2014年美国成人高血压治疗指南

中华临床医师杂志(电子版)2014年1月第8卷第2期Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 15,2014,V ol.8,No.2·252·

·标准与指南·2014年美国成人高血压治疗指南

梁峰胡大一沈珠军姚远

美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会第八次报告（简称JNC 8）[1]，正式颁布了2014年美国成人高血压治疗指南，该指南基于严格的证据策略，通过系统的文献回顾审查，建立了高血压治疗的临床证据条款和推荐，以满足所有医务工作者的需要，强调使用最佳的证据资料，降低高血压相关疾病的负担，改善高血压患者临床预后，但并不是替代临床评价判断，治疗决策必须仔细考虑和结合每例患者的具体临床特性和情况。

一、指导证据资料回顾审查的临床关键问题

通过改良的德尔菲法确定该项指南立足于证据，重点解决专家组的3个最关键的高血压治疗相关问题。解决这些问题提出了9项推荐。其是降压治疗启动的血压水平以及目标值，以及特定的降压药或特定种类的降压药物较其他种类降压药物是否可改善重要的健康结局。

（1）成人高血压患者，是否在特定的血压水平启动降压药物治疗可改善健康结局？（2）成人高血压患者，是否降压药物治疗达到一定的血压目标值导致健康结果改善？（3）成人高血压患者，用具体的健康结果指标比较药物的利弊时，是否不同降压药物或不同种类的降压药物效果不同？

二、证据资料的回顾审查

证据资料的回顾集中于18岁及以上高血压患者，以及包括下列特定亚组患者的研究：糖尿病、冠心病、周围动脉疾病、心力衰竭、既往卒中、慢性肾脏病（CKD）、蛋白尿、老年患者、男性和女性、各个种族和少数民族以及吸烟者。只有干预治疗对下列健康结果产生效果的研究才进行回顾审查：（1）总死亡率、心血管疾病（CVD）相关死

DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2014.02.017

基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（2009-3-68）；首都医学发展科研基金（2009-3261）

作者单位：102600 北京，首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；北京大学人民医院心脏中心（胡大一）；中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科（沈珠军）；首都医科大学平谷教学医院心内科（姚远）

通讯作者：姚远，Email: yaoyuan@8cdedf56af45b307e971972b

亡率、CKD相关死亡率；（2）心肌梗死、心力衰竭、因心衰住院率、卒中；（3）冠状动脉血管重建（包括冠状动脉旁路移植术、冠状动脉血管成形术以及冠状动脉支架置入）、其他血管重建（包括颈动脉、肾动脉和下肢血管重建）；（4）终末期肾病（ESRD，如导致透析或肾移植的肾功能衰竭）、肌酐倍增、肾小球滤过率减半。

专家组选择随机、对照的原创研究，自己从原创研究编辑综述，不采纳其他作者的综述和荟萃分析。通过证据文献资料回顾审查，精心总结制定证据条款，被通过的证据条款投票确立证据质量。一旦对回答某一关键问题的所有证据条款批准通过，然后精心制定临床治疗推荐，并确立推荐强度。

三、治疗的推荐

下列推荐依据系统的证据资料回顾。推荐1～5解决关键问题1和2，即关于启动降压治疗的血压水平和降压治疗目标值。推荐6～8解决关键问题3，有关降压药物的选择。推荐9是启动和增加降压药物治疗策略的总结，是基于专家意见的。

推荐1：在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150 mmHg或舒张压（DBP）≥90 mmHg 时启动降压药物治疗，降压目标值为SBP＜150 mmHg和DBP＜90 mmHg，为强烈推荐——A级。

配套推荐1：在≥60岁的一般人群中，如果高血压药物治疗获得较低的收缩压水平（如＜140 mmHg），而且降压药物对健康和生活质量无相关不良影响，不需调整治疗。为专家意见——E 级。

推荐1来自随机、对照试验（RCT）的中-高质量证据，≥60岁的一般人群中，降压治疗达到＜150 mmHg的目标值，可降低卒中、心力衰竭和冠心病（CHD）的发病率。也有低质量的证据显示，与140～160 mmHg或140～149 mmHg较高目标值相比，该年龄组患者达到＜140 mmHg的较低目标值可获得额外的益处[2-3]。

