康复基础知识

第一篇 基础知识 第一章 康复医学概述 第一节 学科内涵和特征

一、康复

1、定义 康复(rehabilitation)直译是“复原”、“重新获得能力”、“恢复原来的权利、资格、地位、尊严”等。中国大陆翻译为康复，香港翻译为复康，台湾翻译为复健。20世纪40年代以来，康复的定义和内涵不断地演变。世界卫生组织（WHO）1969年的定义是“综合和协同地将医学、社会、教育和职业措施应用于残疾者，对他们进行训练和再训练，以恢复其功能至最高可能的水平”。1981年提出新的定义“康复是应用所有措施，旨在减轻残疾和残障状况，并使他们有可能不受歧视地成为社会的整体”。 2、基本内涵

1）采用综合措施，包括医疗、教育、职业、社会和工程等方面的措施。 2）以残疾者和患者的功能障碍为核心。 3）强调功能训练、再训练。

4）以提高生活质量、回归社会为最终目标。 二、康复医学

1、康复医学（rehabilitation medicine） 是具有独立的理论基础、功能评定方法、治疗技能和规范的医学应用学科，旨在加速人体伤病后的恢复进程，预防和/或减轻其后遗功能障碍程度。

2、医疗康复（medical rehabilitation） 属于临床医学的工作内容，是应用临床医学的方法为康复服务的技术手段，旨在改善功能，或为其后的功能康复创造条件。例如白内障患者在眼科进行晶状体手术摘除。

3、物理医学(physical medicine)与康复医学 国际上物理医学的治疗主体是运动和理疗，主要目标是针对各种临床疾病，达到消炎、止痛、改善躯体功能等目标。康复医学则强调采用综合措施，针对患者或残疾者的功能障碍进行以改善、适应、代偿和替代为主要特征的治疗，达到提供生活独立能力和回归社会的目标。这两方面都是本学科的主要工作内容。为了突出本学科在物理治疗以及功能康复的特征，美国等采取以“物理医学与康复(physical medicine and rehabilitation)”作为学科名称；而许多国家采用比较简洁的名称-康复医学。两个名称的实质内涵并没有本质区别。进入21世纪以来，两个主要的国际学术组织联合成为国际物理医学与康复医学学会(International Society of Physical and Rehabilitation Medicine, ISPRM)，提示本学科团结发展的大趋势。本书名称根据卫生部的科室分类，采用康复医学作为学科名称，包含物理医学和康复医学的基本内涵。

4、四大医学之间的关系 世界卫生组织将康复医学、临床医学、预防医学、保健医学作为现代化医院的基本功能。这四个学科的关系不是以时间划分的阶段关系，而是互相关联、互相交错、四环相扣的关系。

（1）康复医学与预防医学。通过积极的措施，例如健身锻炼和合理的生活习惯，防止各种疾病的发生，从而减少功能障碍的可能性，这是康复医学的一级预防。许多疾病在发病后，需要积极的康复介入，以预防继发性功能障碍或残疾的发生，这是康复医学的二级预防；已经发生功能障碍后，可以通过积极的康复锻炼，防止功能障碍的加重或恶化，这是康复医学的三级预防。康复预防和与预防医学在上述方面的内涵一致。

（2）康复医学与临床医学。其关联不仅在于康复治疗过程经常需要同时进行临床治疗，而且临床治疗过程也需要康复治疗积极地介入。例如心肌梗死、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤

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等，患者均需要早期活动和功能锻炼，以缩短住院时间，提高功能恢复的程度。综合医院康复医学科的生命力就在于积极渗透到疾病早期治疗，使其成为医院工作的基本组成。临床医学与康复医学在疾病急性期和亚急性期总是相互交织。

（3）康复医学与保健医学。保健医学强调通过主动锻炼，提高人们的机体对于外界环境的适应力和对疾病的抵抗力，这与康复医学的措施一致。当然保健对象同时也需要临床、预防和康复医学的综合服务。

表1-1 康复医学与临床医学的关联 核心理念 医学模式 工作对象 临床评估 治疗目的

临床医学

以人体疾病为中心 强调生物学模式 各类患者

疾病诊断和系统功能

以疾病为核心，强调去除病因、挽救生命，逆转病理和病理生理过程。 以药物和手术为主 专业化分工模式

康复医学

以人体运动障碍为中心

强调生物、心理、社会模式 各类功能障碍者和残疾者

躯体、心理、生活/社会独立功能

以功能障碍为核心，强调改善、代偿、替代的途径来提高功能，提高生活质量，回归社会

以非药物治疗为主，强调患者主动参与和合理训练 团队模式

治疗手段 工作模式

三、康复医疗的共性原则

1、因人而异 因人而异的原则就是个体化原则，即根据各个患者功能障碍的特点、疾病情况、康复需求等制定康复治疗目标和方案，并根据治疗进度和功能及时调整方案。强调个体化的原理是：

