抗抑郁药物的合理使用

抗抑郁药的相关研究

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学术视野抗精神病药物合理应用

抗抑郁药物的合理使用口北京大学精神卫生研究所 司天梅教授[中图分类号]790 3[ R4 .5文献标识码][章编码]6 195 (0 70—0 60 A文 17—4 X20 )50 5—3

一

、

抑郁症的临床表现及机制抑郁症是一种患病率较高的

郁症可能是体内应激系统的过渡激活所致。抑郁症患者体内的下丘脑一体一肾上腺轴 ( A应激系垂 H ) P统调节功能出现异常。抑郁症患如者脑脊液 (S )血浆中促肾上腺 C F和皮质激素释放激素 (R )过度分 CH

精神疾病， 7%约 5的患者病程反复发作，有很高的自杀率和致残率。

临床症状包括心境障碍和植物神经系统症状表现。前者包括抑郁心境、自罪感、自我评价降低、价值无感，时伴有焦虑；者往往被患有后

泌、额皮质 C H-受体下调。前 RR1长期抗抑郁药治疗可以改善抑郁症患者的 H A轴功能，脑内 G P R的上

者描述为各种躯体症状和不适；此外还有认知方面的改变，包括记忆和注意困难；以及自我调节系统异

调可能是使抑郁症患者 H A轴的 P糖皮质激素反馈调节恢复正常的机制。目前有研究发现 C H -和 RR1

常，括进食、眠和性功能障碍活性降低。目前开发的抗抑郁药 G拮抗剂在临床前动物试验和临包睡 R

等。临床上有时根据患者的症主要是增强脑内单胺递质活床试验中可以改善抑郁症状。是但状表现将抑郁症分为三种亚型： 性，但是目前还没有哪种药物这一理论仍然存在着不足，乎所几①忧郁型抑郁症 (e a c o i能够使大部分抑郁症患者保持有关于抑郁症 H A轴的研究都是 m lnh lc P d p e s o )占 2% 0的抑郁持续缓解状态。 er sin: 5~3% 并且越来越多的研限于严重的或住院的抑郁症患者，

症患者；临床症状常有过度警觉、

究证据对抑郁症的单胺递质假说 G R拮抗剂只是对于严重抑郁症患

明显焦虑、失眠、食欲减退、体重减提出了挑战。如：只有部分抑郁症者，忧郁型抑郁和伴精神病

性症如

轻、醒、重夜轻、早晨自杀企图、快患者脑内 5 H一 T或 N E及其代谢产状者有效，而且这一理论不像单胺感缺失、为灵活性降低和记忆受物的含量发生改变；行抗抑郁药的起递质假说能被大部分精神科医生损，种抑郁亚型病因学上生物学效时间滞后于脑内单胺递质含量所接受。这 改变为主，往往需要药物治疗。②升高的时间；非典型抗抑郁药塞奈非典型抑郁症：占 1% 3%抑普汀通过促进突触间隙 5 H 5￣ 0的一 T的再眠过多、欲增加、重增加和容郁疗效。中一种解释是：抑郁食体其抗 1 3神经退行性疾病假说 .

很多研究结果发现抑郁症患子 (D F水平降低，种现象可 BN)这

郁症患者；虑常不明显，有睡摄取表现出与 S R s相似的抗抑者中枢和外周脑源性神经营养因焦伴 SI 易疲乏，这型抑郁的神经生物学基药发挥疗效是通过突触后受体以被抗抑郁药物治疗所逆转。多很础不同于忧郁型抑郁]。③混合型密度和活性的改变介导，这个影像学和尸检研究结果提示抑郁抑郁症，包括其他各种抑郁症，这过程需要几周的时间，突触后症患者存在海马的明显萎缩 (比对 3种亚型可能有着不同的生物学 5 H 2 - T A受体的下调可能是抗抑郁照组减小约 2%,并且海马体积 0)

机制。 11单胺递质假说 .是单胺假说，源于抗抑郁药的发来现，认为抑郁症患者脑内单胺递质

药发挥疗效的机制。近几年的研萎缩与疾病严重度和病程明显关在究基础上，出了抑郁症的非单胺联。提抗抑郁药物治疗能够促进海马

抑郁症的第一个生物学机制递质假说。 12 HA调节异常假说 . P轴

体积恢复正常，具有神经营养作用，并且与药物的抗抑郁疗效相

现在越来越多的证据提示抑关。现有的抗抑郁药都可以上调

5{中国处方药 2 0 . No6 6 0 75 .2

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cM A P活性，A P活化 CE,RB 6 cM R BCE 0年代，由于对中枢作用没有选相比，在安全性方面有了很大进则进一步增强多种受体或神经营

择性，临床使用可能出现一些不良 步。 20年和 20两次全国精从 02 06养因子的基因表达， B N,其反应，括：中枢神经系统：度神药物使用现况调查发现，S I如 DF尤包①过 S Rs是海马和前额叶脑区：这可能是抗镇静，记忆力减退，为躁狂发作；转 和 SR s已经成为目前临床治疗 NI

