病毒性脑炎临床路径表单 轻症

病毒性脑炎临床路径表单（轻症患者）

适用对象：第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3-4周 时间 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完善辅助检查 □ 评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间 □ 腰穿检查（首次或复查） □ 初步确定治疗方案 □ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情同意书 □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗 □ 完成上级医师查房记录 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 主 要 诊 疗 工 作 长期医嘱： □ 神经内科护理常规 □ 一级护理 □ 卧床休息 □ 吸氧 □ 记录24小时出入量 □ 流食、半流食或暂禁食 □ 监测血压 □ 抗病毒药物 ◎阿昔洛韦 ◎病毒唑 ◎更昔洛韦 ◎免疫球蛋白 重 □ 脱水剂 ◎甘露醇 ◎甘油果糖 ◎速尿 ◎β七叶皂苷钠 点 □ 抗癫痫药 ◎丙戊酸钠 ◎卡马西平 ◎苯妥英钠 医 □ 糖皮质激素 ◎地塞米松 ◎甲泼尼龙 嘱 □ 抗菌药 ◎头孢曲松 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 血肝肾功能、血糖、电解质、血沉 □ 心电图、X线胸片 □ 脑电图 □ 头颅CT（平扫+增强）或头颅MRI □ 腰穿、脑脊液化验检查（首次或复查） 主要 □ 入院宣教及护理评估 护理 □ 正确执行医嘱 工作 □ 严密观察患者病情变化 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□无 □有，原因： 1. 2.

时间 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录 □ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 □ 患者复查抽血项目中异常的检查 □ 病情稳定者预约康复科评估，并制订康复计划 住院第3–7天 □ 三级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 住院第8–14天 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异记录 □ 上级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 神经科查体，评价神经功能状态 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 复查腰穿 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □ 神经内科护理常规 □ 神经内科护理常规 □ 神经内科护理常规 □ 一级护理 □ 一级护理 □ 一级护理 □ 卧床休息 □ 卧床休息 □ 卧床休息 □ 吸氧 □ 吸氧 □ 吸氧 □ 记录24小时出入量 □ 记录24小时出入量 □ 记录24小时出入量 □ 流食、半流食或暂禁食 □ 流食、半流食或暂禁食 □ 流食、半流食或暂禁食 □ 监测血压 □ 监测血压 □ 监测血压 □ 抗病毒药物 □ 抗病毒药物 □ 抗病毒药物 □ 脱水剂 □ 脱水剂 □ 脱水剂 □ 抗癫痫药 □ 抗癫痫药 □ 抗癫痫药 □ 糖皮质激素 □ 糖皮质激素 □ 糖皮质激素 □ 抗菌药 □ 抗菌药 □ 抗菌药 □ 其他用药依据病情下达 □ 其他用药依据病情下达 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱： 临时医嘱： 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 复查异常化验 □ 复查异常化验 □ 复查腰穿 □ 依据病情需要下达 □ 依据病情需要下达 □ 依据病情需要下达 □ 观察病情变化同前 □ 观察病情变化同前 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护□ 按时评估病情，相应护□ 按时评估病情，相应护理理措施到位 理措施到位 措施到位 □ 特殊用药护理同前 □ 特殊用药护理同前 □ 特殊用药护理同前 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 1. 1. 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名

时间 住院第15–19天 住院第20–27天 住院第21–28天 □ 三级医师查房、神经功能评估 □ 根据患者具体病情调整主 治疗方案和检查项目 要 □ 完成上级医师查房记录 诊 □ 向患者及家属介绍病情疗 及相关检查结果 工 作 □ 相关科室会诊 □ 复查头颅CT或头颅MRI □ 复查腰穿 长期医嘱： □ 神经内科护理常规 □ 二级护理 □ 卧床休息 □ 吸氧 □ 记录24小时出入量 □ 流食、半流食 重 □ 监测血压 点 医 □ 抗病毒药物 嘱 □ 脱水剂 □ 抗癫痫药 □ 糖皮质激素 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱： □ 必要时复查血常规、生化及异常化验项目 □ 复查腰穿 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护主要 理措施到位 护理 工作 □ 特殊用药护理同前 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □ 主管医师查房、了解患者治□ 再次向患者及家属介疗反应 绍病人出院后注意事□ 通知患者及其家属明天出项 院 □ 患者办理出院手续 □ 向患者交待出院后注意事 项，预约复诊日期 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 长期医嘱： □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 通知明日出院 □ 出院带药 □ 嘱病人在医生指导下服药 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 □无 □有，原因： 1. 2. □ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 □无 □有，原因： 1. 2.

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