检验科生化组六西格玛室内质量控制标准操作方法

绍兴市妇幼保健院检验科 生化室作业指导书 版本/修订号：A/0 主题内容 文件编号：SXFB-3-SH-58 生效日期：20130301 第 页 共 页 生化室内质控的标准操作方法 生化室内质控的标准操作方法

1.目的：旨在检测和控制常规化学工作的精密度，提高常规化学工作中天内和天间标本检测的一致性。

2.范围：生化室临床化学项目及凝血项目。包括日立7600，XD683电解质分析仪，STAGO血凝分析仪

3.质控品的选择和保存：临床化学项目测量两个水平质控，分别为生理水平和病理水平，7600项目选用罗氏生化质控血清正常值（PNU）和异常值（PPU），凝血选用STAGO正常异常两水平值。血气选用伯乐的高中低水平。糖化血红蛋白选用伯乐的高低水平。临床化学质控品规格5ml/瓶，凝血质控品1ml/瓶。每年订购一次，数量为一年的用量(数量见年质控物计划)。保存：把两水平的质控品存放在4℃低温冰箱内，在有效期范围内使用。 4.操作方法：

4.1质控品以及标准品的复溶与分装： 4.1.1罗氏冻干质控品的复溶方法:

严格按说明书操作，两个水平一次各取20瓶，每瓶用校正后的吸管加5ml去离子水复溶，轻轻摇匀，切忌剧烈振摇，置室温约半小时，待内容物完全溶解后把20瓶质控品全部倒入20ml的烧杯内，混匀，接着用吸管边搅拌边分装于4ml的塑料试管内，每支约0.4ml，加盖，试管上写上批号，存贮于-70℃冰箱内，过24小时后取出15支存放于2号冰箱的冰格内，待用。每日在2号冰箱取二水平各一支, 置室温约半小时，待内容物完全溶解待用。

4.1.2凝血质控品的复溶方法：

严格按说明书操作，每日高低值各取1瓶，每瓶用校正后的吸管加1ml去离子水复溶，轻轻摇匀，切忌剧烈振摇，置室温约半小时，待内容物完全溶解待用。

4.1.3血气质控品的准备：

取质控品一支，剧烈颠倒混匀40秒以上，后立即开瓶送检！ 4.1.4糖化血红蛋白的复溶：

严格按说明书操作，首次取冰干品一瓶，用校正后的吸管加0.5ml去离子水复溶，轻轻摇匀，切忌剧烈振摇，置室温约半小时待用。 4.1.5罗氏定标品的复溶：

严格按说明书操作，每日取1瓶，每瓶用校正后的吸管加3ml去离子水复溶，轻轻摇匀，切忌剧烈振摇，置室温约半小时，待内容物完全溶解待用 4.2室内质控关键值的确定 4.2.1靶值及标准差的设定：

参照《医院检验科建设管理规范》书P71的方法执行，先设定暂定靶值，再设定常用靶值，对个别浓度不断变化的项目则需不断调整靶值。具体如下: 新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据20批或更多批获得的质控测定结果，进行离群值检验(剔除超过3S外的数据)，计算出均值和标准差，作为暂定靶值和标准差；以此暂定靶值和标准差作为下一个月室内质控图的靶值和标准差进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积均值和标准差(第1个月)以此累积的均值和标准差作为下一个月质控图的靶值和标准差。重复上述操作过程，连续3-5个月。在以上工作的基础上，以最初20个数据和3～5个月在控数据汇集的所有数据计算出累积均值和标准差，以此累积均值和标准差作为质控品有效期内的常用靶值和标准差，并以此作为以后室内质控图的均值和标准差。对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整靶值和标准差。靶值确认后，在中文电脑的质控系统点击质控原→批号→质控规则→质控实验定制→批号设置，选择项目，输入靶值、标准差。当质控物改换时则需重新输入靶值、标准差(方法如上)。

生化室项目不得高于美国CLIA’88能力比对检验对临床化学的分析质量要求(表一)的1/4PT以及WHO推荐的CCV(表二)(这二者取其小者),一旦超出.立即停止实验,查找原因.