1）病情和目标差异：病情严重者康复治疗的强度要低，康复治疗中监护要加强，可以采用间断性治疗。而病情较轻者治疗强度可以较大，可以采用一般监护，或采用家庭治疗。患者如果需要达到较高程度的功能恢复（参加较剧烈运动、恢复工作等），需要较大的强度和总量。而只期待恢复家庭活动者，可以采用较小强度运动，以及娱乐和放松性运动。

2）年龄和性别差异：儿童和老年人的康复治疗强度一般较小，治疗时间一般较短。女性训练时要考虑月经周期的影响。儿童、老年人和妇女都有一些特定的治疗方式。

3）兴趣和文化差异：不同的个人兴趣是确定康复治疗方式的基本前提。治疗的合理方式应该是引起患者兴趣的方式。

4）经济和环境差异：经济条件是选择器械和监护类型的重要因素。而康复治疗实施的环境条件也将是具体康复方法、强度、节奏选择的重要依据。

2、循序渐进 康复治疗的难易程度、强度和总量都应该逐步增加，避免突然改变，以保证身体对运动负荷或相关治疗的逐步适应。

1）积累训练效应：治疗效应符合量变到质变的过程，康复治疗的应激适应性要逐步建立，效应表达需要逐步积累，因此在短期内不一定能见到生理适应性改变，因而不能过快地增加治疗负荷。

2）学习治疗方法：康复治疗的方法具有一定的技术要求，神经-肌肉功能重建也是系统再学习的过程，因此康复治疗的强度应该由小到大，运动时间由短到长，动作复杂性由易到难；休息次数和时间由多到少、由长到短；治疗的重复次数由少到多，运作组合由简到繁，以逐步产生心理和生理性适应，避免额外负荷。

3）建立安全性：循序渐进是建立安全性最重要的措施之一。突然变化的康复治疗或运动负荷可以造成身体的过分应激，从而威胁患者的生理机能。

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3、持之以恒 以功能锻炼为核心的康复治疗需要持续一定的时间才能获得显著效应，停止治疗后治疗效应将逐步消退。因此许多康复治疗需要长期持续，甚至维持终生。

1）治疗效应的维持与消退：1次足够强度的运动训练的效应可能维持2~3日，运动训练的效应明确显现一般需要2周训练的积累。而运动治疗所积累的效应在停止训练后将逐渐消退。维持训练效应的唯一方式是持续进行运动治疗。

2）行为模式价值：康复治疗是改变个人不良行为的重要方面。因此保持良好的运动锻炼习惯，是改变行为模式的重要基础。例如规律运动对戒烟的价值已经得到研究证实。

3）康复预防价值：康复治疗是预防疾病的基本途径之一。例如有氧训练不仅用于冠心病的治疗，而且有助于预防冠心病再度发作。

4、主动参与 运动时患者的主观能动性或主动参与是运动疗法效果的关键。

1）运动中枢调控：大脑运动皮质在长期康复训练后，会发生功能性重塑或神经联络增强。例如长期进行特定的动作可以促进运动条件反射的形成，从而提高运动控制的效率，相对降低定量运动的能耗。

2）神经元募集：由于运动单元的募集是中枢神经功能的表现，患者的主动参与是保证运动单元募集的前提。

3）心理参与：主动参与本身是心理状态的反映，也是改善心理功能的主动措施。 5、全面锻炼 人体的功能障碍是多器官、多组织、多系统功能障碍的综合，康复的目标应包括心理、职业、教育、娱乐等多方面，最终目标是重返社会。因此康复治疗应该全面审视，全面锻炼。由于康复治疗的特性，不可能用一种方式涵盖所有的锻炼目标，因此需要强调全面锻炼的原则。

1）功能障碍的多维性：功能障碍多数是综合性、联合性的。例如心衰患者不仅心功能减退，还有肌肉、骨关节和心理等方面的异常。康复训练的方法和目标不仅要考虑心功能，也要兼顾其它系统功能。