有关目标血压问题，专家组复习了所有符合入选标准的RCT，比较了特定目标血压值与无治疗或对照的结果，以及一种目标血压治疗与另一种目标

中华临床医师杂志(电子版)2014年1月第8卷第2期Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 15,2014,V ol.8,No.2·253·

血压治疗的比较。证据明确支持治疗到血压＜150 mmHg的益处。

配套推荐1反映许多治疗中的≥60岁高血压患者，由于按照过去指南推荐执行[4]，当时SBP＜140 mmHg。专家的意见是这些患者无需调整治疗使血压上升。由于总结证据不能排除＜140 mmHg 的较低目标值的临床重要益处的可能性，故专家制定了配套推荐1。

虽然专家组同意支持推荐1的证据非常强，但有关SBP目标值＜150 mmHg的推荐未能达成一致意见。某些专家建议，对大于60岁的个体继续使用JNC 7基于专家意见的SBP目标值＜140 mmHg。这些专家指出，对高危组患者，如黑人、合并CVD 患者包括卒中以及合并多项危险因素患者，证据不足以将SBP目标值从＜140 mmHg升高到＜150 mmHg。最后专家组建议需要更多的研究确定高血压患者最佳的SBP目标值。

推荐2：在＜60岁的一般人群中，在DBP≥90 mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP＜90 mmHg的目标值。对30～59岁个体为强烈推荐——A级，对18～29岁个体为专家意见——E 级。

推荐2基于高质量的证据，5项试验证实对30～69岁血压增高的成人可改善健康结局。DBP≥90 mmHg时启动降压治疗，血压降至DBP ＜90 mmHg的目标值，可降低脑血管事件、心力衰竭以及总体死亡率。进一步支持DBP＜90 mmHg 目标值的是HOT试验，与≤90 mmHg的目标值相比，将DBP降至≤80 mmHg或≤85 mmHg的目标值并无益处；其中患者随机于这三种目标值，在主要终点或次要终点方面三组无显著性差异[5]。

对＜30岁的成人，无高质量和合理的RCT评价治疗DBP升高对健康结局的益处。因无证据，专家的意见是，30岁以内的人群启动降压治疗的血压水平和目标值应该与30～59岁人群相同。

推荐3：在＜60岁的一般人群中，在SBP≥140 mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜140 mmHg的目标值。为专家意见——E级。

推荐3基于专家意见，虽然有高质量证据支持在≥60岁的人群启动降压治疗的SBP水平和目标值，但是没有充足的高质量和合理RCT证据支持＜60岁的人群启动降压治疗的SBP水平和目标值。由于缺乏这样的证据，基于多种因素，专家组建议＜

60岁人群启动降压治疗的SBP水平为≥140 mmHg 以及SBP的治疗目标值为＜140 mmHg。

首先，因无RCT进行该年龄组人群现在的标准（＜140 mmHg）与其他更高或更低标准的比较，所以无足够的理由改变现在的推荐。第二，对DBP 研究的试验，证实降压至DBP＜90 mmHg的益处；试验中多数患者达到DBP＜90 mmHg的同时SBP 也可能达到＜140 mmHg，这些试验的益处不可能明确归因于降低的DBP、SBP或二者。第三，鉴于糖尿病或CKD的成人推荐SBP目标值为＜140 mmHg，故对＜60岁的一般人群推荐相同的SBP目标值能够促进指南的执行。

推荐4：在≥18岁的CKD患者中，在SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜140 mmHg和DBP＜90 mmHg 的目标值。为专家意见——E级。

根据RCT的入组标准，该推荐适用于估测肾小球滤过率（eGFR）或检查GFR低于60 ml·（min）-1·（1.73 m 2）-1的70岁以下人群，和合并白蛋白尿的任何年龄人群，白蛋白尿定义为GFR处于任何水平时尿白蛋白-肌酐比值（ACR）大于30 mg/g。对70岁以下的CKD患者，与＜140/90 mmHg的目标值相比，是否更低目标值（如＜130/80 mmHg）的降压药物治疗对死亡率、心血管或脑血管健康结局获益，证据并不充足。中等质量证据显示，与＜140/90 mmHg的目标值相比，降压治疗到更低目标值（如＜130/80 mmHg）对延缓肾脏病进展方面并无益处。

