河南省科学技术成果鉴定申请表

成果所属 二级学科 名称1： 名称2： 代码1： 代码2：

科学技术成果鉴定申请表成 果 名 称：

完 成 单 位：

申请鉴定单位： （盖章）

申请鉴定日期：

申请组织鉴定单位： 河南省科学技术厅

组织鉴定单位受理日期： 经办人： 河南省科学技术厅

（二○一二年制）

（签字）

科技成果 中文名称 （限30个汉字） 研究终止时间 1.独立科研机构 2.大专院校 3.企业（含科研机构转制企业） 4.医疗机构 5.其它 办公电话： 手机： 计划内的填写计划（基金）名称和资助金额，如：河南省重大攻关计划，50万元；计划外的填写横向委托或自选，及项目研发费用。 研究起始时间 申请鉴定单位 单位名称 单位类型 （ ） 联 系 人 联系电话 通信地址 任务来源及经费 内 容 简 介

内 容 简 介

技 术 资 料 目 录

《 （此处填写成果名称） 》完成单位情况

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完 成 单 位 名 称 （盖章） （盖章） （盖章） （盖章） （盖章） （盖章） （盖章） （盖章） （盖章） （盖章） 注：1.完成单位名称必须填写全称，不得简化，与单位公章完全一致，并要盖上单位公章或科技管理专用章；

2.详细通讯地址要写明市、县(区)、街道和门牌号码； 3.联系人要填写该完成单位具体负责该项成果鉴定的人员； 4.联系电话是指该联系人的联系方式；

5.完成单位超过10个可加附页，完成单位不包括一般试制加工单位及一般协作单位。

详 细 通 信 地 址 联系人 联系电话

《 （此处填写成果名称） 》主要完成人员名单

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 姓 名 性别 出生年月 技术职称 文化程度（学位） 工作单位 对成果创造性贡献 注：主要完成人员超过15人可加附页，主要完成人员按解决该项成果技术问题所作贡献大小排序。

申 请 鉴 定 单 位 意 见 领导签字 （盖章） 主 管 部 门 意 见 领导签字 （盖章） 任 务 下 达 单 位 意 见 领导签字 （盖章） 组 织 鉴 定 单 位 意 见 经办人 （签字）；领导 （签字） 鉴定形式

填 写 说 明

（此说明可不随《申请表》上报）

1．河南省科技成果鉴定不受理涉密项目，所填内容不得涉及国家秘密。涉密项目请通过相关渠道申请鉴定。

2．本表规格为标准A4纸，竖装，字体不小于5号字，须打印。

3．成果所属二级学科名称代码：指成果的主要科技创新点所涉及学科，按照国家标准《学科分类与代码》（GB/T 13745-2009）填写至二级学科，包括学科名称和代码。跨学科成果以主要科技创新点所涉及学科的主次顺序，可填写2个学科名称和代码。

4．成果名称：由成果完成单位填写，限30个汉字。

5．完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。由两个以上单位共同完成时，原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。

6.申请鉴定单位：原则上是第一完成单位，名称必须与单位公章完全一致。 7.申请鉴定日期：由成果完成单位填写。

8.申请组织鉴定单位：指组织鉴定单位，由成果完成单位填写。

9.组织鉴定单位受理日期：指申请鉴定单位将本鉴定申请表送达申请组织鉴定单位的日期。由经办人填写并签字。

10.科技成果中文名称：必须填写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致，不超过35个汉字。

11.研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。

12.研究终止时间：是指该成果最终完成的时间。 13.申请鉴定单位：

（1）单位名称：与封面上的“申请鉴定单位”名称一致。

（2）单位属性：指申请鉴定单位性质属于哪一类，在括号中选填相应的数字。 （3）联系人：填写申请鉴定单位负责该项成果鉴定的具体联系人。 （4）联系电话：填写联系人的办公电话及手机。

（5）通信地址：要依次写明市、县（区）、街道和门牌号码及邮政编码。

14.任务来源及经费：计划内的填写计划（基金）名称和资助金额，如：河南省重大攻关计划，50万元；计划外的填写横向委托或自选，及项目研发费用。

15.内容简介，应包括如下内容：

（1）任务来源：计划项目应写清计划名称及编号，计划外的应说明是横向或自选项目。 （2）应用领域和技术原理。

（3）性能指标（写明计划书或合同书要求的主要性能指标和实际达到的性能指标）。 （4）与国内外同类技术比较。 （5）成果的创造性、先进性。

（6）作用意义（直接经济效益和社会意义）。

（7）推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题和改进意见。

16.技术资料目录：指按照规定应由成果完成单位提供的主要文件和技术资料。 17.主要完成人员：由成果完成单位根据研究人员对成果的创造性贡献大小顺序填写，并应得到所有完成单位的认可。

18.申请鉴定单位意见：由申请鉴定单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。 19.主管部门意见：由受理成果鉴定的科技管理部门填写，经领导签字后，加盖单位公章。

20.任务下达单位意见：由该项目的任务下达单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。 21.组织鉴定单位意见：由组织鉴定单位填写，由经办人和主管领导签字。 22.鉴定形式：由组织鉴定单位填写。

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