优质服务管理五大体系综合稿2 - 图文

优质服务之医疗质量管理体系细则（总体要求40分） 项 目 医务人员熟悉并执行医疗法律法规，依法执业。 遵守职业操守，提升服务质量，提高患者满意度。 规章制度健全，人员岗位职责明基本确，各项记录完整。遵守劳动纪要求 律。科内有质控小组，每月自查一次。 无菌观念，严格操作规范，控制院内感染，做好传染病登记报告及ADR／MDR报告。 加强设备维护保养，保证急救药品、设备完好。 分值 评分标准 评分办法 得分 2 无资质人员不单独值班。 1人不符合要求，扣1分，扣完为止。 挂牌上岗，仪表得当、着装整洁；语言文每发现1人次违规，扣0.5分，病人满2 明、规范，态度和蔼、热情。拒收红包。 意度每下降1%，扣1分，扣完为止。 患者满意率≥90%。 制度健全，记录完整，工作井然有序，无每缺项1次扣0.5分，发现1人才违规2 迟到、早退、脱岗、串岗等现象。科内自扣0.5分，科内无自查扣2分，记录不 查有记录，有处理意见。 全扣1分，扣完为止。 院内感染率≤8%，传染病登记报告率每发现1人次违规，扣0.5分，相关指 100%，ADR／MDR报告率100%。 标每下降1%，扣1分，扣完为止。 科室卫生整洁,设备、仪器、急救药品、没发现一项不合格扣1分，扣完为止。 器械摆放有序,完好率达100%。 2 2 发现超权限手术或未审批手术的一次落实手术分级管理、重大手术审批及医疗扣2分。科室瞒报扣1分，发生医疗事严格手术分级管理制度及医疗事医疗过失、医疗事故报告制度。院医疗事故技故1例，扣科室20分。按集团的相关故报告制度。杜绝医疗事故，降20 安全 术鉴定委员会对发生的医疗纠纷进行鉴规定处理。存在医疗缺陷，给医院造成低医疗纠纷发生。 定。 经济损失的，每一千元扣5分，不足一千元按一千元计。 科室每周举行一次学术讲座，有记录可每缺1次，扣1分；医院组织的学习，三基加强“三基培训”及考核工作，10 查。按时参加院三基培训及学术活动。“三每缺一人次，扣1分；考试合格率低于 培训 提高专业技术能力。 基”考试合格率100%。 100%，该项为0分。 21

临床科室细则（60分） 项目 分值 评分标准 评分办法 得分 入出院诊断符合率≥90%； 手术前后诊断符合率≥95%； 入院三日内确诊率≥95%； 危重病人抢救成功率≥84%； 临床与医技检查符合率≥90%； 临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%； 医疗强化医疗质量管理，各项指标每低于1%，扣15 无菌手术切口甲级愈合率≥97%，感染率≤0.5%；床位使用率 质量 完成各项质量指标。 1分，扣完为止。 ≥80%； 治愈好转率≥85%。成分输血率达98%以上；院内实施的临床路径管理（10种疾病）≥90%；病人“无痛管理”≥85%。 护理技术操作合格率≥90%； 基础护理合格率≥85%； 危重病人护理合格率≥85%； 护理文件书写、表格填写合格率≥90%； 护理加强护理质量管理，各项指标每低于1%，扣15 常规器械消毒灭菌合格率100%； 年褥疮发生数：0； 护理差 质量 推行优质护理服务。 1分，扣完为止。 错发生率≤0.5/科室〃年； 护理事故发生次数：0； 医用废弃物无害化处理率100%。 核心严格执行各项医疗核制度心制度。 落实 查运行病历和终末病历，交班本及其他有关医疗记录。检查首诊负责制；三级医师查房制；查对制度；病历管理制度 ；医发现1项违规，扣1分，15 生交接班制度；手术分级管理制度及各种会诊、讨论等制度落扣完为止。 实情况。 医疗文件书写认真、规范、及时，各类登记资料、统计报表上报及时、准确、完整。 医技检查申请单合格率≥90%，处方合发现1项违规，扣1分。15 格率≥98%，住院病历甲级率≥90%，完成及时率≥95%，无重各项指标每低于1%，扣 度缺陷病历。手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行告知率1分，扣完为止。 100%。用药规范，无抗生素滥用现象。 医疗规范医疗文书书写，文书严格履行告知义务，书写 规范临床用药。

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麻醉科细则（60分）

项 目 分值 会诊急救及手术安全 评分标准 评分办法 得分 药品管理、仪器使用、保养工作 访视及随访工作 参加临床插管抢救5分钟内到位，紧急会诊在10分一例未按时完成扣5分。实地查看或查手术病 钟内到位，严格执行《手术安全核查制度》、《手术历5份，无记录或执行不到位扣5分；查差错10 风险评估制度》，正确记录并签字；发现差错及时登登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分。 记，杜绝医疗事故的发生。 麻醉及抢救药品实行专人管理，帐物相符，无过期。麻醉药品未按要求管理扣2分；抢救药品不齐 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 全或过期扣2分，查记录，无记录不得分，记10 录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。 术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访抽查住院手术病历5份，麻醉单无记录一份扣 全麻病人，在48小时完成，一般麻醉在72小时内完2分；访问手术后患者2人，一人不到位或不10 成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记满意扣2分；镇痛泵管理不到位扣1分。 录；镇痛泵的使用管理到位。 10 麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改,，抽查手术病历麻醉单5份，一份未能达到扣2 正副页一致。 分。 麻醉记录 疑难危重病例讨论 麻醉谈话及医患沟通 对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣2 10 时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。 分,记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。 择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻查住院手术病历麻醉同意书5份，缺一例不得 10 醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。 分；记录不完整，一处扣2分。 23

检验科细则（60分）

项 目 分值 评分标准 1、标本采集、保管规范; 2、检验报告单书写认真、规范、清楚; 3、检验报告复核程序规范; 质量技术 30 4、报告单有正常参考范围与异常结果显示; 5、检查结果报告时限明文规定(急诊报告≤30分钟); 6、各项检验分类登记齐全;按规定做好临床用血计划、统计。 1、 有科主任和质控员制定《检验科科内质量检查考核标准》； 2、 每个实验室有操作规范与质控标准； 3、 所开展项目有完整的的质控记录； 质量控制 30 4、 有失控记录及质控分析处理记录； 5、 使用正规渠道试剂，无三无产品，无过期失效试剂； 6、 机器运行完好率100%，无灰尘。 7、 临床化学室间质评VIS值<150； 8、 临床化学室间质评CV值在允许误差范围内； 1项不达标，扣2分，扣完为止。 1项不达标，扣2分，扣完为止。 评分办法 得分

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影像科细则（60分）

项 目 接诊检查 分值 15 评分标准 评分办法 得分 各种检查及时准确，从检查到出报告要小于30分钟。1次不合格，扣2分，扣完为止。 为患者提供必要的放射防护。 报告单书写正规，字迹清楚，诊断准确，描述确切，1次不合格，扣2分，扣完为止。 无涂改。 报告单合格率≥90%。 加强诊断结果、报告的保密和保管发放工作。 X光片保管完善，借阅制度健全，无丢失。 X光片甲级率≥40%,乙级≤38%，丙级≤10%，废片率≤2%； 仪器设备清洁卫生，完好率≥80%； 废弃标本无害化处理率100%； 诊断报告单 20 资料保管借阅 15 1次不合格，扣2分，各项指标如不达标， 每降低或升高1%，扣2分，扣完为止。 设备维护保养 10 1项不合格，扣2分，各项指标如不达标， 每降低1%，扣2分，扣完为止。

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