江苏省二级综合医院评价标准与细则

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江 苏 省 医 院 评 价 标 准 与 细 则

江 苏 省 卫 生

二○○八年三月

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厅

（二级综合医院）

一、行政管理（总分118分） 标 准 项 目 基本要求 主要内容 1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。 1-1实行院长负责制 6分 1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。 1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。 1-2科室实行科主任负责制 6分 1-3发挥职工代表大会民主管理作用 4分 1-4 领导班子团结，有凝聚力，职工对领导工作满意 5分 2、管理队伍 30分 2-1积极推进医院管理职业化进程 24分 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 做不到不得分，做不好扣1分 有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分 有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分 有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分 做不到不得分，做不全扣1分 未实行公示制度扣2分 2分 查阅资料 2分 查阅资料、现场随访 2分 查阅资料 1、管理体制 21分 1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。 6分 查阅资料、现场考核 1-3-1 发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。 1-3-2 重大事项实行公示制度。 2分 2分 查阅资料、现场随访 查阅资料，现场考察 1-4-1 职工对医院领导班子综合满意度≥85%。 5分 随机调查职工30～50人 每下降1%扣1分 2-1-1 院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有大专以上学历。 4分 查阅资料、学历证书原件 有一人不符合要求扣0.5分 - 2 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 2-1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求) 2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。 2-1-4 有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院、科两级管理人员每年坚持管理继续教育。 2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人公开发表或在市级以上会议交流的论文至少1篇。 2-1-6 有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。 2-2 职工对管理队伍评价良好 6分 3-1 有医院发展规划、年3、管理科学、规范 度计划及相应措施 26分 6分

4分 查阅资料 有一人不符合要求扣0.5分 4分 对院长、副院长管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场随访 查阅计划、继续教育学分证书 有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣1分 4分 无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣0.5分 4分 查阅资料、原始期刊 有一人不符合扣0.5分 4分 查阅计划及原始资料 无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分 2-2-1 医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。 6分 问卷调查≥50份 每下降1%扣1分 3-1-1 有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。 3分 查阅规划编制方案、专家论证记录、职代会审议记录及结果等无总体发展规划不得分；有总体规划未论证扣2分；未审议扣2分 - 3 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 有关资料 3-1-2 有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。 3-2-1 医院规章制度健全、落实，医师在岗率100％。 3分 查看资料 做不到不得分，做不好扣2分 规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分 无制度或未开展双向转诊不得分 有一项做不到不得分分 有一项不符合要求不得分 发现一人不符合规定不得分 发现违法违规行为不得分 不符合要求不得分 无预案不得分；预案不完整扣2分；发现一人扣分标准 2分 3-2 有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制 6分 查阅有关制度，现场考核 查制度、转诊单，随机调查3个社区 查阅有关制度，现场调查 核查有关证件及现场考核 核查有关证件及现场考核 3-2-2建立双向转诊制度，开展社区转诊 2分 3-2-3 实施人事、分配制度改革。 3-3-1 持有效《医疗机构执 不业许可证》，按规定诊疗科目执业。 3-3-2 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。 3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。 3-3-4 保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。 4、突发事件应急迅速、有效

2分 4分 4分 3-3 严格依法执业 14分 4分 查阅有关资料 2分 4分 查阅资料，访问职工 查阅资料、现场考核（抽查10-20名相关4-1 医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对4-1-1 有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥- 4 -

标 准 项 目 10 分 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 职工） 扣分标准 不知晓扣0.5分 策与救治体系健全、落实 系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员10分 知晓。 4-1-2 每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。 4-1-3 能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。 5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划 4分 5-1-1 有教学科研管理机构，人员固定。 5-1-2 有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。 5-2-1 能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过有关教育行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认。 5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院、教学医院或实习基地要求。 5-3教学和科研工作制度健全；有监督、检查、评价，改进措施并落实 5-3-1 工作制度健全，监督、检查、评价，改进，措施落实。 4分 2分 查阅有关资料、现场随访 查阅资料、现场考核 无记录、评价和改进措施均不得分 有一项做不到扣2分 没有管理机构不得分，人员不固定扣1分 无规划、计划不得分；落实不够扣1分 2分 查阅资料，现场查看 2分 查阅资料 5、教学与科研管理 5-2教学条件符合要求；12分 有比较稳定的教师队伍 4分 2分 查阅有关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料 未承担或无有关批复文件不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分 2分 2分 查阅文件、聘书、职称证书原件，现场查看 查阅资料 有一项做不到扣1分 制度不健全、不落实均不得分 - 5 -

