肝功能不全患者抗菌药物剂量调整

史上最完整全面的介绍与总结肝功能不全患者抗菌药物剂量调整,并通过举实例进一步阐述。

肝功能不全患者 抗菌药物剂量调整赣南医学院第一附属医院 钟 斌

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肝功能不全的分类及病因

注意：多数致肝损伤因素一般不易引起肝功能障 碍，因为肝细胞具有强大再生能力。这种 能力与其重要功能相适应。

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Child-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级异 常 程 度 记 分

指 标肝性脑病 腹水 血清胆红素 (μmol/L) 血清白蛋白(g/L)

1 无 无 <34. 2 ≥35

2 1~2 轻 34.2~51.3 28~34

3 3~4 中度以上 >51.3 <28

凝血酶原时间(秒)

≤14

15~17

≥18

注：A级：5~6分，B级7~9分，C级10~15分

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肝性脑病临床分期一期(前驱期):轻度性格、行为异常(欣快激动或淡漠少言， 可有扑翼样震颤。 二期(昏迷前期):以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。 三期(昏睡期):以昏睡和精神错乱为主。 四期(昏迷期):神志完全丧失，不能唤醒。

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临床表现由轻到重：昏迷

昏睡 精神错乱 行为异常 性格行为 轻微改变

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糖肽及其他类药动学特点 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 肝功能不全剂量调整PB 55%,药物经肝脏代谢， 可出现黄疸，肝酶升高，慎重给药： 80-90%在24h内经肾以原型 肝功能损害患者可加重功能损害 排泄，少量随胆汁和乳汁 排泄。 PB 90-95%,在体内很少代 谢，80%以上在16内以原型 经肾排出。 无需调整剂量

PB 31% ,50-70%的药物在 轻、中度肝功能不全不推荐调整剂量 肝脏代谢，代谢物无显著 ( Child-Pugh分级A、B级);尚未 活性，肾排泄率为80-85%。 评价重度肝功能不全者的药代动力学 PB 71-89%,药物不被广泛 轻、中度肝功能不全无需调整剂量； 代谢，代谢产物不到给药 重度肝功能不全者(Child-Pugh分级 量的10%,经胆汁和肾的排 C级)应慎用药并检测治疗反应，推 泄率分别约为59%和33%, 荐剂量：静脉给药，初始100mg,随 22%的药物以原型经肾排泄。后25mg q12h 排泄途径主要为其原型及 代谢物的胆汁分泌。

替加环素

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举例

急性重症胰腺炎患者 胆红素：TBIL 82.8umol/L,DBIL 61.0umol/L,IBIL 21.8umol/L 白蛋白：ALB 39.0g/L 出凝血：PT 16.2,INR 1.38,APTT 44.9, TT 18.2,Fbg 2.55g/L 给予替加环素首剂100mg,50mg q12h

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该患者Child-Pugh分级异 常 程 度 记 分

指 标肝性脑病 腹水 血清胆红素 (μmol/L) 血清白蛋白(g/L)

1 无 无 <34. 2 ≥35

2 1~2 轻 34.2~51.3 28~34

3 3~4 中度以上 >51.3 <28

凝血酶原时间(秒)

≤14

15~17

≥18

注：A级：5~6分，B级7~9分，C级10~15分(8-11)

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不良反应

治疗3天后早晨患者腹部及双下肢出现片状红色皮 疹，PT 66.7s,INR 5.23,APTT 测不出，TT 测 不出，Fbg 2.99g/L 说明书不良反应：APTT、PT延长，INR升高 国外有文献报道[1] Herwig Pierin

ger, Bernhard Schmekal, Georg Biesenbach, Erich Pohanka. Severe coagulation disorder with hypofibrinogenemia associated with the use of tigecycline[J]. Annals of Hematology. 2010, 89(10):1063-1064.