表一: 美国CLIA’88能力比对检验对临床化学的分析质量要求

美国CLIA’88能力比对检验对临床化学的分析质量要求 项目 丙氨酸氨基转移酶 天冬氨酸氨基转移酶 总蛋白 碱性磷酸酶 白蛋白 胆红素 总钙 胆固醇 可接受范围 靶值±20% 靶值±20% 靶值±10% 靶值±30% 靶值±10% 靶值±6.84mmol/L或±20%（取大者） 靶值±0.25mmol/L 靶值±10% 高密度脂蛋白胆固醇 肌酸激酶 肌酐 葡萄糖 甘油三酯 尿素 尿酸 铁 乳酸脱氢酶 镁 钾 钠 氯 凝血酶原时间 激活部分凝血酶时间 纤维蛋白原 表二 WHO推荐的CCV值 项目 钾 钠 氯 尿素 尿酸 肌酐 葡萄糖 总蛋白 白蛋白 磷 总钙 总胆红素 靶值±30% 靶值±30% 靶值0.265μmol/L或±15%(取大者) 靶值0.33mmol/L或±10%(取大者) 靶值±25% 靶值±0.71或±9%(取大者) 靶值±17% 靶值±20% 靶值±20% 靶值±25% 靶值±0.5mmol/L 靶值±4mmol/L 靶值±5% 靶值±15% 靶值±15% 靶值±20% CCV 2.9% 1.6% 2.2% 5.7% 7.7% 8.9% 7.7% 3.9% 7.5% 7.8% 4% 9.6% 4.2.2本科质控规则:

鉴于我科使用的创业软件只能在一个图中使用一个水平,故生化暂用L-J图.但判断时引用了六西格玛质量管理法。对于5.0σ水平或更高使用13S，N=2规则，4.0σ到5.0σ水平使用12.5S，N=2规则，小于4.0σ则使用Wstgard多规则, N=2。

a) 12S：1个控制品测定值超过?±2S控制限，在临床检验工作中，常作为警

告界限；

b) l3S：1个控制品测定值超过?±3S控制限，判定为失控

c) 22S：2个连续的控制品测定值同时超过?+2s或?-2s控制限，提示系统误差；

d) R4S：在同一批内控制品最高测定值和最低测定值之间的差值超过4s，提

示严重随机误差； e) 41S：4个连续的控制品测定值同时超过?+S或?-S，提示系统误差； f) 10? ：10个连续的控制品测定值落在均值的一侧，提示系统误差。 g) 7T：连续有7个控制值具有逐渐升高或下降的趋势，提示系统误差 h)