三项试验研究降压药物治疗对GFR变化或进展为ESRD时间的效果，仅一项试验研究心血管疾病终点问题。各项试验的目标血压值不同，AASK 和MDRD两项试验使用平均动脉压并依据年龄不同选择不同的血压靶目标，REIN-2仅使用DBP目标值。无一项试验显示，与＜140/90 mmHg的目标值相比，降压治疗到更低目标值（如＜130/80 mmHg）可显著降低肾脏病或心血管疾病终点事件。

对蛋白尿患者（＞3 g/24 h），仅仅MDRD试验事后分析显示，治疗使血压达到较低的目标值可获益，其仅仅是关于肾脏病预后。虽然该试验和其他试验资料的事后观测分析显示，低水平蛋白尿患者较低血压目标可获益，但这些结果在重要终点分析或AASK、REIN-2试验中未见到。

基于现有的资料，专家组对GFR＜60 ml·

中华临床医师杂志(电子版)2014年1月第8卷第2期Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 15,2014,V ol.8,No.2·254·

（min）-1·（1.73 m 2）-1的70岁以上人群不能做出血压目标值的推荐。通常使用的eGFR公式并非由足够量＞70岁的人群确立开发，所以不适用于老年成人。无预后试验入组足够量的70岁以上CKD患者。而且，CKD的诊断标准并未考虑年龄相关的肾功能下降，因此，当对eGFR＜60 ml·（min）-1·（1.73 m 2）-1的70岁以上人群权衡较低血压目标值的风险和收益时，降压治疗应个体化，考虑多种因素如虚弱、并发症和白蛋白尿。

推荐5：在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜140 mmHg和DBP＜90 mmHg的目标值。为专家意见——E级。

推荐5解决高血压合并糖尿病成人患者的降压目标。三项试验的中等质量证据显示，对高血压合并糖尿病的成人患者，SBP＜150 mmHg的目标值改善心血管和脑血管健康结局以及降低死亡率。对高血压合并糖尿病的成人患者，无RCT研究设计确定，与较高的SBP 目标值（如＜150 mmHg）治疗相比，是否SBP＜140 mmHg目标值的治疗可改善健康结局。由于缺乏这样的证据，基于专家组的意见推荐该组人群SBP＜140 mmHg的降压目标值和DBP＜90 mmHg的降压目标值。使用＜60岁一般人群与高血压合并糖尿病的成人患者一致的降压目标值能够促进指南的执行。ACCORD-BP试验也支持高血压合并糖尿病的成人患者推荐SBP＜140 mmHg的降压目标值，试验中对照组使用SBP＜140 mmHg的目标值与较低目标值具有同样的预后结局。

专家组意识到，糖尿病患者处于CVD高风险状态，ADVANCE试验观察降压到较低的血压值对糖尿病患者主要大血管事件和微血管事件的影响；但试验不符合专家组的入选标准，因为入组者无论基线血压如何均适合入选[6]，而且无随机的降压启动血压值和目标值。专家同样意识到，SBP＜130 mmHg是糖尿病合并高血压患者通常推荐的目标值，但是这种较低的目标值无RCT试验支持。比较SBP＜140 mmHg目标值与更低目标值，并评价其对健康结局影响的RCT仅仅是ACCORD-BP，其比较了SBP＜120 mmHg目标值与SBP＜140 mmHg目标值的效果。重要预后终点无差异，即心血管死亡、非致命性心肌梗死和非致命性卒中的复合事件；除降低卒中外任何二级预后终点也均无差异。然而，由于目标血压＜140 mmHg组患者的卒中发生率较预期低得多，所以两组致命性和非致命性卒中的绝对差异仅仅为每年0.21%。专家组总结ACCORD-BP的结果不能提供足够的证据推荐高血压合并糖尿病患者降压治疗SBP的目标值为＜120 mmHg[7]。

专家组同样推荐高血压合并糖尿病患者的DBP目标值与一般人群（＜90 mmHg）相同。虽然某些现有的推荐高血压合并糖尿病患者应该降压治疗到DBP＜80 mmHg的目标值，但无足够的证据支持这种推荐。如，无高质量或中等质量的RCT 将死亡率作为重要或次要的预后终点比较DBP＜90 mmHg的目标值与更低的目标值。