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相关研究

一项研究对10位轻度肝功能损害患者(Child-Pugh分级A 级)、10位中度肝功能损害患者(Child-Pugh分级B级)、 10位重度肝功能损害患者(Child-Pugh分级C级)与23位 年龄和体重相匹配的健康对照受试者进行比较

轻度肝功能损害患者中替加环素的单剂量药代动力学分布 未发生改变中度肝功能损害患者(Child-Pugh分级B级)中替加环素 的系统清除率减少20%,其半衰期延长23% 重度肝功能损害患者(Child-Pugh分级C级)中替加环素 的系统清除率减少55%,其半衰期延长43%。

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可能机制

替加环素与核糖体30S亚单位结合、阻止氨酰化 tRNA分子进入核糖体A位而抑制细菌蛋白质合成替加环素也可抑制人体内蛋白质合成，如肝脏合 成的凝血因子等 肝功能损害时清除率减少55%,半衰期延长43% 药物在肝脏蓄积，加重不良反应

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其他药物

亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及哌拉西林他唑巴坦主要 以原形经肾排泄，无需调整剂量，用药时需监护肝功能 环丙沙星、左氧氟沙星主要经肾排泄，但严重肝功能不全 需调整剂量，用药时需监护肝功能

莫西沙星50%经肝胆系统排出，轻中度无需调整剂量，重 度应用尚无资料头孢哌酮肝胆系统排出40%,重度时应减量罗继名,徐萍.肝功能不全患者抗菌药物的选择, 中南药学,2006,4(1):73-74 王明贵.肝病与抗菌药物的应用,现代实用医学,2005,17(7):385-387

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唑类抗真菌药药动学特点 氟康唑 伊曲康唑PB 低，10%肝脏代谢，80%经肾 以原型随尿排泄。

肝功能不全剂量调 整肝功能损害慎用，肝硬化失代 偿避免使用。

PB 99.8%,主要肝脏代谢，羟基 慎用，肝硬化患者生物利用度 伊曲康唑活性相当。给药量的3- 降低，半衰期延长，调整剂量。 18%以原形随粪便排泄，低于给 药量的0.03%以原形经肾排泄。 无活性的代谢产物在1周内随尿 液(35%)和粪便(54%)排泄。

伏立康唑

PB 58%,主要肝脏代谢，N-氧 化物，在血浆中约占72%,少于 2%的药物以原形随尿排出，还 可经胆汁排泄，但程度不明。

A B级6mg/kg,q12h,给两次 维持2mg/kg,q12h, C级避免使用，或评估受益风险 后， 2mg/kg,q12h

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棘白菌素类药动学特点 卡泊芬净 肝功能不全剂量调整PB 97%,主要在肝脏和血浆中 A级无需调整剂量 清除， N-乙酰化和水解缓慢代 B级70mg首剂，35mg/d维持 谢，影响本药血浆清除的主要机 C级首剂及维持均35mg/d 制是药物分布而不是排出或生物 转化。用药27日后，肾脏和粪便 的排泄量

分别占给药总量的41% 和35%,其中少于10%的药物以 原形尿排。 PB 99%,肝脏代谢，给药量的 15%以原形经肾排泄，71%粪便 排泄。 有研究提示，B级对本药的清除 率增加，但此药动学改变可能不 具临床相关性，提示不必调整剂 量，至少起始用药不必，但应考 虑监测血药浓度及肝功能； C级尚无资料，应避免使用 可致肝毒性及黄疸，肝功能减退 者更易致肝毒性，严重肝病者禁 用。 无需调整剂量

米卡芬净

两性霉素 B

PB 91-95%,药物在体内经肾缓 慢排出，每日有给药量的2-5% 以原形排除，7日内有给药量的 40%随尿排泄，停药后药物随尿 液排泄至少持续7周。

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问 题

肝移植病人常规使用卡泊芬净预防真菌感 染，首剂70mg,50mg/d维持 如何评估患者肝功能？ 是否需要调整用药剂量？Leonor Periá ez-Pá ñ rraga, Iciar Martí nez-Ló pez, Pere Ventayol-Bosch, Francesc Puigventó s-Latorre and Olga Delgado-Sá nchez,Drug dosage recommendations in patients with chronic liver disease,REV ESP ENFERM DIG 2012; 104 (4): 165-184

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/0jwe.html