2）功能恢复的多渠道：康复治疗的基本途径包括改善、代偿、替代，因此运动疗法也表现为同样的特征。

3）锻炼手段的多样性：康复治疗有多种方式，在训练时加以综合应用，有利于提高训练效果，也有利于提高训练兴趣。 四、基本政策和法规

1、联合国 联合国大会通过了一系列保障残疾人权益的文件、决议。较重要的有《禁止一切无视残疾人的社会条件的决议》、《弱智人权利宣言》、《残疾人权利宣言》、《关于残疾人恢复职业技能的建议书》、《残疾预防及残疾人康复的决议》、《开发残疾人资源的国际行动纲领》。联合国决定1981年为\国际残疾人年\；1982年第37届联合国大会决定1983～1992年为\联合国残疾人十年\，通过《关于残疾人的世界行动纲领》。1983年，国际劳工大会通过《残疾人职业康复和就业公约》。自1983年起，联大每年都审议《关于残疾人世界行动纲领》执行情况，并通过决议。

2、世界卫生组织 1980年制定了“国际残疾分类”方案。1981年发表了“残疾的预防与康复”。1994年国际劳工组织、联合国科教文组织、世界卫生组织发表了联合意见书：《社区康复（CBR）--残疾人参与、残疾人受益》。2001年世界卫生组织又修订通过了“国际功能、残疾、健康分类（ICF）”。

3、其它国际组织 联合国儿童基金会 (UNICEF) 、联合国粮农组织 (FAO) 、联合国发展总署 (UNDP) 、联合国经济社会理事会 (UNESC) 。国际学术团体主要有：国际物理医学与康复医学学会，康复国际 (Rehabilitation international, RI)，世界物理治疗师联盟（WCPT）、世界作业治疗师联盟（WFOT）等。

4、中国

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（1）《残疾人保障法》：1990年12月28日全国人大常委会通过，于1991年5月15日起生效。保障法共计九章54条，有总则、康复、教育、劳动、就业、文化生活、福利、环境、法律责任等，在康复一章中对康复的职责、指导原则、组织实施、人员培养和器具，都有详细的论述和规定。提出的指导原则是：康复工作应从实际出发，将现代康复技术与我国传统康复技术相结合；以康复机构为骨干，社区康复为基础，残疾人家庭为依托；以实用、易行、受益广的康复内容为重点，并开展康复新技术的研究、开发和应用，为残疾人提供有效的康复服务。

（2）《残疾人教育法》：由教育部制定，全面规定了政府各级组织对残疾人教育的责任。 （3）无障碍设计规范：建设部、民政部和中残联在1988年发布《方便残疾人使用的城市道路和建筑物设计规范》，确定建筑物内外部的无障碍设计要求。包括坡道、音响交通信号、触感材料（盲道、建筑物、公用设施等）使用的规定，电梯、走廊、厕所、盥洗、浴室电话、信箱、饮水设施的便于残疾人使用的要求。

5、政府规划 1988年国务院批准颁布实施“中国残疾人事业五年工作纲要”(1988 ~ 1992)，有创见地提出三项康复（白内障复明、小儿麻痹后遗症矫治、聋儿听力言语训练）。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十个五年计划纲要》第十九章第三节明确指出：“改革和完善卫生服务、医疗保健和卫生监督体系，发展基本医疗、预防保健、康复医疗”。这是我国政府首次将康复医学工作纳入国家总体发展规划之中，反映出党和政府对康复医学工作的重视。2002年8月国务院办公厅转发卫生部、民政部、财政部、公安部、教育部、中国残联《关于进一步加强残疾人康复工作的意见》提出到2015年实现残疾人“人人享有康复服务”的目标。卫生部也提出“促进康复医学的发展，充分发挥康复医学“早期介入、扶助临床”的作用，为病伤急性期、恢复早期存在躯体或内脏功能障碍的患者，提供早期的康复医学专业诊疗服务”。

6、残疾人节日：

（1）中国助残日：每年五月第三个星期日（1990年《中华人民共和国残疾人保障法》）。 （2）国际残疾人日：每年12月3日（1992年10月14日，联合国第47届大会决议）。 第二节 残疾学、分类和预防 一、残疾和残疾学

1、残疾 是指由于各种躯体、身心、精神疾病或损伤以及先天性异常所致的人体解剖结构、生理功能的异常和/或丧失，造成机体长期、持续或永久性的功能障碍状态，并不同程度地影响身体活动、日常生活、工作、学习和社会交往活动能力。这些功能障碍通常不能通过单纯的临床治疗而痊愈。

2、原发性残疾 原发性残疾是指由于各类疾病、损伤、先天性异常等直接引起的功能障碍，导致残疾常见原因有疾病、外伤、营养不良、先天性发育缺陷和老年病等。

3、继发性残疾 是指原发性残疾后的合并症或并发症所导致的功能障碍，即各种原发性残疾后，由于躯体活动受限，肌肉、骨骼、心肺功能等出现失用或废用性改变，导致器官和系统功能进一步减退，甚至丧失。例如脊髓损伤后长期卧床导致的关节挛缩、泌尿系统结石和肾功能障碍等。