抑郁药在分子水平的作用机制，抗②心血管：体位性低血压，心动过主流。尽管这样，目前治疗中还存抑郁药通过这个作用过程起到神速，传导阻滞；③抗胆碱能：口干，在一定问题：) 1现有抗抑郁药治疗经保护和促进细胞修复的功能。 视物模糊，秘，尿困难。荐治的有效率和缓解率约 6% 0;便排推 0￣8%

二啷疗状 台 现l列。所

惹髫

嚣滞后；) 3现有的抗抑郁药还存在一

目前抑郁症的主要干预手段然停药可能出现胆碱能活动过度，

是药物治疗。现有的抗抑郁药见表引起失眠，虑，焦易激惹，胃肠道症些短期或长期的不良反应，同药不状，动等症状。SR s是继杂环物之间不良反应存在一定差异，抽 SI如表 1列药物除阿戈美拉汀类药物后最先上市的新型抗抑郁短期出现的不良反应：①神经系所尚未上市，他药物均已经用在临药，后又陆续出现了越来越多的其之 统：头疼、晕、张、头紧失眠等。胃② 床治疗中。杂环类药物上市于上世纪新型药物，类药物与杂环类药物肠道：常见恶心、吐、这较呕厌食等；长期不良反应可能引起体重改变

表 1目前的抗抑郁药及其机制 .药物种类药品、

或性功能障碍，些药物剂量增加有作用机制及治疗适应证

时引起血压变化等。

H A, C s阿米替林。多虑平，丙米嗪，氯丙米嗪，麦普替杂环类林。这类药物非选择性地抑制 5 H、 - T NE和 D的再摄 A取，并且影响到组胺、胆碱能系统和心脏离子通道。主要治疗抑郁症焦虑症，强迫症。,

三、抑郁药的合理使用抗抗抑郁药的问世是抑郁症治疗史上的极大飞跃,

郁症患者的预后

明显改善了抑

选择性 5 H再摄一T取抑带齐 00

S Rs氟西汀、 SI,帕罗西汀、曲林、

伏沙明，舍氟西酞普兰 和艾司西酞普兰，选择性地抑制 5 H - T的再摄取。治疗抑郁和焦虑谱系疾病，躯体形式障碍和创伤后应激障碍

国内外进行了大量的临床研究包括双盲对照研究。

(安慰剂对照和活性药对照)开放、性研究和评价有效性的大样本自

NE再摄取抑制剂

N I R,瑞博西汀，选择性地抑制 N E的再摄取，主要治疗抑郁症。

然研究，评价了现有抗抑郁药的疗效、受性和有效性。目前对抑郁耐症的治疗目标已经从过去的治疗有效发展到临床痊愈，大限度地最

5H、一 T NE再摄取抑 S Rs文拉法辛和度洛西汀， N I,选择性地抑制 5 H - T和制剂 NE的再摄取,

主要治疗抑郁和焦虑谱系疾病。

多巴胺 ( A) N D和 E再摄取抑制剂

D R, NI安非他酮。选择性地抑制 N E和 D A的再摄取。主要治疗抑郁症。

减少病残率和自杀率，仅使患者不的临床症状缓解彻底消除临床症,

状,

减少复发风险，要恢复患者还

N/ E选择性 5 H 一T

N S A,米氮平。特异性阻断突触前？ aS 2受体和拮抗

的社会职业功能，提高生存质量，

受体激动剂

5 H 2 5 H 3受体。主要治疗抑郁、 - T和 -T焦虑以及失眠患者。

使患者能过全面回归社会，防复预发。

S S塞奈普汀， R,促进 5 H一 T的再摄取，主要治疗轻中度5H一 T再摄取激动剂抑郁症。

鉴于目前对疾病的认识和现有的治疗现状，《郁症防治指在抑

S A曲唑酮， M,拮抗 5 H 2 - T受体和激动 5 H 1 - T A受体。 5 H平衡抗抑郁剂一T 主要治疗轻中度抑郁、

南》中明确提出了抑郁症的治疗原则：抑郁药是当前治疗各种抑郁抗障碍的主要策略能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑紧张和躯体症,、

焦虑谱系疾病和失眠。

褪黑素 M 1 T受体激动剂和选择性

5 H 2受体拮 - TC

M S A阿戈美拉汀(g me t e,抑郁症。 AS, a o li )治疗 an

状，效率约 6% 0。公众对精有 0￣8%

抗剂

神卫生知识和抑郁症的疾病治疗较少开展公众教育，使患者能早。

2 0 o6中国处方药{ 7 0 75N .2 5

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学

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日就诊，争取最大限度地获得临床次复发者主张长期维持治疗。以急将药物从吸收部位运送到作用靶缓解；定诊断后，确积极治疗，根据性期治疗剂量作为维持治疗的剂部位，但是起效的药物是游离药物

