结合医疗纠纷案例谈医疗机构存在问题2-22013-12-18

结合医疗纠纷案例 谈医院存在的问题

北京市医疗纠纷人民调解委员会 刘海英

一、侵犯患者知情同意选择权医护人员负有告知义务和患者享有 知情同意权不仅仅是一项有利于达到医 疗目的的措施，而且体现了对患者人格 尊严和个性化权利的尊重，也是我国法 律所确认和保护的一对法定权利义务。 医务人员告知患者病情并使患方充分 理解将要实施的医疗行为及其风险，并 征得患者同意的义务，是患者充分行使 自主权的前提和基础。

患者的知情同意权，是指具备独 立行为能力、判断能力的患者，在非 强制状态下充分理解各种与其所患疾 病相关的医疗信息，并在此基础上对 医务人员制定的诊疗计划自行决定取 舍的一种权利。 在我们调解的案例中普遍存在医务 人员不能正确履行告知义务的问题， 导致医疗纠纷的发生。

表现：忽视对病情的告知 不告知治疗、检查、用药的注意事项、风险 及替代疗法 对检查治疗过程中出现的问题不告知 手术让患者签字系走过场，择期手术进手 室后才让患者家属签麻醉同意书 手术、麻醉知情同意书制式化、千篇一律缺 乏针对性；

术前重点强调效果，可能的风险不告知或 轻描淡写 术中更改术式或扩大手术范围甚至摘除器 官、截指都不告知 术后不如实告知术中发生的情况，报喜不 报忧或有意隐瞒， 向无完全民事行为能力未成年人告知病情 患者死亡不告知尸检 更改告知书的内容

履行告知义务、维护患者的知情同意权 应告知的内容： 1.患者目前的病情(包括疾病名称、诊断依 据、疾病性质、严重程度、检查结果)。 2.准备实施的检查、治疗措施(包括检查项 目、治疗目的、效果、可供选择的治疗方案， 各种方案的利、弊，可能的并发症、危险、风 险、副作用及不良后果，所需费用等)。患者 拒绝治疗或检查时，可能引起的不良后果。

3.所采用的治疗仪器和药品等的疗效、副 作用等问题。 4.拟行手术的目的、范围、方式方法、预 期效果、手术过程中可能要承受的不适、 以及手术不成功，可能的并发症、危险、 风险、需要的费用等。 5.在医疗单位不具备治疗条件、设备或者 技术水平达不到、治疗效果不理想的情况 下，医生有转诊的告知义务，即有义务劝 导患者转诊、转院。

医师应如何履行告知义务(1) 医师应尽可能使用患者能够理解的 语言，要作到通俗易懂； (2) 告知的内容要真实、全面、准确， 不得有所选择或保留，不能带有倾向 性意见，使患者充分知情，自主作出 选择。 (3) 要在实施医疗行为之前，并应给病 人留出充分考虑、决定的时间，凡是 事后告知均是违法的。

(4) 按照相关法律的要求，一般情况下医师 应向患者本人告知，特殊时应当遵循保护性 医疗原则，尽量避免对患者产生不利后果， 应向患者家属或其法定代理人告知，但应注 意一定要向具有独立民事行为能力人员告知， 否则应视为告知无效。 (5) 应以书面形式为准，因紧急情况下无法 作到书面告知的，事后应当详细告知患者和 或家属。 (6) 患者死亡应告知家属在48小时内进行尸 解查明死因，说明尸检的目的意义，并应让 家属签署意见。

从诸多的医疗纠纷案例看医务人员的 告知义务与其在诊疗过程中的谨慎和注意 义务同等重要。医务人员在诊疗行为的各 个阶段如违反告知义务或没有正确履行告 知义务并造成患者不应有的医疗损害后果 的，即构成侵犯患者知情同意权，并应依 法承担相应的法律赔偿责任。因此依法履 行告知义务即是维护患者知情同意权又是 维护医务人员自身合法权益的重要保证。