HOT试验被频繁引用支持更低的DBP目标值，研究者对比了DBP≤90 mmHg的目标值与DBP≤80 mmHg的目标值。较低的目标值导致复合CVD预后的降低，但其是研究人群的小亚组（8%）事后分析结果，并非是预先设计的，结果证据为低质量级[5]。

另一项常被引用支持较低DBP目标值的试验是UKPDS，与不太强力治疗组的180/105 mmHg 目标值比较，较强力度治疗组的血压目标值为＜150/85 mmHg。UKPDS试验未显示较低血压目标值导致卒中、心力衰竭、糖尿病相关的终点事件以及糖尿病相关的死亡率显著降低。而且UKPDS比较的是DBP＜85 mmHg和＜105 mmHg的目标值，所以不可能明确DBP＜85 mmHg的目标值较DBP＜90 mmHg的目标值是否可改善预后。另外，UKPDS 是收缩压和舒张压目标值混合的研究（联合SBP和DBP目标值），因此不能确定益处是由于降低SBP、DBP、还是二者引起的[8]。

推荐6：对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。为中等推荐——B级。

对此项推荐，只有比较一类降压药物与另一类对健康结局的效果的RCT才回顾审查，不包括安慰剂对照RCT。但是，资料回顾了解到重要的安慰剂对照高血压试验是关键性的，包括三项联邦政府资助的试验（VA合作试验、HDFP和SHEP），证实降压药物治疗高血压降低心血管或脑血管事件和/或死亡率。这些试验均使用噻嗪类利尿药为治疗

中华临床医师杂志(电子版)2014年1月第8卷第2期Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 15,2014,V ol.8,No.2·255·

基础，与安慰剂或常规治疗对比。降压减低风险的其他证据来源于β阻滞剂与安慰剂比较以及CCB 与安慰剂的比较。

推荐6专家组推荐的4类药物的每一类对总体死亡率和心血管、脑血管以及肾脏病的预后产生相当的效果，只有一种例外：心力衰竭。在改善心力衰竭预后方面，起初使用噻嗪类利尿药较CCB或ACEI更有效，以及ACEI较CCB更有效。虽然专家组意识到改善心功能是一个重要的结果，在选择初始高血压治疗药物时应该考虑，但在总体证据背景下不足于断定排除初始治疗选用其他类降压药物。专家组同时承认证据支持控制血压，但并不是用特定的药物获得血压控制，该推荐必须考虑最相关的因素。

专家组不推荐β阻滞剂为初始降压药物，因为一项使用β阻滞剂的研究与使用ARB相比，导致心血管死亡、心肌梗死或卒中的主要复合预后终点增高，这个结果主要由于卒中的增加导致。其他比较β阻滞剂和4种推荐药物的试验，β阻滞剂产生与其他类药物相同的效果，或者证据不足以作出断定[9]。

因为一项试验用α阻滞剂为初始降压治疗导致较使用利尿剂组脑血管临床预后、心力衰竭和联合的心血管临床预后恶化，α阻滞剂未被推荐为一线治疗药物。没有高质量或合适的RCT比较下列各种药物和4类推荐一线的降压药物：α1-β-双重阻滞剂（如卡维地洛尔），扩张血管的β阻滞剂（如奈必洛尔），中枢性α2肾上腺素受体激动药（如可乐定），直接血管扩张剂（如肼苯哒嗪），醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯），外周作用的肾上腺素能拮抗剂（如利血平），以及袢利尿剂（如呋塞米）。因此，这些药物未被推荐为一线降压药。另外，无合适的RCT比较利尿剂与ARB，或ACEI与ARB。ONTARGET由于入选标准不需高血压故不适合。

与一般人群相同，该推荐适合于糖尿病患者，这是因为包括糖尿病患者入选的试验显示与一般人群在主要心血管或脑血管预后方面无差异。

下列几点值得注意：（1）多数患者需要一种以上的降压药物才能达到血压控制，虽然该推荐适用于初始降压药物的选择，但专家组建议4种药物也为加用药物的良好选择。（2）该推荐特指噻嗪类利尿剂，包括噻嗪类利尿剂、氯噻酮、吲达帕胺，不包括袢利尿剂或保钾利尿剂。（3）重要的是，合适调整药物剂量达到同RCT同样的效果。（4）限于非高血压的特殊人群RCT未进行回顾分析，如冠心病或心力衰竭患者。因此推荐6应谨慎用于这些人群。CKD患者的推荐治疗在推荐8阐述。

