颅内血肿微创穿刺术操作规范

更新时间:2023-10-27 18:01:01 阅读量: 综合文库 文档下载

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开县人民医院

颅内血肿微创清除技术规范

穿刺针具的规范化:①YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,万特福公司生产,唯一国家认定。②针钻合一,硬通道,固定性、密闭 性好,喷射粉碎功能, 保持引流通畅,创伤小,有不同规格可供选择。③ 目前基本上都是使用该产品,锥颅碎吸穿刺术已甚少使用。 操作规范化

开展这项技术的前提必须有CT;必须经过正规培训,应有脑外科手术条件。 应注意的问题: 术前准备

特别询问:高血压史、出血疾病史、长期饮酒史(酒精肝)、应用抗凝剂史(包括足量服用阿斯匹林)等。 特别观察:

①呼吸状态及呼吸道是否通畅,有无严重打鼾,如有呼吸道阻塞应先行处理。②血压管理 应保持血压在安全范围内即<200/110mmHg, 最好在180/105mmHg左右。

特别检查:①凝血象(快速);②血气分析;③头颅CT,了解血肿大小与部位④心电图,有无心肌缺血与心律紊乱。 穿刺点定位

穿刺点准确定位是治疗成功关键之一,应选用可靠而自己熟悉的定位方法。①CT片定位法(不积极推荐)②CT下定位法,可用

颅表标记物,三维立体定向原则③两点定位法,适用于丘脑出血④立体定位仪,更准确,其价格较贵,其原则是:避免重要脑区、血管受损,距血肿中心位置最近,对丘脑、小脑的血肿定位一定要准确,其周围有很多重要结构。 适应证(1)

基底节出血:≥ 30ml;或出血破入脑室,致CSF通路受阻,阻塞性脑积水;或<30ml,但神经功能缺损严重,可慎重考虑。该部位血肿在超早期易进行性扩大,即出血在继续,临床表现意识进行性下降,应立即复查CT,在家属充分理解其危险性并同意下可立即行微创穿刺术,否则建议开颅手术。合并阻塞性脑积水应首先或同时行脑室穿刺引流减压。 适应证(2)

丘脑出血:≥ 15ml,凡进展型及全丘脑型出血,或破入脑室引起脑积水,颅内压增高,或有视丘下损害者。血肿偏小,症状较轻者不宜。丘脑出血位置较深,出血常破入脑室,毗邻脑干,常于早期发生脑疝,开颅手术都很棘手,微创穿刺术有其优势,宜早不宜迟。但其附近结构复杂,必须定位精确,同时处理好并发症。如原发血肿较小,而脑室出血较多,则应以脑室引流为主。 适应证(3)

脑叶出血:≥ 30ml,伴明显高颅压,严重神经功能障碍,或有意识障碍。60岁以上病人脑叶出血病因多为血管淀粉样变性,血管脆,易破裂,穿刺时动作应轻,切勿剧烈抽吸与冲洗,应让家属充分

了解其反复出血的特点。

SHA合并脑叶血肿不宜微创穿刺术 适应证(4)

小脑出血:≥ 10ml,或血肿直径≥ 3cm,病情逐渐加重者。小脑出血多在齿状核,可破入四脑室,致阻塞性脑积水,此时应以脑室引流为主。小脑附近静脉窦较多,定位时应避开。该病也是开颅手术的适应症,如无把握可行手术治疗。 适应证(5)

脑室出血:无论原发或继发脑室出血,脑室出血常合并脑干损害,意识障碍,去脑强直等,及早脑室引流或可挽救病人生命。 适应证(6)

慢性硬膜下血肿、外伤性脑内血肿也是微创穿刺术适应证,但应视病人具体情况而选择治疗方法。急性硬膜外血肿如无经验最好外科手术。 切忌指证扩大化,特别在未取得有效证据前。 微创穿刺治疗时机

这个问题是目前分歧较大的焦点,还没有针对这个问题的大样本研究。焦点在于是超早期(<6h或更早)?还是在早期(6h-72h)? 主要问题是出血是否在继续?血肿是否在扩大?如果出血在继续,病人状况在恶化,脑疝可能形成,则抢救病人生命必须争分夺秒;此时,使出血停止是当务之急。而水肿尚不严重,血肿的变化是致命的。

微创穿刺术在超早期可以清除血肿,减少血肿的占位效应,阻

滞病情恶化,阻断脑出血病理损害链。但出血此时未终止,微创穿刺术的不足之处正是止血困难,穿刺引流可能会使出血不止,病人仍处危险境地。

目前所报告病例80%以上治疗时间在发病后6h以上;仍然有再出血,前述大样本研究平均开始治疗时间20h,再出血率为3.4% 微创穿刺术实施中出现再出血与防治

原因:主要是暴力抽吸及冲洗,过早吸除出血部位致密凝血块。手术过早,凝血障碍,动脉瘤等。

处理原则:保持病变区血管内外压力平衡,避免直接或间接机械性损害(穿刺针固定不牢,反复穿刺),用生化酶技术(血肿液化剂)将血肿液化,缓慢引流排除。 减少脱水剂或停用。

避免减压性损害,可引起脑移位,致板障静脉破裂。 控制血压在安全水平 并发症

这是导致病人死亡的又一常见原因 常见并发症有:

1.呼吸障碍—中枢性,外周性(气道不通畅—打鼾、呼吸崭停综合征、痰液、异物等)

2.血压过高>200/120mmHg以上

3.感染 穿刺局部、 肺部、尿路、败血症等 4.消化道出血

5.心脏病变 脑心综合征、心肌梗死、心律紊乱、心衰等 6.肾脏疾病 甘露醇肾病、血管性肾病、肾功衰竭等 7.营养不良,电解质紊乱,酸碱中毒等 8.癫痫、卒中后抑郁与焦虑状态 9.角膜溃疡

10.深静脉血栓形成----肺梗塞

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