肝癌

随着肝脏外科诊治技术的发展，我国肝癌诊断水平得到快速提高，我们在肝癌病理标本的数量和类型上也具有明显优势。为制定个体化治疗方案，提高肝癌远期疗效，大家在临床上对其病理报告内容也提出了新的要求。虽然目前已有医疗单位积累了数千乃至数万例的诊断经验，但从总体上看，我国肝癌病理诊断的发展仍不平衡，病理报告的内容和格式差异很大，还不能完全满足临床个体化精细治疗的需要。经过广泛交流和热烈探讨，《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识》（以下简称《共识》）最终形成，供大家在实际工作中参考使用，我们也将在未来不断对其进行修改和完善。

病理报告的内容

原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见。而《共识》中的大部分内容也适用于发生在肝脏的其他类型肿瘤。我国是肝癌高发国家之一，肝癌在肝脏外科的诊治实践中占有十分重要的地位，其病理诊断是临床上制定治疗方案，提高医疗水平的重要参考依据。因此，在书写病理报告时，既要注重病理诊断的准确性，也要注重系统描述可能影响患者预后的主要病理生物学特点，为临床判断肝癌的恶性程度、侵袭转移潜能和术后患者预后提供有价值的参考依据。

大体标本描述的重点内容

大体标本描述的重点内容包括以下方面：①标本类型，如部分肝切除和肝移植切除病肝、肝楔形活检组织、肝粗针穿刺组织、肝细针穿刺细胞等；②肿瘤形态，如大小、数目、色泽、出血坏死程度、包膜完整性以及有无肉眼瘤栓；③癌旁肝组织病变，如癌旁肝组织有无子灶、肝硬化的类型、手术切缘距肿瘤的最小距离以及切缘有无癌组织；④对体积较大或形态特殊的肿瘤标本应称取重量并拍照存档。肝细胞癌的大体分型可参考中国肝癌病理研究协作组于1979年制定的“五大型六亚型”分类。为使肝癌瘤体大小分型适应当前肝脏外科的诊治水平需要，我们建议对不同分型肝癌进行如下定义：瘤体最大直径相加≤1.0cm的肿瘤为微小癌，1.1～3.0cm为小肝癌，3.1～5.0cm为中肝癌，5.1～10.0cm为大肝癌，＞10.0cm为巨块型肝癌，全肝散在分布小癌灶（类似肝硬化结节）为弥漫型肝癌。肝内胆管癌的大体类型可分为结节型、管周浸润

型、结节浸润型和管内生长型。

显微镜下描述的重点内容

参照世界卫生组织（WHO）等提出的肝癌病理学专著的描述，显微镜下描述的重点内容包括：①肝细胞癌的组织学类型，常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；②肝细胞癌的细胞形态，包括透明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未分化型等多种细胞变异型；③肝细胞癌的分化程度，可用高分化、中分化、低分化和未分化四级分级法进行描述，也可采用经典的Edmondson-Steiner四级分级法进行表述；④肝内胆管癌以腺癌最为常见，但也可出现多种组织学和细胞学的特殊类型；⑤肝细胞癌-胆管癌混合型，即在一个肿瘤结节内同时存在肝细胞癌和胆管腺癌两种成分；⑥肿瘤的生长方式，包括肿瘤边界、包膜侵犯、子灶形成、肝内转移和微血管癌栓形成等情况；⑦周围肝组织的病变，可按照我国2000年全国病毒性肝炎防治方案中对慢性肝炎分级和分期的病理标准，对肝炎的炎症活动程度及肝纤维化程度，分别按G0～G4分级和S0～S4分期，或可参照Knodell组织学活动指数（HAI）等国际常用的评分系统进行评估。

癌前病变描述的重点内容

肝细胞癌的癌前病变肝细胞癌的癌前病变多在慢性病毒性肝炎或肝硬化的基础上发生，主要包括以下5种：①低度异型增生结节；②高度异型增生结节；③结节内结节，即高度异型增生结节内出现早期癌变灶；④异型增生灶，即由不典型增生肝细胞构成的直径≤1.0mm的病灶；⑤肝细胞变（不典型增生），可分为小细胞性和大细胞性。

