兖州市建筑施工现场周边环境安全评估表

兖州市建筑施工现场周边环境 安全评估表 兖州市怡和花园B-4#楼 兖州市建筑安装工程总公司

兖州市建筑安装工程管理处 制

工程名称：工程地址：

评 估 项 目

1、毗邻高压线状况；

2、施工对毗邻建筑物、构筑物（含围墙、护坡、挡土墙）的影响； 3、靠近地下管线、坑道、堤坝、危险品库、油库、水体、军事设施、测量标志的状况；

4、深基坑施工对周边环境的影响；

5、施工对周边通信、道路等公用设施的影响；

6、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围档墙是否牢固可靠；

7、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；

8、施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音振动等，对环境的污染和危害；

9、其它可能造成严重后果的危险源。

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基本情况

建设单位项目 负责人 监理单位总监理工程师 陈强 施工单位技术 负责人 倪振廷 项目经理 刘振州 建筑面积 6618.88M 工程造价 万元 建筑结构 剪力墙结构 建筑层数 11层 评估情况结论及相关措施 1、毗邻高压线状况 ：毗邻无高压线 。 2、施工对毗邻建筑物、构筑物（含围墙、护坡、挡土墙）的影响：施工现场无毗邻建筑物、构筑物。 3、靠近地下管线、坑道、堤坝、危险品库、油库、水体、军事设施、测量标志的状况 ： 施工现场周围无地下管线、坑道、堤坝、危险品库、油库、水体、军事设施等，不存在安全隐患。 4、深基坑施工对周边环境的影响： 基槽开挖对周边环境无任何影响。 5、施工对周边通信、道路等公用设施的影响？ 施工对周边通信、道路等公用设施无任何影响。 6、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围档墙是否牢固可靠： 施工现场临建设施由公司技术经理、安检科长根据现场情况合理布置，临建办公室及围挡均采用工具化设置，安全、牢固。 - 3 -

7、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响： 施工现场无对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响。 8、施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音振动等，对环境的污染和危害： 施工中各种采用新工艺无粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音振动等，对环境不产生污染和危害。 9、其它可能造成严重后果的危险源： 无其它可能造成严重后果的危险源。 建设单位 监理单位 施工单位 项目负责人（签字）： 总监理工程师（签字）： 项目经理（签字）： 年 月 日 年 月 日 年 月 日

注：本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。

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