2016年度质量考核医保题库

现行规定，参保职工首次在一级医院（含社区）、

2016年度质量考核医保题库

二级医院、三级医院、三级甲等医院住院，统筹

第一项 填空题 基金的起付标准分别为 元、 元、

1.我国城镇职工基本医疗保险实行 元、 元。 （240 480 600 800） 和 相结合，基本医疗保险费由 14.根据洛阳市规定，城镇职工医疗保险家和 双方共同承担。 （社会统筹 个人帐户 用人单位 职工） 2.根据《社会保险法》规定，基本医疗保险要逐步实现 级统筹。（省） 3.为了进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，应开展基本医疗保险付费 。 （总额控制） 4.《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托 经办各类医疗保障管理服务。 （具有资质的商业保险机构） 5.基本医疗保险三个目录是指 、 、医疗服务设施标准目录。 （基本医疗保险药品目录 诊疗项目目录 ） 6.在基本医疗保险药品目录中，药品分 类和 类和 类。 （甲 乙 自费） 7.基本医疗保险基金筹资坚持 、收支平衡和略有结余的原则。 （以收定支） 8.洛阳市城镇职工基本医疗保险的缴费比例是：参保单位按工资总额的 %缴纳，职工按本人工资收入的 %缴纳，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。（7 2） 10.《社会保险法》规定，医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额 以上 以下的罚款。 （二倍 五倍） 11.《社会保险法》规定，医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，解除 ；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法 。（ 服务协议 吊销其执业资格） 12.《社会保险法》规定，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位 。 （直接结算） 13.按照洛阳市城镇职工基本医疗保险政策庭病床起付标准为 元，报销比例按 标准执行。 （120 一级医院）

15.定点医疗机构应控制参保住院患者的自费诊疗项目范围，一级医院应控制在住院总费用

的 以内，二级医院和未定等级的专科医院为 以内，三级医院为 以内。 （6% 8% 10%）

16.除精神病专科病人外，乙方年度内参保患者重复住院率应控制在 以内，重复住院率每增加一个百分点，年终清算时扣除一个百分点。 （ 18%）

17. 参保患者出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超过 天量，药物不超过 种，同类药物不超过 种，出院不允许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予

负担。（7、5、2） 18.根据服务协议，我市定点医疗机构对参

保患者个人负担部分的优惠或减免，必须 适用于统筹基金。（等比例）

19.我市城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户资金可用于支付其 就医个人负担部分的医疗费用，可以用于为其家庭成员及亲属缴纳 基本医疗保险费，可以

用于支付本人应缴纳的城镇职工 ，可以用于支付在定点医疗机构进行的 。（家庭成员及亲属住院、城镇居民、大额补充医疗保险费、健康体检费用） 20.我市按规定办理转外就医备案手续

的城镇基本医疗保险参保职工，其医疗费用的个人负担不再增加 ，报销比例与在市内定点医疗机构就医一致。（10%） 21.我市参保职工工作调动时，经本人申请，个人医保账户余额可随之 ，也可以直接支付给 。（转移、本人）

22.《洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》规定，城乡居民医保费用的筹集实行 和 相结合。建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。（个人缴费、政

府补贴）

23.《洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办住院分娩，住院医疗费实行限额支付。限额标准法（试行）》规定，城乡居民医保的 和 为：顺产 元，难产 元，剖宫产 元。每年按照省人力资源社会保障部门、财政部门公布的最低标准，结合我市实际具体确定。（个人缴费标准、财政补贴标准） 24.《洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》规定，城乡居民医保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年 ，次年享受城乡居民医保待遇。（8月1日至12月20日） 25.《洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》规定，城乡居民医保的保险年度为自然年度，即每年的 。大学生的保险年度按学年享受待遇，即参保缴费当年的 。 （1月1日至12月31日、9月1日至次年的8月31日） 26.《洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》规定，城乡居民建立普通门诊 与 相结合的制度。参保大学生继续实行门诊统筹，现有的大学生门诊统筹政策保持不变。其他参保居民建立家庭账户，用于参保居民门诊就诊支出。每年按照个人缴费标准 的比例划入家庭账户。（家庭账户、统筹、60%） 27.《洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》规定，家庭账户资金仅限在 或 等基层医疗机构使用。家庭账户资金可在参保的家庭成员之间调剂使用，以后待条件具备时将家庭账户逐步过渡到全面门诊统筹。（乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）） 28.《洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》规定，门诊慢性病不设起付标准，报销比例不低于 ，实行定点治疗、限额管理。原则上应选择 作为门诊慢性病的治疗管理机构。（80%、定点医疗机构） 29.《洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》规定，参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由 ;起付标准以上由住院统筹基金按 ，基本医疗保险年度最高支付限额为 万元。（个人支付、比例支付、20） 30.《洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》规定，参加城乡居民医保的孕产妇（600、800、1600） 31.《洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》规定，新生儿出生当年，随参加基

