高血压脑出血围手术期影响因素与近期预后的相关分析

±垦墨垡塑丝壅堑墨查！Ｑ塑笙兰旦笙！鲞笙！塑

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堡垒虫！竺竺竺！！竺￡奠！！竺！型竺竺！！暨垒￡生！！Ｑ塑：！！！：！！堕！：兰

’７１０－７１５．

１８９

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ＭＰ，ｅｔ

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ａｃｕｔｅｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ

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高血压脑出血围手术期影响因素与近期预后的相关分析

乔栎郭，Ｊ、红

刘建雄韩广

梁金

手术后并发症；预后

【关键词】颅内出血，高血压性；

ＤＯＩ：１

０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－６７３

１．２００９．０２．０２０

高血压脑出血外科手术的关键在于选择适当的手术时机、合理的手术方法以及防治手术后并发症。因此。对具有适应证的高血压脑出血患者应早期或超早期施行外科手术治疗，缓解ＪＩＩＬ肿对脑组织的压迫，防止一系列继发性改变引起的恶性循环…“，此为当前外科手术治疗高血压脑出血的趋势，并已经大量临床研究所证实。然『『ｉｉ，在临床实践中有许多患者由于围手术期血压波动范围大而于手术后发生再出血，且手术中刺激和麻醉药物对血管张力的影响易使患者应激性反应增强，也是引起围手术期并发症的原因之一［３］。笔者对我院２００６—２００８年治疗的４８例高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨影响患者近期预后的因素。

资料与方法

～、一般资料

４８例高血压脑出血患者，男２８例，女２０例；年龄３２～

８３岁，平均（６１．５０±１１．２０）岁。既往均有高血压病史，均经ＣＴ检查证实为脑出血。（１）类型：按照高血压脑出血临床分类标准…，ＣＴ检合显示外侧型２０例，内侧型１５例，混合型５例，皮质下型５例，小脑型３例。（２）手术方法：分别施行单纯侧脑窄引流术（８例，均为幕上出血者）、微创穿刺血肿引流术（１２例）、小骨窗开颅血肿清除术（１８例）、骨瓣开颅血肿清除术（７例）以及枕部骨窗开颅血肿清除术（３例，均为小脑出血者）。（３）手术后并发症：本组２０例患者出现手术后并发症，分别为再出血（５例，单纯侧脑室引流术、微创穿刺血肿引流术后各１例，小骨窗开颅血肿清除术后３例；均发生于手术

后２４ｈ内）、肺部感染（７例）、心功能衰竭（３例）和急性肾功

能衰竭（５例）。（４）手术后抗高血压药物治疗：本组有２３例血压≥基础Ｊ】ＩＬ压２５％～３０％或≥１６０／１００ｍｍＨｇ（１

０．１３３

ｍｍＨｇ＝

ｋＰａ），给予乌拉地尔（压宁定）２５０ｍｇ静脉滴注，滴注速

度６ｍｓ／ｍｉｎ，直至患者病情稳定，改为ｕ服和鼻饲联合用药，使血乐维持于＜基础血压２５％～３０％或＜１６０／１００

ｍｍＨｇ。

作者单位：７３００００兰州，甘肃省人民医院神经外科通讯作者：乔栎（Ｅｍａｉｌ：ｃｉｃａｄａｐｏｐ＠１６３．ｃｏｒｎ）

（５）预后：患者住院ｌ一９０ｄ，平均（４２．３５±１３．１０）ｄ。采用１３常生活活动能力（ＡＤＬ）分级评价神经功能缺损程度，１级（恢复

．１９０．

中围现代神经疾病杂志２００９年４月第９卷第２期ＣｈｉｎＪＣｏｎｔｅｍｐＮｅｕｒｏｌＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，Ａｐｒｉｌ２００９，Ｖ０１．９，Ｎｏ．２

表ｌ两组患者手术前后血压的比较（面±ｓ，ｍｍＨｇ）

组别预后良好组

样本例数—再陌，堕丐矿

２０

１７５４－２７

１２８

４－１１

于．术前ＤＢＰ丁．术后

９９±１４１０２－４－２１

０．６７３

８９±１６１０７±１３

１箭ＭＡＰ＿了矿－手Ｌ术嵛望了雨Ｆ

１３７±１９１４０±２３

０．７５

１

１０９４－１３１２５４－２４

７６４－２１７６土２５

０．６２５

４１４－＿１７

２０１７７４－２９１６７４－１８预后不良组

Ｐ值０．４７９

５７±１８

注：ＳＢＰ，收缩压；ＤＢＰ，舒张压；ＭＡＰ，平均动脉压；ＰＰ，脉压差。本组资料行ｌＶｌａｕｅｈｌｙ球形检验。１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ

表２两组患者手术前后收缩压方差分析表

Ｓ５变异束源

处理８８６２．０５０

ｄｆｌｌ

１

表３两组患者手术前后舒张压方差分析表

变异来源处辨１测量时问处理Ｘ测鼍时间组问差异组内差异

ｌ

ｓｓ

ＭＳ８８６２．０５０１６２４５．０００６７３４．４５０

６０６．４７２

Ｆ值Ｐ值

１４．６１２３８．１６８１５．８２３

０．００００．００００．０００

Ｉｌｆ

ｌｌ

Ｍ５２２１５．５１３

１４８．５１２

ｆ’值

８．４９９

０．５３４

Ｐ值

０．００６０．４７００．０４１

２２１５．５１３１４８．５１２２４０．３１２

测量时问处理Ｘ测量时间组问差异组内差异

１６２４５．ｏｏＯ６７３４．４５０２３０４５．９５０

１６

ｌ３８３８

１２４０引２

２６０．６７０２７８．３３４

４．４５６

３８３８

９９０５．４７５１０５７６．６７５

１７３．５５０４２５．６２０

表４两组患者于术前后平均动脉压方差分析表

变异来源处理测量时间组问差异组内差异

ＳＳ１７６７．２００９２４５．０００

ｄｆ

１

表５两组患者手术前后脉压差方差分析表

变异米源处理测塌时问处理Ｘ测量时『Ｈ】组｜’Ｈｊ差异组内差异

ＭＳ１７６７．２００９２４５．０００８９７．８００４１３．３４２３７８．７６８

＾’值Ｐ值

４．２７５２４．４０８２．３７０

０．０４６０．００００．１３２

卵ｄｆ

１

Ｍｓ

１

ｆ’值Ｐ值

３．７４５３１．０８９３．０９１

０．０６００．００００．０８７

３７７．８００ｉ１

３７７．８００

１１３８３８

１４３６４．８００

ｌ

１４３６４．８００

ｌ

处理×测量时间８９７．８００

１５７０７．０００１４３９３．２００

４２８．０５０ｌ３８３８

４２８．０５０３６７．８７２４６２．０５７

１３９７９．１５０１７５５８．１５０

正常）０例；２级（生活能够自理）１２例；３级（生活需要他人帮助）１５例；４级（卧床）４例；５级（植物状态生存）９例；６级（死亡）８例。其中１～３级者为预后良好（２７例），４～６级者为预

后不良（２ｌ例）。

手术前降低（２２±４）ｍｍＨｇ；预后良好组与预后不良组平均动脉压的主效应差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５），不考虑时间冈素，预后良好组患者平均动脉压升高（３±５）ｍｉｌｌＨｇ，预后不良组升高（９±７）ｍｍＨｇ。（４）手术前后患者脉压差与预后不存在交互作用（Ｐ＞０．０５，表５）；于术前后脉压差的主效应差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０１），不考虑分组因素，手术后脉压差较手术前降低（２７±６）ｍｍＨｇ；预后良好组与预后小良组脉压差的主效应差异尤统汁学意义（Ｊ１）＞０．０５），不考虑时间因素，预后良好组平均脉压差下降（３５±４）ｍｍＨｇ，预后不良组平均脉压差下降（１９±７）ｍｍＨｇ。提示预后良好组手术后降压结果优于预后不良组。

二、统计分析方法

采用ＳＰＳＳ１０．０软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（面－４－ｓ）表示，手术前后Ｉ『ＩＬ压的比较采用重复测量设计的两因素两水平方差分析；计数资料以率（％）或相对数构成比（％）表示，进行阴格表ｘ２检验；多因素分析采用二项分类Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析。统计推断的检验水准均为０．０５。

结

果

手术后应用药物治疗、再出血及其他并发症等冈素均影响患者预后，预后良好组患者手术后应用抗高血压约物治疗、再出血及其他并发症发生率均低于预后不良组，差异具有统计学意义（Ｊｐ＜０．０５，表６）。多因素分析结果显示，手术后应用抗高血压药物治疗且未发生再出血者近期预后良好，差异具有统计学意义（均Ｊｐ＜０．０５），其中以手术后应用抗高血压药物治疗对改善预后更为明显；而手术后其他并发症发生率则对患者预后无明显影响（均Ｐ＞０．０５，表７）。