推荐7：对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。一般黑人：中等推荐——B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐——C级。

多种情况黑人的证据与一般人群相同，用于一般人群的证据条款也适用于黑人。但是，某些情况黑人的结果与一般人群的结果不同，这时需制定单独的证据条款。

该推荐起源于ALLHAT 试验设计的亚组分析资料，为高质量证据。研究中显示，对黑人亚组人群改善脑血管预后、心力衰竭以及联合的心血管预后方面噻嗪类利尿剂较ACEI有效，包括大量的糖尿病和非糖尿病患者[10]。因此该推荐对黑人患者噻嗪类利尿剂优于ACEI类。虽然该试验的黑人亚组对预防心力衰竭方面CCB劣于利尿剂，但在其他预后方面CCB与利尿剂之间无差异（脑血管、冠心病、联合的心血管以及肾脏病预后，或总体死亡率）。所以对黑人高血压患者，噻嗪类利尿剂和CCB 均推荐为一线降压治疗。

专家组推荐对黑人患者CCB优于ACEI，并将CCB推荐为一线治疗药物，因为在ALLHAT试验的黑人个体，与CCB相比初始使用ACEI卒中发生率相对高51%。在黑人降压方面ACEI也较CCB 效果差。对比黑人患者利尿剂或CCB与β阻滞剂、ARB或其他肾素-血管紧张素系统抑制剂的效果，无合适入选标准的预后研究。

该推荐对黑人糖尿病患者的力度弱于黑人一般人群，因为黑人糖尿病患者初始使用CCB与ACEI比较的预后结果未在任何合适的研究中报道。该证据是基于ALLHAT试验黑人入组者结果的推论，46%的黑人患者合并糖尿病。另外的证据支持来自于符合代谢综合征入选标准ALLHAT试验的黑人患者事后分析结果，其中68%合并糖尿病。但是由于是事后分析，该研究不符合JNC8证据审查的标准。该推荐也不适合CKD患者，其在推荐8论述。

推荐8：在≥18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无

中华临床医师杂志(电子版)2014年1月第8卷第2期Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 15,2014,V ol.8,No.2·256·

论其人种以及是否伴糖尿病。中等推荐——B级。

ACEI或ARB治疗改善CKD患者的肾脏病预后的证据为中等质量，该推荐适用于合并或不合并蛋白尿的CKD患者，因为使用ACEI或ARB的研究证据显示对二者均改善肾脏病预后。

该推荐主要基于肾脏病预后的结果，因为很少有证据支持ACEI 或ARB改善心血管预后。与β-阻滞剂或CCB相比，ACEI 或ARB不能改善CKD 患者的心血管预后。一项试验IDNT显示，与CCB 相比ARB改善心力衰竭预后，但是该试验限于糖尿病肾病合并蛋白尿的人群。在回顾分析的资料中无RCT直接比较ACEI与ARB对心血管预后的效果。但是，对肾脏病预后显示同样效果。

推荐8专门适合于合并高血压的CKD患者，以及解决特定药物对肾脏病预后的可能效果。AASK试验显示ACEI对CKD黑人患者肾脏病预后的益处，以及提供额外的证据支持该人群使用ACEI。另外支持ACEI或ARB益处的试验不符合JNC8入选标准，因为其并不限于高血压患者[11-12]。由于没有研究显示直接肾素抑制剂对肾脏病或心血管预后的益处，其并未包括在该推荐中。

专家组注意到该推荐（合并高血压的CKD患者使用ACEI或ARB）与推荐7（黑人患者使用利尿剂或CCB）的冲突：如果是CKD黑人患者如何治疗？回答该问题，专家组基于专家意见。合并蛋白尿的CKD黑人患者，ACEI或ARB推荐为初始治疗，因为进展为ESRD的可能性很高。在不合并蛋白尿的CKD黑人患者，初始治疗选择不太清楚，包括噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB。如果ACEI 或ARB未用作初始治疗药物，而且需要另外药物使血压达标则ACEI或ARB可作为二线药物加用。因为合并高血压的大部分CKD患者需要一种以上的药物才能使血压达标；预期对CKD黑人患者，ACEI或ARB将用作一线药物或用作除利尿剂或CCB的二线药物。