本医疗保险的 自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地

城乡居民医保参保人员的，按规定到社保经办机构办理参保手续，新生儿从 起享受当年城乡居民医保待遇。（父母、出生之日） 32.《洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》规定，参保居民在一个保险年度内发

生的住院医疗费用,经城乡居民医保基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过一定

额度以上的部分,由 、 资金按规定支付。（大病保险、困难群众大病补充保险） 33.《洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》规定，参保居民缴费中断期间发生的医疗费用，医保基金不予支付，重新参保缴费的，自下年度 （大学生自参保缴费当年的 ）起，方可享受城乡居民医

保待遇。（1月1日、9月1日） 34.《洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》规定，城乡居民就医执行河南省基本医疗保险 、 和 范围及支付标准（简称“三个目录”），参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用，城乡居民医保基金按规定支付。（药品目录、诊疗项目目录、医疗服

务设施） 35.《洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人 或者无法确定 的，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医

保基金先行支付后，有权向第三人追偿。（不支付、第三人） 36.《洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》规定，要按照国家和我省规定，结合医保基金预算管理，系统推进 、 、 、总额预付

等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。（按人头付费、按病种付费、按床日付费）

37.《洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》规定，跨年度住院的参保居民，应在当年 结清医疗费用。次年仍继续住院的，其上年符合规定的住院费用超过起付标准的，次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的，上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。（12月31日）

38.《洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》规定，城乡居民医保基金实行“收支两条线”管理，独立核算， ,任何单位和个人不得挤占挪用。（专款专用）

39.协议执行期间，乙方解散、撤销或终止服务协议时应提前 天以 形式通知甲方相关业务科室，并于协议终止后五日内与甲方相关业务科室核对账目结清相关费用。(30, 书面)

40.乙方应保证《药品目录》内药品的及

时供应，个别因临床急需而乙方又无法及时提供的药品，同意或者指派患者家属外购的，乙方应将此费用 住院费用核算。（计入）

41.除 ，参保患者住院期间原

则上不得离开医院，确有特殊情况需离开医院时，由患者本人提出申请，并告知患者家属，填写请假条 ，由主管医师或值班护士签字批准后由患者所住科室备案，方可离院，离院时间原则上不得超过 个小时。（院外会诊或检查，请假条，2）

42.收治参保人员住院就医时其所患主要疾病应与科室业务相对应，对 及暂停医保服务的科室，不得收治医保病人。（外承包科室）

43.参保人员投诉医疗机构违反规定不合理收费，如属实应按不合理收费数额的 退还给参保人员，涉及统筹基金已支付的，按已支付统筹基金 退回经办机构。（双倍，双倍）

44.国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见提出，要实现政策“六统一”，即统一覆盖范围、统一筹资政策、 、 、统一定点管理、统一基金管理。（统一保障待遇、统一医保目录）

45.国家要求积极构建分级诊疗体系。推动建立 、 、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，引导患者合理就医，提高医疗资源利用效率和整体效益。（基层首诊、双向转诊）

46.为贯彻落实全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的立法解释，完善 与 有效衔接机制，加强社会保险行政部门与公安机关的协作配合，有效打击社会保险欺诈行为。（行政执法；刑事司法）

47.对 和 涉嫌社会保险欺诈犯罪的案件，应当依法向同级公安机关移送；发现国家工作人员涉嫌违纪、犯罪线索的，应当向 或者 移送。（单位；个人；纪检监察机关；人民检察院）