讨

论

按照日常生活活动能力分级选择预后良好和预后不良患者各２０例，分别对其手术前后收缩压（ＳＢＰ）、舒张压（ＤＢＰ）、平均动脉压（ＭＡＰ）和脉压差（ＰＰ）进行统计分析，Ｍａｕｅｈｌｙ球形检验最示本组资料具备球对称性（均Ｐ＞０．０５。表１）。（１）手术Ｉｉ｛『后患者收缩压与预后存在交互作用（Ｐ＜Ｏ．叭，表２），预后良好组手术后收缩压较手术前降低（４７４－

１５）ｍｍＨｇ，预后不良组降低（１８±１２）ｍｍＨｇ（表１），提示预

后良好组手术后降压效果优于预后小良组。（２）手术前后患者舒张压与预后亦存在交互作用（Ｐ＜０．０５，表３），预后良好组舒张压较手术前降低（１ｌ±３）ｍｍＨｇ，预后不良组则升高

（５±８）ｍｍＨｇ，提示预后良好组手术后降压效果优于预后不

本组资料显示，围手术期ｌＩＩＬ压变化对高血压脑出血患者预后的影响主要包括：手术后收缩压、舒张压、平均动脉压和脉压差；而手术后药物治疗效果、再出血及其他手术后并发症发生率亦足重要影响因素；多因素分析结果显示，手术后应用抗高血压药物治疗且未发生再出血者预后良好，其中以

良组。（３）手术Ｉｊｉ『后患者平均动脉压与预后不存在交互作用（尸＞０．０５，表４）；手术前后平均动脉压的主效应差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０１），不考虑分组因素，手术后平均动脉压较

鱼垦婴！！塑经疾病杂志２００９年４月第９卷第２期ＣｈｉｎＪＣｏｎｔｅｍｐＮｅｕｒｏｌＮｅｕｒｏｓｕｒｇ。Ａｐｒｉｌ２００９，Ｖ０１．９，Ｎｏ．２

．１９１

表６两组患者预后的比较例（％）应用抗高Ｉ｜ｌＬ压药物治疗对改善预后最为显著。

高血压腑出血患者在围手术期易出现麻醉诱导期气管插管时和拔管期高血压、麻醉诱导后期低血压、手术中血压不稳定和手术后高血压。以往的文献报道显示，高血压脑出血患者手术后ｆ耳出血与高血压直接相关，高血压脑出血患者手术后再出血发生率约为２５．３０％，５ ，高ＪｌｌＬ压是其重要诱发因素，因此，有效控制血压是预防高血压脑出血患者手术后再出血的重要方法。中老年高血压患者的收缩压、平均动脉压和脉压差与腑卒巾呈显著正相关Ｌ６Ｊ，尤其收缩压和脉压差更是脑卒中的独证危险因素‘７’８Ｊ。在麻醉过程巾，气管插管易引起患者血压骤然升高，口Ｔ通过咽喉部及气管内充分表面麻醉、适当增加麻醉药物剂量等方法加以预防，亦町予适量抗高血压药物使血压维持于正常值范围。手术后随着血容量的补充，麻醉、镇静及Ｉ卜痛药物作用逐渐消退，血压逐渐升高，此时，对于ｍ压≥基础血压２５％～３０％或≥１６０／１００

ｍｍＨｇ

的患者，应给予抗高ｍ压药物静脉滴注使血压控制于正常值范罔。其中，硝普钠或硝酸【』‘油起效快但降压作用维持时间短，鸟拉地尔起效慢（约需１５ｍｉｎ）但降压作用维持时间长，口『用于麻醉诱导期，其控制Ｉｆ【Ｌ压效果较硝普钠更为平稳，降血压缓和、心率变化小Ⅱ降压后不出现反跳，亦对血氧饱和度（ＳｐＯｚ）无明显影响。９］。但是，由于乌拉地尔起效慢，对于需要紧急降血压者，应依据血压变化随时涮整静脉注射速度并动态临测血压。应避免血压下降过快【１０１，本组有２例患者囚乌拉地尔静脉注射速度过快，使血压在短时间内骤降，患者出现神志障碍加深、口唇紫绀、心率加快ｆｆ－Ｊ呼吸急促等症状，静脉注射拟交感神经药物多巴胺２０ｍｇ和缩血管药物间羟ｍｇ，而后持续静脉滴注多巴胺６０ｍｇ和间羟胺３０