分析项目的σ值和使用的质量控制方法

分析项目 甘油三脂 碱性磷酸酶 镁 尿酸 肌酐 糖 乳酸脱氢酶 尿素 高密度脂蛋白胆固醇 钾 a-羟丁酸脱氢酶 白蛋白 丙氨酸氨基转移酶 天门冬氨酸氨基转移酶 总胆红素 钙 磷 肌酸激酶 γ-谷氨酰转肽酶 直接胆红素 TEa（%） 25 30 25 17 16 10 25 9 30 12 30 10 20 20 20 14 30 30 30 30 偏倚（%） 变异系数（%） σ水平值 4.57 4.74 1.61 1.08 2.43 0.75 1.59 1.34 1.92 0.66 1.99 0.29 1.63 2.98 3.80 0.68 1.40 3.70 1.63 3.97 1.68 1.92 4.61 1.79 1.60 1.80 1.65 1.38 3.01 2.14 2.53 1.50 2.48 2.21 2.95 1.83 1.40 1.58 1.92 4.11 12.2 13.2 5.1 8.9 8.5 5.1 14.2 5.6 9.3 5.29 11.1 6.5 7.4 7.7 5.5 7.3 20.4 16.6 14.8 6.3 使用的质控方法 13S，N=2 13S，N=2 13S，N=2 13S，N=2 13S，N=2 13S，N=2 13S，N=2 13S，N=2 13S，N=2 13S，N=2 13S，N=2 13S，N=2 13S，N=2 13S，N=2 13S，N=2 13S，N=2 13S，N=2 13S，N=2 13S，N=2 13S，N=2 总蛋白 胆固醇 铁 钠 氯 10 10 20 2.6 5.0 0.56 1.17 6.70 0.29 1.23 2.35 1.89 4.82 1.20 1.0 4.0 4.7 2.8 1.9 3.8 12.5S，N=2 12.5S，N=2 Wstgard多规则, N=2 Wstgard多规则, N=2 Wstgard多规则, N=2 I）我科使用的质量控制方法 质控规则 13S，N=2 分析项目 甘油三脂，碱性磷酸酶，镁，尿酸，肌酐，糖，乳酸脱氢酶，尿素，高密度脂蛋白胆固醇，钾，a-羟丁酸脱氢酶，白蛋白，丙氨酸氨基转移酶，天门冬氨酸氨基转移酶，总胆红素，钙，磷，肌酸激酶，γ-谷氨酰转肽酶，直接胆红素 12.5S，N=2 Wstgard多规则, N=2 总蛋白，胆固醇， 铁，钠，氯，低密度脂蛋白胆固醇，载脂蛋白A1，载脂蛋白B 4.2.3项目校准

4.2.3.1校准方法：校正方法详见《日立7600标准操作方法》中的校准。K,Na,CL三个项目校准由仪器自主校准。血凝由试剂所带校准卡校准。糖化血红蛋白按《伯乐糖化血红蛋白仪操作程序》中校准。 4.2.3.2校准频率：

项目 甘油三脂，碱性磷酸酶，镁，尿酸，肌酐，糖，乳酸脱氢酶，尿素，钾，a-羟丁酸脱氢酶，白蛋白，丙氨酸氨基转移酶，天门冬氨酸氨基转移酶，钙，磷，肌酸激酶，γ-谷氨酰转肽酶，、总蛋白，胆固醇、，钠，氯，胆碱脂酶、淀粉酶 低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A1，载脂蛋白B、铁、不饱合铁结合率、，高密度脂蛋白胆固醇，胱抑素C、总胆汁酸、TSGF、同型半胱胺酸、ASO、RF、IgM、IgG、IgA、C3、C4、ACE、 直接胆红素，总胆红素 CK-MB 、ADA、MB PT、APTT、TT、FIB 糖化血红蛋白 血气 新开罗氏校准品时校准，最长时长不得超过两周 因子法，通过新鲜标本校准 更换批号时 按厂家要求，更换分析柱时。 仪器内2小时自动校准 一年不少于一次，当结果出现异常，质控发生较大偏移时校准 每天校准 校准频率 所做校准记录到《校准记录表》中

4.3室内质控日常操作： 4.3.1生化室质控品的使用

4.3.1.1罗氏冻干质控品的使用：

开始工作后，由仪器操作者从2号冰箱冰格内取出罗氏质控品（PNU和PPU）各一支，置于室温半小时自然溶解，轻轻颠倒混匀6-7次后，每支质控品分为两份，分别置于7600号质控架的4号或5号位置上，作为样品开机测定，再点击START开机，仪器则先自动测定质控，并自动把结果传送至实验室网络管理信息系统的中文电脑中。电解质项目则放入XD683仪上任一位置，编号99即可。其余同7600 4.3.1.2凝血质控品：