48.社会保险行政部门要严格执行人民法院、人民检察院或公安机关的案件移送标准，不得以 代替移送。（行政处理处罚）

49.对于欺诈骗取的社会保险基金应当依法 或 ；依照社会保险法律法规和规章的规定应当给予 的，应当依法依规作出行政处罚决定。（追缴；追回；行政处罚）

50.社会保险行政部门和公安机关要适时开展专项行动，切实发挥震慑作用，推进建立行政和 联动打击社会保险欺诈长效机制。（司法）

51.2014年年4月24日第十二届人大常委会第八次会议通过了刑法第二百六十六条的解释：“以 、伪造 或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的 的行为”。（欺诈；证明材料；诈骗公私财物）

52.诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、 或者 ，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处 ；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者 。（拘役；管制；罚金；没收财产）

53.诈骗公私财物价值 、三万元至十万元以上、五十万以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六规定的 、“数额巨大”“、数额特别巨大”（。三千元至一万元以上；“数额较大”）

54. 医疗机构应按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由 亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。（检验（检查）者）

55.费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在 以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料

的 ，否则，甲方拒付相关费用。（1000元；条形编码）

56.医疗机构应严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，应实行严格的院内审批手续，二级甲等（含二级甲等）以上医院由科室 审批，其它医院由 审批。（主要负责人，医保办）

57.乙方对住院参保人员使用自费药品，一级医院应控制在住院总费用的 以内，二级医院为 以内，三级医院为 以内，未定等级的专科医院为8%以内。（6%；8%；10%）

58.医疗机构应采取措施，控制参保住院患者的自费诊疗项目范围，一级医院应控制在住院总费用的 以内，二级医院为 以内，三级医院为 以内，未定等级的专科医院为8%以内。（6%；8%；10%）

59.服务协议约定，协议执行期间，定点医

疗机构解散、撤销或终止服务协议时应提前 天以书面形式通知社保局相关业务科室，并于协议终止后五日内与社保局相关业务科室核对账目结清相关费用。否则由此给定点医疗机构造成的一切损失由定点医疗机构承担，造成统筹基金损失的视为 。（30、骗保）

60.服务协议约定，定点医疗机构根据国家有关法律、法规以及协议为参保人员提供合理、必要的医疗服务；严格因病施治及优先适宜技术的原则，合规收费、 、 、 ；采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员就医经济负担。（合理检查、合理治疗、合理用药）

61.服务协议约定，定点医疗机构被拒付的基本医疗保险、生育保险及离休干部医疗统筹费用，定点医疗机构应于当年作相应 。（财务处理）

62.服务协议约定，定点医疗机构应严格按照社保局为特殊疾病门诊患者审批的内容进行治疗和用药，如发现定点医疗机构串换药品或治疗项目，定点医疗机构应向社保局支付串换所涉及费用 倍的违约金 。(三)

63.服务协议约定，定点医疗机构对特殊疾病门诊患者进行审批项目外的诊疗和用药，应告知病人，按 处理。 （普通门诊）

64.服务协议约定，定点医疗机构在办理患者住院时，应主动询问患者的参保类别，属我市城镇职工、城乡居民医保、生育保险及离休干部

医疗统筹参保人员的，在办理入院登记时应认真进行 、 、

三对照核对身份，并通过社会保障卡（或医疗IC卡）进行系统参保类别确认，参保类别确认后按规定填写《医保病人住院认定卡》。 （人、身份证、社会保障卡）

65.服务协议约定，定点医疗机构在办理患者住院时，应主动询问患者的参保类别，属我市城镇职工、城乡居民医保、生育保险及离休干部医疗统筹参保人员的，在办理入院登记时应认真进行人、身份证、社会保障卡三对照核对身份，并通过社会保障卡（或医疗IC卡）进行系统参保类别确认，参保类别确认后按规定填写 。（《医保病人住院认定卡》）

66.服务协议约定，参保人员住院就医凡超过三天在医保网络系统登记的，按上月参保人员

住院平均统筹基金支付数额 的至 倍予以拒付。涉嫌骗保的将移交社会保险行政部门处理。（一、三）

67.服务协议约定，定点医疗机构收住的本统筹区以外的医保病人，应按本市 ，并提供报销需要的各种资料。（医保病人管理）

68.服务协议约定，定点医疗机构应做到住院 、 、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单 “六吻合”，否则甲方按该患者医疗费用总额予以拒付。（医嘱、病程记录）

69.服务协议约定，定点医疗机构应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单,建立自费和乙类项目参保患者知情确认制度。不得要求住院患者到 或 。（门诊缴费、药店购药）