标 准 项 目 基本要求 2分 5-4建立科技人员、科研成果档案 2分 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。 2分 1分 1分 查阅资料 缺人员或成果不得分；归档率每下降1%扣0.5分 制度不健全或管理流程欠合理不得分 6-1-1 医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。 6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实施。 6-1 组织与人员配备合理 6-1-3 有独立的财务管理部门，财务、审计机6分 构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。 查阅资料、现场查看 查阅资料，现场查看 不符合要求不得分 财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分，职责不明确扣1分，会计电算化未经财政部门验收通过扣1分 有一人未参加继续教育扣0.5分，有一人无证上岗或有一名主要人员无职称不得分 3分 查阅资料，现场查看 6、财务管理 19分 6-1-4财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。 6-2-1 建立规范的经济活动决策机制和程序；6-2 财务管理科学、规范 有项目可行性论证。严格按照医院预算的要求6分 实施。预算调整应有严格审批程序。严格执行 《会计法》和《财政违法行为处罚处分条例》，评审前三年内无违法、违规事件发生。

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1分 查阅资料，现场查看 2分 查阅资料，现场查看 不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 2分 评审方法 查阅招标、采购合同资料等、现场查看 查阅资料，现场查看 扣分标准 不符合要求不得分 6-2-2 严格执行政府集中招标采购规定（包括药品、耗材、大型医疗设备等）。 6-2-3 会计凭证合法、规范，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。 6-3-1 有成本核算制度及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法符合规定）。有成本控制和监管措施并能有效实施。 6-3-2 年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。 6-3-3 药品收入占业务收入的比值达到省卫生规定要求。 2分 不符合要求不得分 6-3 开展成本核算，控制医疗费用 7分 3分 查阅资料，现场查看 缺一项扣1分 2分 查阅资料，现场查看 不符合要求不得分 2分 查阅资料，现场查看 每超出1%扣1分