4、残疾人 是指具有不同程度躯体、身心、精神疾病和损伤或先天性异常的人群的总称。其机体结构、器官功能、心理与精神功能障碍或丧失，失去部分或不能以正常方式从事正常活动的能力。如小儿麻痹症患者，痴呆儿，聋哑人等。

5、残疾学 是以残疾人及残疾状态为主要研究对象，专门研究残疾病因、流行规律、表现特点、发展规律、结局以及评定、康复与预防的学科。残疾学以医学为基础，涉及社会学、教育学、管理学和政策法令等。

二、残疾分类

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1、国际功能、残疾和健康分类 国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Function, ICF）是世界卫生组织于2001年5月通过的新残疾分类概念。用于残疾评定，可以用残损、活动受限、参与受限来表示。用于反映健康功能状态，可以用身体功能、个体功能、社会功能来表示。分类为研究人体与健康有关的功能状况提供科学依据，有利于医护人员、健康人、患者、残疾者之间的相互交流；也有利于社会对残疾者的理解和沟通。

2、中国残疾分类 1986年国务院批准《五类残疾标准》，1987年全国抽样调查，包括视力残疾、听力语言残疾、智力残疾、肢体残疾和精神病残疾，但没有包括内脏残疾。

（1）视力残疾：指由于各种原因导致双眼视力障碍或视野缩小,从而严重影响工作、学习或其它活动。按好眼最佳矫正视力分为：盲：一级盲（< 0.02~无光感，或视野半径<5°）。二级盲（<0.05~0.02，或视野半径<10°）。低视力：一级低视力（<0.1~0.05）、二级低视力（<0.3~0.1）。

（2）听力言语残疾：指由于各种原因导致双耳听力丧失或听觉障碍，而听不到或听不清声音。言语残疾是指由于各种原因导致说话障碍，从而难以进行正常的言语交流。听力障碍以较好一侧为准，按语言频率平均听力（500、1000、2000Hz听力的平均值）损失程度分为：聋：一级聋（>91dB）、二级聋（90~71dB）；重听：一级重听（70~56dB）、二级重听（55~41dB）。也包括单纯语言残疾。

（3）智力残疾：指智力低下伴行为适应障碍。等级见表1-2。

表1-2 智力残疾分级

级别 一级 二级 三级 四级

分度 极重度 重度 中度 轻度

与平均水平差距—SD

≥5.01 4.01~5 3.01~4 2.01~3

IQ值 20~25以下 20~35或25~40 35~50或40~55 50~70或55~75

适应能力 极度适应缺陷 重度适应缺陷 中度适应缺陷 轻度适应缺陷

（4）肢体残疾：指四肢残缺或四肢、躯干麻痹、畸形，导致人体运动系统不同程度功能丧失或功能障碍。障碍分为四级（表1-3）。此外还可按其日常生活活动能力进行整体功能评价。

表1-3 肢体残疾分级 级别

功能障碍

一级 (1)四肢瘫痪，完全性截瘫，双髋关节无自主活动能力，偏瘫，单侧肢体功能全部丧失

(2)四肢在不同部位截肢或先天性缺肢，单全臂（或全腿）和双小腿（或前臂）截肢或缺肢，双上臂和单大腿（或小腿）截肢或缺肢，双全臂（或双全腿）截肢或缺肢 (3)双上肢功能极重障碍，三肢功能重度障碍

二级 (1)偏瘫或截瘫，残肢仅保留少许功能

(2)双上肢（上臂或前臂）或双大腿截肢或缺肢，单全腿（或全臂）和单上臂（或大腿）截肢或缺肢，三肢在不同部位截肢或缺肢 (3)两肢功能重度障碍，三肢功能中度障碍

三级 (1)双小腿截肢或缺肢，单肢在前臂、大腿及其上部截肢或缺肢

(2)一肢功能重度障碍，两肢功能中度障碍 (3)双拇指伴有食指（或中指）缺损 四级 (1)单小腿截肢或缺肢

(2)一肢功能中度障碍，两肢功能轻度障碍

(3)脊椎（包括颈椎）强直，驼背畸形大于70度，脊椎侧凸大于45度 (4)双下肢不等长，差距大于5厘米

(5)单侧拇指伴有示指（或中指）缺损，单侧保留拇指，其余四指截除或缺损

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