推荐8适用于≥18岁的CKD患者，但无证据支持肾素-血管紧张素系统抑制剂治疗用于＞75岁的患者。虽然对＞75岁的患者使用ACEI或ARB 治疗可能受益，但是对这个年龄组的CKD患者使用利尿剂或CCB也是一种选择。

使用ACEI或ARB通常升高血清肌酐水平，以及可能产生其他代谢副作用如高钾血症，尤其对肾功能减退的患者。虽然肌酐和血钾水平的增高一般不需调整药物，但CKD患者人群使用肾素-血管紧张素系统抑制剂需要监测电解质和血清肌酐水平，以及某些患者由于安全的因素需减低剂量或停药。

推荐9：降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。医师应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医师。专家意见——E级。

推荐9是专家组响应进一步指导帮助推荐1～8实施的需求而创立的。推荐9是基于可证实改善患者预后的RCT使用的降压策略以及专家意见和专家临床经验。该推荐不同于其他推荐，其并非通过文献的系统回顾，为回答3个关键问题而制定的。图1是推荐降压治疗的一种规则概括。但这种规则对于改善患者预后的效果并未得到证实。

临床医师如何将推荐的药物达到最大剂量和联合加用？无RCT研究，因此专家组基于专家意见。图1中A、B、C三种降压策略在高血压治疗的RCT中曾使用，但未进行相互对比。基于解决问题1～3进行的证据回顾以及专家组的意见，是否对改善心血管预后、脑血管预后、肾脏病预后或死亡率方面一种治疗策略比另一种优劣。不可能有良好设计的RCT证据，对比这些策略以及评价对重要健康结局的效果。可能有证据对较快获得血压达标或改善依存性的不同策略比较，但其是中间预后结果，不纳入资料回顾分析中。因此，每种策略均是可采纳的药物治疗策略，其可根据患者具体情况、医生和患者的不同选择以及药物的耐受性具体调整。使用每种策略，医师应该定期评价血压，鼓励基于证据的生活方式干预和改善依存性的干预，调整治疗直至达到和维持血压目标值。多数情况，调整治疗意味着增加药物剂量或加用其他类降压药物以增强降压力度。为了避免推荐复杂化，降压治疗规则不必明确定义所有可能的降压药物治疗策略。

最后各专家指出，在特殊情况，如果认为无效

中华临床医师杂志(电子版)2014年1月第8卷第2期Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 15,2014,V ol.8,No.2·257·

或产生副作用时，可用一种降压药物替代另一种。

四、推荐的局限性

该基于证据的成人高血压治疗指南并不是综合指南，范围局限，证据回顾主要集中于解决3个特定的问题。临床医师提供治疗的患者常常合并多种并发病或存在高血压相关的其他重要问题，但确定解决3个问题，认为其是与大多数医师和患者相关的问题。治疗的依存性和药物价格认为超出该文档的范畴，但专家组承认均是重要的问题。

证据资料的回顾不包括观察研究、系统综述或荟萃分析，而且专家组并未基于设计的入选标准进行自己的荟萃分析。因此，这些类型的研究并未包含在证据条款和推荐的制定。虽然认为其具有一定的局限性，但专家组确定只集中于RCT，由于其代表最科学的证据以及有足量的研究包含大量的患者可满足该文档的选择标准。包括正常血压患者的随机对照试验未纳入正式分析中。为防止制定推荐时得不到高质量的证据、证据弱或无证据，专家组依据了中等质量证据、除RCT外采纳了专家组成员发表文章的知识以及专家的临床经验。

心血管患病率和死亡率大大高于现在的许多研究仍被纳入，所以效果的大小可能被过分估计。而且，入组高血压前期和非高血压患者的RCT被排除，因此该推荐不适宜于无高血压的患者。许多研究主要基于DBP，但入组者通常SBP也升高，故不能确定这些研究益处归因于DBP、SBP还是二者共同降低的结果。另外，比较不同时期研究结果的效能由于临床设计和分析技术的不同而受到限制。