ｍｇ

血压药物后，待患者血压平稳即可改为静脉滴注，并随时根１０／７０—１６０／１００ｍｍ

Ｈｇ，平稳、无波动及反跳，直至

ｌ服或鼻饲联合用药维持降血压效Ｉ转换酶抑制药（ＡＣＥＩ）或二氢吡啶类＋Ｂ受体阻断药，对维高血压脐出血的死亡原闪多为神经病学凶素［１３］，患者手

表７影响患者近期预后因素的Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析

观察项目Ｂ

ＳＥ

ＷａｌｄＸ２值（ｉｆ

Ｐ值ＯＲ值

９５％Ｃ１药物治疗０．４１３０．２２８

２０．０３ｌ

１．５１ｌ

０．９６６～２．３６５再出血一１．２４８

０．２３４

５０．Ｏｏｏ

０．２８７０．１８２～０．４５４其他并发症０．２５９０．２２８２

０．２５６

１．２９５

０．８２９～２．０２５

常数项

．０．５０５

０．２２０

●５

２

饥嘶明昭

０．０２２

术后并发症发生率与近期预后密切相关，相关研究显示，高血压脑Ｈ｛血患者手术后再出ｆｌｉＬ与高舒张压密切相关”４１。因此，预防和减少并发症对降低高血压脑出血患者手术后病残率和病死率具有重要临床意义０５，１６］。本组资料显示，手术后药物治疗效果、再出血及其他并发症均是影响高ＪｌｉＬ压脑出血患者近期预后的直接因素；多凶素分析结果显示，手术后应用抗高血压药物治疗和末发生再出血等闲素，与高ＩｌＩＬ压脑出血患者近期预后相关，其中尤以应用抗高血压药物治疗的作用最为明显。王拥军Ｈ７１认为，高血压是眦肿扩大及预后不良的独立危险因素，建议甲．期施行积极降血压治疗。我们的临床体会是，对高ｍ压脑出血患者手术后血压变化进行监测和控制至关重要，住积极防治手术后并发症的同时应更加注重

再出血的发生。

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冈索分析．中华医学杂志。２（）（）５，８５：３１１８—３１２２．

胺１０方使血压恢复至正常值范围。我们的体会是，静脉注射抗高据血压变化调整静脉滴注速度。手术后经降血压治疗，血压维持于１

患者病情稳定。亦可考虑Ｉ果。Ｄｙｋｅｒ等【ｌ”应用经颅多普勒（ＴＣＤ）超声证实早期降ＪｎＬ压治疗是安全有效的。我们认为，应用钙拈抗药＋血管紧张素持患者血压长期稳定效果良好。对血管紧张素Ｉ转换酶抑制药不能耐受的患者可以给予血管紧张素受体阻断药（ＡＲＢ），糖尿病、冠状动脉疾病或充血性心力衰竭患者，则应白‘选Ｂ受体阻断药Ｌ１２］。

．１９２．

中国现代神经疾病杂志２００９年４月第９卷第２期ＣｈｉｎＪＣｏｎｔｅｍｐＮｅｕｒｏｌＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，Ａｐｒｉｌ２００９，Ｖ０１．９，Ｎｏ．２

［１６］李明，蔡杰，黄嘉瑜．微创穿刺术联合精细降血压治疗高ＩｌｉＬ压

脑出血的临床观察．中困现代神经疾病杂志，２００８，８：２２０—２２２．［１７］王拥军．急性脑血管病医疗手册．北京：人民卫生出版社，

２００８：１０９．１１９．

（收稿日期：２００８一１２—３１）

高血压脑出血致张力性血肿的临床观察

左其龙

陈茂刚

王军

徐汉荣

【关键词】颅内出血，高血压性；基底神经节；血肿

ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—６７３１．２００９．０２．０２１

高血压脑出血致张力性血肿为一种特殊类型的颅内血肿，由于具有扩展性，占位效应明显，极易误诊为高血压脑出血后继发性脑水肿或中枢神经系统肿瘤而延误治疗时机，病死率和病残率较高。日前，国内关于高血压脐出血敛张力性血肿的文献报道较少，我院自１９９７年１月一２（）０７年１１月共治疗３６例高血压脑出ＩｆＩＬ致张力性血肿患者，现对其ｌ临床特点和治疗原则进行回顾性分析。

临床资料

一、一般资料

３６例患者，男２２例，女１４例；年龄４６—６７岁，平均（５５．２０－４－１４．２３）岁；病程２ｈ—ｌｌ

ｄ，平均（３．８２－１－２．５５）ｄ；发病

至入院时间＜６

ｈ

ｌｌ例，６～２４

ｈ

１５例，＞２４～７２ｈ８例，＞７２ｈ

２例。均为急性发病，其中活动状态发病者２９例，安静状态发病者７例。既往有高血压病史者２４例，脑梗死者５例，脑出血者ｌ例。首发症状手要为头痛（３２例）、呕吐（１４例）、嗜睡（１１例）、昏睡（６例）以及偏侧肢体无力（３６例）。人院时平均

