. 分包单位资质材料：营业执照、资质证书、安全生产许可证等证书复印件。 2.分包单位业绩材料：近3年类似工程施工业绩。 3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资质证书。 4.施工单位对分包单位的管理制度。 施工项目经理部（盖章） 项目经理(签字) 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审批意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

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表B.0.5 施工控制测量成果报验表

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验 附：1.施工控制测量成果表： 2.施工控制测量依据资料： 施工项目监理部（盖章） 项目技术负责人（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份 13

表B.0.6 工程材料、构配件或设备报验表

工程名称：日照市锦华广场地下车库（8#-9#） 编号： 致： 山东恒信建设监理有限公司 （项目监理机构） 于 2015年 4月 28日进场的拟用于工程 火灾自动报警系统及应急照明系统 部位的 金属平导管 ，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。 附件：1.工程材料、构配件或设备清单：金属平导管6000米 2.质量证明文件：合格证贴条 3.自检结果：合格 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

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表B.0.7 消火栓系统管网安装报审、报验表

工程名称：日照市公安局综合业务楼附楼 编号： 致： 山东齐鲁城市建设管理有限公司 （项目监理机构） 我方已完成 日照市公安局综合业务东附楼D楼消火栓系统管道安装工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查或验收。 附：□消火栓系统管道安装记录 □ 检验批质量检验资料： □ 分项工程质量检验资料 □ 施工实验室证明资料 □ 其他 施工项目监理部（盖章） 项目经理项目技术负责人（签字） 年 月 日 审核意见： ‘ 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份

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表B.0.8 分部工程报验表

工程名称 编号： 致： （项目监理机构） 我方已完成 （分部工程），经自检合格，请予以验收。 附件：分部工程质量控制资料 施工项目监理部（盖章） 项目经理项目技术负责人（签字） 年 月 日 验收意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 验收意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

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表B.0.9 监理通知回复

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 我方接到编号为 的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。 附：需要说明的情况（附照片） 施工项目监理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师或专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

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表B.0.10 单位工程竣工验收报审表

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格，现将相关资料报上，请予以验收。 附件：1.工程质量验收报告： 2.工程功能检验资料： 施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： 经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以正式组织验收。 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字加该执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

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表B.0.11 工程款支付报审表

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 根据施工合同约定，我方已完成 工作，建设单位应在 年 月 日前支付工程款共计（大写） （小写： 元）， 请予以审核。 附件： □ 已完成工程量报表 □ 工程竣工结算证明资料 □ 相应的支持性证明文件 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 1. 施工单位应得款： 2. 本期应扣款： 3. 本期应付款： 附件：相应支持性材料 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字加该执业印章） 年 月 日 审批意见： 建设单位(盖章) 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

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表B.0.12 施工进度计划报审表

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 根据施工合同约定，我方已完成 工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。 附件： □ 施工总进度计划： □ 阶段性进度计划 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字加该执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

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表B.0.13 费用索赔报审表

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 根据施工合同 条款，由于 的原因，我方申请索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔理由： 。 附件：□索赔金额的计算 □ 证明材料 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： □ 不同意此项索赔 □ 同意此项索赔，索赔金额为（大写） 同意/不同意索赔的理由： 。 附件：□索赔审查报告 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字加盖执业印章） 年 月 日 审核意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

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表B.0.14 工程临时/最终延期报审表

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 根据施工合同 条款，由于 的原因，我方申请工程临时或最终延期 (日历天)，请予以批准。 附件 1. 工程延期依据及工期计算： 2. 证明材料： 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： □同意临时或最终延长工期 (日历天)。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。 □不同延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字加盖执业印章） 年 月 日 审核意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

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表C.0.1 工作联系单

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） （施工项目经理部） 发文单位（盖章） 负责人（签字） 年 月 日 23

表C.0.2 工作变更单

工程名称： 编号： 致： （建设单位、设计单位、项目监理机构） 由于 原因，兹提出 工程变更，请予以批准。 附件： □ 变更内容 □ 变更设计图 □ 相关会议纪要 □ 其他 变更提出单位（盖章） 负责人 年 月 日 工程数量增或减 费用增或减 工期变化 施工项目经理部（盖章） 设计单位（盖章） 项目经理（签字） 设计负责人 项目监理机构（盖章） 建设单位（盖章） 总监理工程师（签字） 负责人（签字） 本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。

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表C.0.3 工作变更单

工程名称 编号： 致： 根据施工合同 （条款）约定，由于发生了 事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向 （单位）提出索赔要求。 附件：索赔事件资料 提出单位（盖章） 负责人（签字） 年 月 日 25

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