70.服务协议约定，定点医疗机构应保证河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险《药品目录》内药品的及时供应，个别因临床急需而又无法及时提供的药品，同意或者指派患者家属外购的，定点医疗机构应将此费用计入 费用核算。否则，由此产生的一切后果由乙方承担。（住院）

71.服务协议约定，住院就医患者确有特殊情况需离开医院时，由患者本人提出申请，并告知患者家属，填写请假条（请假条应明确离院原因、离院时间及返回时间，否则无效），由主管

医师或值班护士签字批准后由患者所住科室备

案，方可离院，离院时间原则上不得超过个 筹基金）

81.服务协议约定，定点医疗机构应严格按小时。（2）

72.服务协议约定，住院就医患者确有特殊情况需离开医院时，由患者本人提出申请，并告知患者家属，填写请假条，请假条应明确 、 、 ，否则无效，由主管医师或值班护士签字批准后由患者所住科室备案，方可离院，离院时间原则上不得超过个2小时。（离院原因、离院时间、返回时间）

73.服务协议约定，检查时住院就医患者无履行请假手续不在院，按本院上月参保人员住院平均统筹基金支付数额的 至 倍予以拒付。（一、三）

74.服务协议约定，因定点医疗机构原因未为达到出院标准的参保患者及时办理出院手续，甲方按延迟天数及患者本次住院就医日平均医疗费的 倍予以拒付。拒付的费用分别纳入相应的 。（三、统筹基金）

75.服务协议约定，参保患者因病情需转往市内其它定点医院治疗的，转出医院应及时开具市内转诊单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转院手续，否则由此造成转入医院无法及时办理病人网上登记手续所造成的病人个人负担增加部分由 负担。（转出医院）

76.服务协议约定，定点医疗机构如将可以在门诊治疗的病人收住院治疗，按 予以拒付。（医疗费用总额）

77.服务协议约定，定点医疗机构对外承包科室及暂停医保服务的科室，不得收治医保病人，否则按上月平均统筹基金支付数额的 至 倍予以拒付。（二、三）

78.服务协议约定，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告单（报告单复印件无效），拒付 至 倍的相关费用。（一、三）

79.服务协议约定，单价在 元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形编码，否则，甲方拒付一至三倍相关费用。（1000）

80.服务协议约定，经同意开展住院业务的社区卫生服务机构，应按照卫生行政部门规定的收治范围开展业务，超范围收治参保人员住院就医产生的医疗费用， 不予支付并支付该患者统筹基金支付数额一至三倍的违约金。（统照洛阳市发展和改革委员会、洛阳市卫生和计划生育委员会、洛阳市人力资源和社会保障局联合印发的《关于调整城市公立医院部分医疗服务项目价格的通知》（洛发改办【2016】66号）的有关规定执行，否则按违规费用总额的 至 倍予以拒付，拒付的费用平均纳入城镇职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险统筹基金。（一、三）

82.服务协议约定，定点医疗机构同类诊疗项目的收费标准适用于门诊与住院，否则视为违约，按照该项目最高收费标准的 至 倍予以拒付。（二、五）

83. 医保医师，是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构 、 ，经医疗保险经办机构登记备案并为参保人员提供医疗服务的医务人员。（注册、执业）

84.医保医师跨县（市）调动工作的，经市社会保险事业管理局 后，医保医师资格继续有效。（备案）

85.凡符合申请条件的医院新进医师，可随

时申请登记，退休离岗及调出医师需及时办理 手续。（备案注销）

86.社会保险经办机构建立医保医师动态管理机制，开展对医保医师服务行为的考核，医保医师考核实行 。（积分制）

87.医保医师每年度初始积分为 分，考核时根据本年度考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核年度，积分和扣分不跨年度累积。（12）

88.一个自然年度内，累计扣分满6分的，暂停医保医师资格 个月；满9分的，暂停医保医师资格 个月；满12分的，暂停医保医师资格 年。暂停期限可跨年度执行。（3，6，1）

89.经查实有违规行为的，以社会保险经办机构确定的处理意见作为医保医师违规行为计分依据，各定点医疗机构要积极配合，确定相关 。定点医疗机构或医保医师如对处罚结果不服的,应在 个工作日内到社会保险行政部门申请复核。（责任医师；10）

90.医保医师被暂停医保服务资格，期满恢复后3个月内，被再次暂停服务资格的，暂停服

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/0ktw.html