肝内胆管癌的癌前病变肝内胆管癌的癌前病变包括胆管上皮内瘤变（可分为低级别与高级别）和胆管管内乳头状肿瘤（可分为低级别与交界性或高级别）。

病理诊断的重点内容

病理诊断是对病理报告中，有关肿瘤性质、组织来源、分化程度、生物学行为和重要检测指标的高度概括和总结，必要时可加备注，对诸如影响肿瘤侵袭、转移和患者预后的重要生物学行为特性以及须进行鉴别诊断的病变等问题加以解释或补充说明。

标本取材的部位和数量 标本取材的部位和数量包括：①肿瘤组织，2～4块，＜3.0cm小肝癌切面全部取材；②癌与癌旁组织交界处，2块；③手术切缘组织，2块；④癌旁肝组织（距肿瘤距离在1.0cm以外），2块；⑤癌栓和子灶各2块。其中，每块组织大小为（1.0～2.0）cm×1.0cm×0.2cm。

肝穿刺组织的基本要求 对在超声或CT引导下进行的肝穿刺活检，建议选用16G穿刺针，一般应于肿瘤和周边肝组织各穿刺1条组织以便进行相互对照，每张玻片上放置≥6张连续性组织切片。满意的肝穿刺组织呈完整的圆柱状，长度为1.5～2.0cm。

标本的固定 对标本沿冠状面做间隔1.0cm的平行切面，对常规病理检查组织用10%中性福尔马林固定液固定，时间为8～12h，而肝穿刺组织的固定时间在1～2h以内。

辅助诊断标志物

可根据病例的具体情况和实验室条件酌情选择辅助诊断标志物。

附录：病理报告模式举例

（一）大体所见

1.肝右叶标本5.0cm×4.5cm×4.2cm，切面见大小为2.6cm×2.2cm的灰白色肿瘤，伴灶性出血坏死，周边

纤维包膜完整，周围肝组织呈小结节性肝硬化，未发现瘤

栓及子灶，肿瘤距手术切缘的最小距离为1.0cm，切缘无肿瘤裸露。

2.肝左叶标本3.0cm×2.0cm×2.2cm，切面见直径为1.0cm的瘤结节，灰白色，无明显包膜，但与周边肝组织分界清楚。

（二）镜下所见

1.肝右叶肿瘤细胞排列成细梁型结构，瘤细胞多边形，胞质丰富嗜酸性，核圆形，轻度异型；癌周大部分有包膜围绕，伴较多淋巴细胞浸润，部分癌组织与周围肝组织之间有移行，偶见包膜内有小血管癌栓，癌旁肝组织及血管未见侵犯；周围肝组织呈假小叶结构伴汇管区界面炎，可见由大细胞性肝细胞变聚集构成的异型增生灶，对周围肝组织呈膨胀性挤压，少量肝细胞脂肪变性，切缘肝组织未找到肿瘤细胞。

肝细胞癌镜下观

2. 肝左叶肿瘤呈假腺管结构，瘤细胞小立方形，核异型性不大，肿瘤周边无包膜，与周边肝组织有移行，分界清楚。

肝外胆管阻塞镜下观

（三）免疫组化检测结果

HepPar1阳性；GPC-3阳性；HBsAg阳性；HBcAg阳性；CD34显示微血管弥漫性分布，假腺管区域CK19阴性；Ki-67阳性细胞数≤5%。

（四）分子病理学检测结果

对肝左叶和肝右叶肿瘤同时进行了一组10个高频微卫星LOH检测。结果显示，两个肿瘤之间出现4个（40%）微卫星LOH差异表达模式，提示两个肿瘤结节分别起

源于不同的肿瘤细胞克隆（可另附分子病理学检测报告）。

（五）病理诊断

1（.肝右叶）小肝细胞癌，细梁型，Ⅱ级；

2（.肝左叶）小肝细胞癌，假腺管型，Ⅱ级；

3.乙型肝炎后小结节型肝硬化，活动性；

4.癌旁肝组织异型增生灶。

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