二、病历书写和管理不当问题书写问题：1.病历书写不规范字迹潦草、错别字、不易 辨别字，病历口语化，不用医学术语写病 历，甚至记录错误；不写时间、医生不签 名、不写诊断；向家属交代病情不记载向 谁交代的、交代的时间、地点等。 2.病程记录质量差，缺乏分析，记流水账， 反复粘贴等；

3.记录不真实、病历不能如实记录患者的症状 、体征、治疗措施、效果, 操作过程、辅助 检查情况、上级医师意见，不能如实反映患 者的病情变化等等； 4.病例记录不完整,应该记录的不记录,对重要 检查结果不记病程记录，心肌炎病人不记血 压、脉搏，发生猝死。门诊只开处方，不写 门诊病历及或门诊病历不记治疗措施。

5.重要内容漏记；手术知情同意单不填写手 术方法、关键步骤、手术并发症、医疗风险 等。术中出现意外，手术记录、麻醉记录均 无记录。 6.违规涂改病历：错字的涂改、刮涂、有添 加内容的修改，手术同意书添加内容；违背 事实的涂改，医嘱单与出院结算单不符。

病例管理问题1.违规修改、篡改病历，撤换病历 患者先后复印两次病历，有众多的不一致。 患方复印时没有医嘱单，诉讼又有医嘱单。 法院提供的复印病历与医院提供的原始病历 不符，说明医院的原始病历修改过。 2.丢失病历 病历丢失、相关资料肝功化验单丢失，与患 者死亡原因有关。术前签字单丢失，无法证 明术前交待情况。影像学资料丢失。 3.伪造病历 发生医疗纠纷后医院重新制作一份病历。

改进意见：对病案要实行层层负责医疗机构应组织医师认真学习有关法律 法规，增强其依法执业的意识，提高对医疗 文件书写、管理重要性的

认识。 加强病历书写基本功的训练，提高病历 书写质量，确保病案的客观、真实、完整， 实行主治医把关修改，科主任定期检查，杜 绝有缺陷的病案归档。 不允许为掩盖诊疗过程的真实性而违背 客观事实对病历进行涂抹和修改，否则，应 当承担相应的法律责任。

病历是一个综合文书，病历的首页、医 嘱单、会诊记录、手术记录、麻醉记录、检 验报告单、护理及特护记录、出院结算单等 需要多个科室部门共同完成，某个部门稍有 疏忽就可能出错，导致争议的发生。建立健 全病案管理制度并组织落实，加强运行病历 的实时监控与管理，严格执行借阅、复印或 复制病历资料制度，确保病历完好不丢失 ， 是杜绝医疗事故争议的基本保证。

三、药品管理及用药安全问题用药指征掌握不当、滥用药，剂量过大或不足 忽视药品说明书中的注意事项，用药过程中未 按要求检测肝肾功能、血液等相关检查 应用孕妇、儿童禁用、慎用药 用药前应作皮试、肝、肾功能检查而未作 给药方法途径错误 发生药物不良反应过敏处理不及时 药品来源不明

四、护理问题1. 服务态度冷淡、不热情 2. 护理不当使患者坠床、摔倒造成骨折 3. 违规操作不消毒未更换针头进行注射 4. 特级护理患者发生褥疮 5. 疏忽大意垫水袋烫伤患者、洗澡致新生 儿12%皮肤烫伤 6. 误开紫外线灯导致患者电光性眼炎 7. 不进行三查七对发错药、打错针

五、外科系统的常见问题治疗方式的选择问题 1. 对无手术指征、手术指征不明确、甚 至有手术禁忌症者实施手术 Ⅰ 2.诊断不明的未做相应检查、盲目手术 3.手术时机选择不当、应先保守治疗的 却实施了手术

术前准备问题 1. 对影响手术效果的原发疾病未重视，术前 未行风险评估且术前未予治疗 2.该作的检查未作、肝肾功能、血生化、血 象、出凝血时间、血沉、心肺功能等 3.对术中可能出现的风险，未制定防范措施

手术中操作问题 1. 术中未尽注意义务、动作粗暴 2. 未仔细探查，导致手术副损伤 3. 术式选择错误 4. 擅自扩大手术范围切除组织、器官 5. 违反手术操作常规，对手术意外处理 不符合规范

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