单病种质量管理工作实施方案

胜利油田孤岛医院

单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）及广东省卫生厅《关于开展单病种质量控制信息上报有关问题的通知》（粤卫办函[2009]366号）的要求，结合医院实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。

二、组织领导

（一）为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：

组长：王深明 副组长：谢灿茂

成员：（按姓名笔画排序）

王治平 王深明 石志杰 刘秋生 刘 敏 何建桂 杜志民 杨建勇 陈 孝 陈 虹 周燕斌 金玉善 高修仁 傅 明 彭丹心 曾进胜 曾 勉 谢灿茂 谢晓燕 詹 红 廖威明 熊 莺 秘 书：李 菁 史新亮 医院信息报送员：史新亮

领导小组下设办公室，由质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。 （二）成立“单病种质量管理”专家组 单病种名称 专家组组长 专家组成员 急性心肌梗死（AMI） 心力衰竭（HF） 高修仁 董吁钢、胡承恒、柳俊、何文 住院社区获得性肺炎（CAP） 周燕斌 曾勉、马中富、黄建强 缺血性卒中/脑梗死 曾进胜 盛文利、王莹 髋、膝关节置换术 廖威明 傅明、康焱 冠状动脉旁路移植术（CABG） 王治平 张希、吴钟凯、董吁钢、陈光献 三、具体工作职责：

“单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。

专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。

执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。

四、工作目标

通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为，争取1年内六个单病种的过程（核心）质量指标总体达标率达到70%以上。

五、工作内容和安排

以六个单病种为单位，组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种上报工作。

（一）基线调查和动员工作（2009年11月-2010年1月）

1、以六个单病种为单位，分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查和动员工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题，动员相关科室人员积极参与单病种质量控制。

2、根据六个单病种的ICD编码，检索2009年1月至2009年11月底的六个单病种收治情况，初步了解我院2009年度单病种的基本质量控制指标。

3、12月，召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报2009年度六个单病种的收治情况，动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。

医护办：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。

病案管理科：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。

护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。

药剂科：制定单病种的用药规范，并负责监督。

麻醉科：负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。

信息科：协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相关数据。

质量控制科：根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。

4、12月底和1月初，对各专科单病种信息上报员进行培训，将上报途径、用户名和密码告之相应的上报人员；并解决各上报科室的网络上报问题。

（二）策划和落实阶段（2010年1月-2010年12月）

单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响单病种质量管理的顺利完成。如何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的六个单病种核心质量控制指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。

1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。

各科室将六个“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案在2010年2月15日前交质量控制科。再由专家组组长汇总，在2010年3月1日前完成相关单病种的实施方案。

2、积极实施单病种质量管理诊疗规范和上报工作，强化科室单病种管理。 （1）各专科成立单病种质量控制实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等。主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。

（2）确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告之质量控制科。使用我院统一修改好的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”（http://www.cha.org.cn/quality）上报相关病例信息。登录后，请勿更改密码，并做好密码保护工作，确保系统安全。

（3）从2010年1月1日起，各专科正式开展六个单病种的信息上报工作，在完成六个单病种的每例诊疗后10日内报送相关病例信息，2009年开展的诊疗病例信息于2010年3月30日前补报完毕。

3、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系

（1）由质量控制科协同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理的监督工作。采用定期督查；例会通报；限期整改；纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。重点评价指标为：六个单病种质量的过程（核心）质量指标达标率。

（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。

（三）工作总结阶段（2010年12月）

1、2010年7月30日前，各专科提交单病种质量管理中期总结报告，主管职能部门提交单病种质量管理工作中期监测报告。

2、2011年1月30日前，各专科提交单病种质量管理全年总结报告，主管职能部门提交单病种质量管理工作全年监测报告。

六、要求

六个单病种质量控制指标是卫生部《2008年医院管理年活动方案》四项重点工作之一，也是《2009年医院管理年活动方案》八项重点工作之一。本次单病种质量管理工作由卫生部委托中国医院协会进行组织和管理，包括单病种网上直报系统的建立、质量控制指标的制定以及质量指标评价与分析，并组织专家组对上报单位进行定期或不定期的检查和指导。各科室要充分认识该项工作的重要性，统筹组织，广泛动员，全员参加，各负其责，抓好落实，确保该项工作顺利完成。

附件1. 第一批单病种质量控制指标

附件一：

第一批单病种质量控制指标

国际疾病分类标准编码ICD-10采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。 （二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。 1. 到院30分钟内实施溶栓治疗； 2. 到院90分钟内实施PCI治疗；

3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。 （五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天数与住院费用。 二、心力衰竭（ICD-10 I50） （一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。 （三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。 （五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。

（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。

（八）非药物治疗临床应用符合适应证。 （九）为患者提供心力衰竭的健康教育。 （十）患者住院天数与住院费用。 三、肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。 （二）氧合评估。 （三）病原学诊断。

1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2. 住院24小时以内，采集血、痰培养。

（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。 （五）起始抗菌药物选择。

1. 重症患者起始抗菌药物选择； 2. 非重症患者起始抗菌药物选择； 3. 目标抗感染药物的治疗选择。 （六）初始治疗后评价与处理。 （七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。 （九）符合出院标准及时出院。 （十）患者住院天数与住院费用。 四、脑梗死（ICD-10 I63） （一）接诊流程。

1. 按照脑卒中接诊流程； 2. 神经功能缺损评估；

3. 完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。 1. 实施静脉t-PA或尿激酶应用评估； 2. 应用静脉t-PA或尿激酶治疗。 （三）到院48小时内抗血小板治疗。 （四）吞咽困难评价。 （五）血脂评价与管理。

（六）住院1周内接受血管功能评价。 （七）预防深静脉血栓。 （八）康复评价与实施。

（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。 （十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。 （十二）患者住院天数与住院费用。

五、髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52） 膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54） （一）实施手术前的评估与术前准备。 （二）预防性抗菌药物选择与应用时机。 （三）预防手术后深静脉血栓形成。 （四）单侧手术输血量小于400ml。 （五）术后康复治疗。 （六）内科原有疾病治疗。 （七）手术后并发症治疗。

（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。 （九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天内出院。

（十一）患者住院天数与住院费用。

六、冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1） （一）实施手术前的评估与术前准备。 （二）手术适应证与急诊手术指征。 （三）使用乳房内动脉（胸廓内动脉）。 （四）预防性抗菌药物选择与应用时机。 （五）术后活动性出血或血肿的再手术。 （六）手术后并发症治疗。

（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。 （八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天内出院。

（十）患者住院天数与住院费用。

（十一）患者住院天数与住院费用。

六、冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1） （一）实施手术前的评估与术前准备。 （二）手术适应证与急诊手术指征。 （三）使用乳房内动脉（胸廓内动脉）。 （四）预防性抗菌药物选择与应用时机。 （五）术后活动性出血或血肿的再手术。 （六）手术后并发症治疗。

（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。 （八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天内出院。

（十）患者住院天数与住院费用。

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