血压（１７２．２５±２９．２５）／（１１０．２５４－２０．３５）ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝

ｋＰａ）。头部ＣＴ检查均可见基底节区出血（右侧２４例、

左侧１２例），同侧侧脑室轻度受压（２８例），中线结构无明显移位；出血量２２～３５ｍｌ，平均（２６．８０士７．５０）ｍｌ。经脱水等综合治疗后，头痛、呕吐、意识障碍症状得到明显缓解，但于发病后９—２４ｄ再度出现头痛、意识障碍，其中２２例反复出现双侧瞳孔不等大。复奁ＣＴ显示，原发ＩｆｆＬ肿高密度影明碌缩小，但其周围出现大范嗣低密度影（２５例）、等密度影（７例）和混杂密度影（４例），同侧侧脑窜受压（３６例），中线结构明显向对侧移位；ＣＴ增强扫描显示，８例血肿周围呈环状强化

（图ｌａ～ｌｄ）。

二、治疗及预后

３６例患者中１５例采取内科治疗，予脱水药物３６—５４ｄ。

２ｌ例施行手术治疗，其中６例行开颅手术，手术中见病灶中心为黑色液体，混有凝血块，４例有类似包膜样结构；１５例行

作者单位：２２４００１江苏省盐城市第一人民医院神经内科通讯作者：陈茂刚（Ｅｍａｉｌ：ｊｓｃｍｇ＠ｓｉｎａ．ｔｏｍ）

微创穿刺血肿引流术，引流出大晕黑色陈旧性液体，引流时

问２～１１ｄ，平均（５．００４－３．２３）ｄ，夹闭引流管２４ｈ后拔管并停

用脱水药物。手术后复查ＣＴ显示，ｍ肿基奉吸收，受压脑室和中线结构恢复正常（图ｌｅ，ｌｆ）。根据神经功能缺损评分标准…评价患者预后：基本痊愈，神经功能缺损程度０级，神经功能缺损评分减少＞９０％～１００％；显著进步，神经功能缺损程度１—３级，神经功能缺损评分减少＞４５％一９０％。１５例内科治疗者中死亡９例，基奉痊愈２例，显著进步４例；２１例手讨

论

高血压脑出血致张力性血肿是自发性脑出血的特殊类型，临床少见，年龄较大者多见［２］。本组患者平均发病年龄为（５５．２０－４－１４．２３）岁，其中既往有高血压病史者２４例。所有患者发病后血压均明显升高，与文献报道一致。一般而言，自发性脑出血形成的颅内ＪｌＩＬ肿自发病后第２周由外向内逐渐溶解、吸收，ｍ肿体积随之缩小；而张力性血肿则表现为体积逐渐增大，血肿张力及血肿周围脑组织所承受的压力也随之增加。其临床特征为：（１）中老年患者多见。（２）自发性脑出血的诊断为高血压性腑出血。（３）出ｍ量较少，一般＜３０ｍｌ，占位效应及临床症状较轻。（４）给予脱水药物等治疗后，颅内高压症状逐渐缓解，而全血肿吸收期又再度ｍ现颅内高压症状并呈进行性加莺。（５）头部ＣＴ检查显示原发血肿高密度影明显缩小，周围出现大范围低密度、等密度或混杂密度ｆｆｆＬ肿影，占位效应明显。（６）ＣＴ增强扫描Ｉ衄肿＿｝ｉ１４嗣呈环状强化，且明显大于原发血肿灶。张力性血肿的大范围低密度影易被误认为大范围脑水肿而延误治疗时间。二者的鉴别特点主要为：（１）从发生时间上看，脑水肿在脑出血后４８ｈ达高峰，一般维持５～７ｄ逐渐消退，本组患者张力性血肿最早发生于脑出血后９ｄ，最晚为脑出血后２４ｄ。（２）从病程上看，患者经脱水药物治疗后颅内高Ｊ土症状缓解，而至血肿吸收期又冉度出现颅内高压症状且脱水药物治疗无效；若ＣＴ榆查未发现再出血，低密度影应考虑为血肿而非水肿。（３）ＣＴ增强扫描显示强化

环内的低密度影为血肿，强化环外的低密度影为水肿。张力性血肿还应注意与脑肿瘤或脑脓肿相鉴别。另外，张力性血

术治疗者均基奉痊愈。

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