虽然临床医师使用药物价格、依存性以及观察性资料制定治疗决策，但首先并最重要的是，医疗干预治疗以证实对患者有益的良好科学为依据。随机对照试验是评价效果的金指标，因此是提供临床推荐依据的基础。虽然专家组制定决策时考虑了RCT证明的抗高血压药物治疗的不良反应和害处，但资料的回顾分析未设计确定是否治疗相关的不良反应和害处对重要的健康结局产生显著的变化。另外，该指南未经任何联邦机构或学术团体在发表前授权批准，故背离了以前的JNC报告指南。专家组希望出版后对该指南报告客观评价允许在各支持机构中公开沟通，促进对指南制定中严谨方法的持续关注，为将来的指南进一步提高标准。

五、讨论和结论

该指南制定过程严谨、客观，这对于提高医师诊疗效果、改善患者健康具有重要意义。指南推荐以RCT为依据，不同于专家共识支持的最近使用的其他指南推荐。如，JNC7和其他基于观察性研究指南推荐的糖尿病和CKD患者降压治疗到较低目标值[13-15]。最近，多个指南文档，如美国糖尿病协会，提高了收缩压目标值到与该指南推荐值相同。其他指南如欧洲高血压协会指南也推荐＞80岁的患者SBP目标值＜150 mmHg，但不是该指南推荐的＞60岁的患者[16]。鉴于在许多临床情况缺乏明确的RCT证据，这样的观点变化是可以理解的。

重要的是此项基于证据的指南并未对高血压进行定义，专家组认为JNC7定义的140/90 mmHg 仍然是合理的。自然血压与其风险的关系是线性下降到非常低，但是用降压药物将血压降到如此程度低水平的益处还未得到确立。对所有高血压的患者，健康饮食、控制体重以及规律锻炼的潜在益处不可能过分强调。这些生活方式改变的治疗潜在地改善血压控制，甚至减少降压药物的需求。虽然该指南作者未进行生活方式改变治疗的证据资料复习（服药与未服药患者），但支持2013年生活方式改变工作组的推荐。

与JNC7[4]最大的差异是：JNC8确定要解决的关键问题和文献回顾标准，不是高血压相关众多问题的综合指南；依据完全基于RCT而不基于专家共识；对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值；基于RCT证据推荐4类药物而非5类药物；对不同人种、合并CKD和糖尿病人群推荐特定类别的降压药物，而非高血压合并强适应证规定特定降压药物；按健康预后试验使用的药物及剂量制定降压药物推荐表。

2013年欧洲高血压（ESH）指南[16]为高血压的全面综合指南；指出欧洲成人高血压的总体发病率约为30%～45%，大多数高血压患者常合并多重心血管危险因素；强调诊室和非诊室血压评价，定义SBP 130～139或DBP 85～89 mmHg为正常血压高值，诊室高血压定义为≥140/90 mmHg，家庭自查高血压（白天动态血压）界限值定义为135/85 mmHg，而JNC8只同意JNC7定义，不纳入分析高血压前期和非高血压患者的试验；ESH指南阐述了夜间高血压、白大衣高血压以及隐蔽性高血压的预后意义；依据心血管疾病的整体危险分层指导高血压的启动治疗，更加强调以证据为依据的标准，专家共识

·258·

中华临床医师杂志(电子版)2014年1月第8卷第2期Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 15,2014,V ol.8,No.2

中华临床医师杂志(电子版)2014年1月第8卷第2期Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 15,2014,V ol.8,No.2·259·