将待用质控品放入凝血分析仪上。输入项目后测定。结果传至中文电脑中。 4.3.1.3糖化血红蛋白质控品：

每天取不同浓度已复溶质控品各5ul，各自加入1.5ml去离子水，轻轻混匀。放入仪器样本架上，与普通病人样本一起测定。 4.3.1.4血气质控品

选前一日不同浓度的质控品（比如，昨天为低值质控品，今天可以为中值或高值质控品），剧烈颠倒混匀40秒以上，后立即开瓶，以仪器质控模式，输入仪器测定。

4.3.1.5罗氏定标品：

通用校准品Cfas放在7600定标架S1的2号位。其余按仪器内定义放在相应的S架的位置上。 4.3.2 生化室内质控批次

为保证样本生化数据可靠性，生化室12小时做一次质控，即白天一次，夜里如果有急诊生化项目，亦再做一次质控。但凝血夜里急诊标本，只要使用下午正常标本做对照即可。 4.4室内质控数据的采集：

再中文电脑的主界面，点击质控数据采集→选择质控物和批号→确认。每个项目X±2S以内的结果则自动采集入中文电脑的质控图中。失控的结果电脑上显示该项目的数值。如数值在X±3S以内则点击不作处理→确认；如数值在X±3S以外，则重新测定。 4.5 失控原因分析和处理 4.5.1 失控原因分析

失控信号的出现受多种因素的影响，包括操作上的失误，试剂、校准品或质控品的

失效，仪器维护不良以及采用的质控规则、控制限范围、质控物的水平数、分析批等。

4.5.2 误差类型

a) 系统误差：试剂问题、校准问题、仪器问题、人员问题、质控品变质等；

b) 随机误差：试剂瓶或管道中有气泡，试剂没有充分混匀，温度或电压不稳，操作人员不熟练等；

c) 偶发性灾难事件：很难用质量控制方法控制。 4.5.3 常规分析思路

a) 检查控制图，确定误差的类型(13S和R4S规则指示随机误差增大造成的失控，22S、41S、l0x指示系统误差造成的失控。)； b) 判断误差类型和失控原因的关系； c) 检查多项目检测系统上常见的因素； d) 查找与近期变化有关的原因。 4.5.4 多个项目同时出现失控时的分析思路 a) 是否使用相同的比色波长； b) 是否使用相同的光源； c) 是否使用了相同的检测模式； d) 是否同时被校准或确认； . e) 是否具有共同的某些理化因素。 4.5.5 需要采取措施的分析思路

a) 检查质控品：重新测定同一控制品，用以查明是否有人为误差或偶然误差；新开一瓶控制品，重测失控项目；新开一批控制品，重测失控项目； b) 更换试剂，重测失控项目； c) 进行维护仪器，重测失控项目； d) 重新校准仪器，重测失控项目； e) 请专家帮助。 4.5.6 失控处理程序

a) 保留原始数据；

b) 分析失控原因，采取纠正措施； c) 采集纠正后的在控结果，

d) 填写失控报告，上交专业组长，由专业组长决定是否发出检验报告，必要时由技术负责人处理。

e) 若患者检验报告不能发出，应确定失控的标本数，对失控的患者标本进行重新测定，发出在控的检验报告。 4.6每月生化室内质控的结果评价：

在质控系统点击所需批号→选择→项目→打印，打印出所有项目的质控图。我们使用L-J质控图，对每月每个项目进行评价，作出小结，装订号后交送主任处审核。

5. 支持性文件

5.1浙江省《临床检验管理与技术规程》第四篇第十一章 5.2《7600PSOP文件》

5.3《迅达XD683 K/NA/CL 分析仪标准操作程序》 5.4《STAGO全自动血凝仪操作程序》 5.5《雷度血气800操作程序》 5.6《伯乐糖化血红蛋白仪操作程序》

5.7 临床实验室质量管理。人民卫生出版社。2003年1月第1版。第49页。 5.8 临床检验质量控制技术。人民卫生出版社。2008年8月第2版。402页 5.9临床检验方法确认与性能验证。人民卫生出版社。2009年12月第1版。319页 5.10《校准结果记录表》

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