患者的个体特点，因人而异地个体量，更有效防止复发。新型抗部分，能因此在蛋白结合药物和游离化合理用药。可能采用最小有效抑郁药的不良反应少，耐受性药物之间存在一个动态平衡。S -尽 S量，不良反应减至最少，步递好，用简便，维持治疗提供了使逐服为量疗效不佳时，据不良反应和耐根受情况，至足量 (效药物上限)增有 复发性疾病，目前倡导全程治疗： Rs白结合率高，与其它蛋白 I蛋如 增剂量，以提高服药依从性。小剂方便。如需终止维持治疗，缓慢结合率高的药联用，能出现置换应可(数周 )量，减以便观察有无复发迹作用，使作用部位游离型药浓度升象，可减少撤药综合征。如果急高，强药物的作用，治疗指数亦增如换药，换药过程中应注意使用药物特别注意。②对细胞色素 P卿代谢

和足够长的疗程。由于抑郁症为高性期治疗 (~8周)效，考虑低的药如华法令、洋地黄毒甙， 6无可应急性治疗、固治疗和维持治疗 3的药代动力学和药效动力学特点，巩 期。急性期治疗时间通常为 6 采用不同的换药策略，~8安全地换用到临床痊愈。固期治疗时间至少的另一类药尽可能单一用药，巩应稳，燃风险较大。维持治疗结束效时，可考虑二种作用机制不同复

酶的诱导或抑制作用：物在体内药 主要通过肝脏的 CP P0酶代谢 Y (4 5 )

周，要目的是控制症状，量达同类另一种药物或作用机制不同主尽 消除，些药物如苯妥英， CP一为 Y

( 5酶诱导剂， P0 )能过增加 SR s S I类的血药浓度，影响疗效；而 C P Y

4个月，在此期间患者病情不足量、疗程治疗。当换药治疗无药物的清除率，~6足降低 S Rs药物 SI类后，情稳定，缓慢减药直至终的抗抑郁药联合使用。般

不主病可一 (酶抑制剂，降低 S Rs药 P 会 SI类

止治疗，但应密切监测复燃的早期张联用二种以上抗抑郁药。治疗期物的清除率， S R s类药物的血使 SI

征象，一旦发现有复燃的早期征间密切观察病情变化和不良反应浓度升高，导致毒副反应。部分象，迅速恢复原治疗。单次发作的并及时处理。治疗过程中还需要对 S R s如氟西汀、罗西汀和氟伏 SI帕抑郁症，0 5%~8%有第 2次发患者及家属进行适当的社会心理沙明对个别 C P(酶同工酶有 5会 Y P作，因此常需维持治疗以防止复支持治疗，治疗前向患者及家人介抑制作用，经这些酶代谢的底物与发。关于维持治疗的时间意见不绍疾病知识和治疗现况，绍药物药物合并使用时，能需要适当调介可一

。

W O推荐仅发作 1次 (次发的性质、 H单作用和可能发生的不良反整这些底物药物的剂量。⑧药效学应及对策，争取他们的主动配合， 相互作用：目前这些抗抑郁药主要

作)症状轻，歇期长 (,间≥5年 )

者，一般可不维持治疗。多数意见能遵嘱按时按量服药。根据心理一作用于单胺递质转运体，加单胺 增认为首次抑郁发作维持治疗为社会一生物医学模式，心理应激因递质系统功能，与 i O s以免禁 AI,

6~8个月； 2次以上的复发，有特素在本病发生发展中起到重要作发生 5 H一 T综合征。曲唑酮可加强别是近 5年有 2次发作者应维持用，药物治疗基础上辅以心理治中枢抑制剂，包括酒精的抑制作在治疗。对于青少年发病，有精神疗，知道患者如何应对各种应激用，伴也不宜和降压药联用。

病性症状、病情严重、自杀风险大、或负性事件，够加强患者的长 能并有遗传家族史的患者，应考虑维期预后和社会功能康复。 持治疗，一般倾向至少 2~3年，多治疗期间还要积极治疗与抑

四、小结抑郁症是一种高患病率、高

郁共病的其它躯复发率和高致残率的精神疾病。 目体疾病、物质依前的基础研究提示抑郁症患者脑赖、焦虑障碍等。在治疗共病时，

内单

胺递质活性降低、P调节 HA轴异常，并且抑郁症还存在神经退行

还应注意药物一 性变，随着疾病的发生发展，内脑药物相互作用。神经营养因子水平降低和海马萎 药物相互作用常缩等。目前的主要治疗手段是药物发生在 3个环治疗，要的是合理用药，择合重选

节：①置换作用：适的治疗药物， 接受全病程治疗理药物在体内都与念，治疗目标不仅仅是消除症状，血浆蛋白结合，左洛复抗抑郁药物 Z If,曲林 oot舍通过这种方式，

还要降低复发、提高生活质量，恢复社会和职业功能。■

5中国处方药 2 0 . N . 8{ 0 7 o6 5 2

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