易得出错误结论，与JNC8只选择RCT为证据有类似；强调高血压预防治疗包括生活方式改变和药物治疗，而JNC8只同意其他指南推荐，生活方式改善方面未进行详细论述；高危、极高危立即启动药物治疗联合生活方式改变，低中危患者如果经过几个月或几周的生活方式改变BP仍然＞140/90 mmHg 或适当的生活方式改变后非诊室血压持续升高并＞140/90 mmHg考虑使用降压药物，而JNC8以改善健康结局为依据指导药物治疗；老年高血压患者当SBP≥160 mmHg推荐降压药物治疗，老年患者当SBP为140～159 mmHg时也可考虑药物治疗（至少＜80岁以及依据危险分层），只要药物耐受性良好；正常血压高值和单纯收缩期高血压的年轻患者不推荐药物治疗；糖尿病患者降压目标值＜140/85 mmHg，老年人收缩压靶目标值为140～150 mmHg，合适的老年患者可以考虑＜140 mmHg，如果身体和精神状况良好的80岁以上患者推荐收缩压降至140～150 mmHg，其他所有人群目标血压值为＜140/90 mmHg；推荐五类一线降压药物，可以单独使用或联合使用，以及制定两种药物合用的优选方案，已不推荐钙拮抗剂与β受体阻滞剂的优选联合方案；特殊临床情况推荐优选某些药物；详尽阐述了顽固性高血压以及新的治疗方法；推荐联合控制心血管疾病其他危险因素的综合干预策略；强调无症状性靶器官损害检测的重要性以及靶器官疾病指导的治疗；推荐高血压疾病慢性治疗新的管理方法，突显团队合作对高血压防治的重要性；提出高血压随访的推荐方式；最后指出证据空白和将来需要进行的试验。以上ESH指南多数推荐与JNC8似乎具有差异，但两种指南最终目标均是降压治疗改善患者预后，以及降低高血压相关疾病的负担。

国外专家指出，首先，需要进行更多的RCT 研究来明确不同患者群体中需要进行干预的血压水平，其次指南更新与既往存在心血管疾病风险的高血压人群的治疗指南以及心血管预防策略相契合，第三指南规范转换为诊疗措施的一些环节还需要深究，但是一旦需要进行治疗的血压水平明确之后，医师和患者均应合力达到这些目标水平。

该指南对临床医师提供关于血压启动治疗时机、目标值以及达标治疗方案方面已知和未知知识的分析，均以RCT为依据。但这些推荐并不能替代临床评价判断，治疗决策必须仔细考虑和结合每例具体患者的临床特性和情况。希望这些方法便于实施并对临床医师有用。

参 考 文 献

[1]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-Based Guideline

for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)[J]. JAMA, 2013 Dec 18. doi: 10. 1001/jama.

2013. 284427.

[2]Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. HYVET Study Group.

Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older[J]. N Engl J Med, 2008,358(18): 1887-1898.

[3]Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, et al. Valsartan in Elderly Isolated

Systolic Hypertension Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study[J]. Hypertension, 2010, 56(2): 196-202.

[4]Chobanian A V, Bakris GL, Black HR, et al. National Heart, Lung,

and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure;

National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report[J]. JAMA, 2003, 289(19): 2560-2572. [5]Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. HOT Study Group.

Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial[J]. Lancet, 1998, 351(9118): 1755-1762.

[6]Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. ADV ANCE Collaborative

Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADV ANCE trial): a randomised controlled trial[J]. Lancet, 2007, 370(9590): 829-840.

[7]CushmanWC, Evans GW, Byington RP, et al. ACCORD Study

Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus[J]. N Engl J Med, 2010, 362(17): 1575-1585.

[8]UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control

and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38[J]. BMJ, 1998, 317(7160): 703-713.

[9]Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. LIFE Study Group.

Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol[J]. Lancet, 2002, 359(9311): 995-1003. [10]ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative

Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial: major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic[J]. JAMA, 2002, 288(23): 2981-2997.

[11]Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. RENAAL Study

Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy[J]. N Engl J Med, 2001, 345(12): 861-869.

[12]Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The Collaborative Study

Group. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy[J]. N Engl J Med, 1993, 329(20): 1456-1462.

[13]Kidney Disease; Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood

中华临床医师杂志(电子版)2014年1月第8卷第2期Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 15,2014,V ol.8,No.2·260·

PressureWork Group. KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease[J]. Kidney Int Suppl, 2012, 2(5): 337-414.

[14]American Diabetes Association. Standards of medical care in

diabetes-2013[J]. Diabetes Care, 2013, 36(suppl 1): S11-S66. [15]Flack JM, Sica DA, Bakris G, et al. International Society on

Hypertension in Blacks. Management of high blood pressure in Blacks: an update of the International Society on Hypertension in

Blacks consensus statement[J]. Hypertension, 2010, 56(5): 780-800.

[16]Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines

for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) [J]. Eur Heart J, 2013, 34(28): 2159-2219.

（收稿日期：2013-12-27）

（本文编辑：张岚）

梁峰，胡大一，沈珠军，等. 2014年美国成人高血压治疗指南［J/CD］. 中华临床医师杂志：电子版，2014，8（2）：252-260.

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/0i4e.html