二、医疗质量（总分157分） 标 准 项 目 基本要求 1-1院长是医疗质量管理第一责任人，建立健全院、科二级质量管理组织；各级管理组织职能明确，协作机制健全 6分 主要内容 1-1-1 院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。 评 审 细 则 标准分 2分 评审方法 查阅文件、记录及有关资料 扣分标准 院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分；人员结构不合理扣0.5分；有一个管理组织不按时活动1、医疗质量管理组织 6分 - 7 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 扣0.5分 1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。 监督、检查不到位或追究制度不落实各扣1分；发现问题无整改措施不得分 2分 访谈、查职能部门有关记录和资料 1-1-3 科室有质量管理小组，每月定期活动；科 主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2分 有一个科室缺质量管理抽查3-5个科室。查活组织或不按时活动各扣动记录，了解科主任抓0.5分；科主任抓医疗质医疗质量管理的方法、量不到位，不落实，发措施及落实情况 现医疗质量问题不及时处理扣1分 没有方案不得分，有方查阅资料，现场考核。 案没有实施或未改进扣1.5分 查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2-3人 无教育计划扣3分，无教材或记录扣2分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分；发现一人不在岗扣2.5分 2-1-1 院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。 3分 2、质量管理手段 37分 2-1 实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进 31分 2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度※。 18分 2-1-3 医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。 10分 查看培训资料及卫生 行政部门考试（考核）“三基”训练有一人不达成绩、“三基”训练方标扣2.5分； 案、培训、考试资料，按10%的比例抽考医 - 8 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 务人员（80分合格）；抽查3个以上科室的医务人员在岗情况 2-2-1 医院各相关科室参加市或省级质控组织的医疗质控（病案、检验、病理、影像、医院感染管理等）。 扣分标准 2分 查阅资料 缺一个扣0.5分 2-2参加市、省级医疗质量控制活动 6分 2-2-2 参加市或省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。 2-2-3 参加市或省级质控的科室上报信息及信 息反馈及时找原因，纠正偏差。 1分 查阅资料 不符合要求不得分 3分 查阅资料与现场考核 一个科室不符合要求扣1分 3、主要专业部门质量管理及持续改进 99分 3-1-1 住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分3-1病区、重症监护病房、级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理手术室质量管理及持续到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选改进符合要求。实行病种择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻管理，提高医疗质量与效醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术率 中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式46分 等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 3-1-2 重症监护病房：具有符合规范要求的全6分 手术科室和非手术科室各选择5个单病种病例，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容 有一例不符合要求扣2分 现场考查、查阅死亡登有一项不符合扣分1分 - 9 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 5分 评审方法 记本、检查病历、考核ICU人员的专业技能，抽考医、护各3名 扣分标准 院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；设有隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求；严格执行患者入、出重病监护病房标准。 3-1-3 手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨；各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。 3-1-4 主要质量指标※达到省卫生厅规定标准（附件八）。 3-1-5 根据循证医学的原则，合理检查、合理用药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5个。 3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。 3-2-2 急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提5分 现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护人员各3名 有一项不达标扣1分 25分 核查统计资料 有一项不达标扣3分 5分 查阅资料，现场考核。未实行病种管理不得抽查3个临床路径管分，病种不足5个，缺理案例 一个扣1分 3-2门、急诊质量管理及持续改进符合要求 10 4分 明查暗访结合，查阅排 班表，查阅门诊病历，有一项不符合扣分1分 现场考评 6分 明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考 有一项或一人不符合要 - 10 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 医、护人员各3名 扣分标准 求扣1分 供24小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间原则上≤72小时。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。 3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。 3-3-2 传染病管理：严格执行传染病防治的法律、法规及规章制度。有专门部门或专人报告传染病疫情。设有感染性疾病科，科室建设符合卫生部规范；定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。 3-3-3 输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。 3-3-4 医院感染管理：严格执行《传染病防治

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4分 现场考查 布局不合理扣2分，功能区缺一个扣1分；一种器材、设备使用不规范扣2分 感染科布局、建设不符合规范不得分。无专门机构部门或专人报告传染病疫情或有漏报均不得分。其余有1项不符合要求扣1分 3-3血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求 43分 4分 查阅资料，现场考查 4分 现场检查；查阅病历及相关资料 无专门输血部门不得分；血制品来源不符合规范不得分；其余有一项不符合要求扣1分 6分 查疾控中心（CDC）传有一项不符合要求扣1标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 染病报告卡，抽查3个分 重点部门的管理情况（感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室等） 扣分标准 法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》，落实《内镜清洗消毒技术规范》、《口腔诊疗器械消毒技术规范》等相关医院感染管理规范、《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》和医院感染管理规章制度，加强对医院感染控制重点部门的管理。加强消毒或灭菌管理，监督重复使用的器械严格消毒或灭菌。 3-3-5 病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；出院病历按次日回收，回收率100%；运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。 3-3-6 临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7天，特殊标本长期保存；建立危急值报告制度并有记录；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。 3-3-7 病理科：落实省《医院病理科建设管理规范》；建立并执行标本核对制度；病理报告

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5分 查阅文件、抽查病历、有一项不符合要求扣1现场调查 分 5分 现场考查、抽查化验单和有关文件。抽查检验报告、现场考查 未参加质控不得分，其余有一项不合格扣1分 5分 抽查病理报告、现场考查 有一项不合格扣1分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间≤3个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟，术中快速病理诊断报告需由主治医师以上医师审签。 3-3-8 医学影像：认真执行卫生部《放射诊疗管理规定》和省《医院影像科建设管理规范》；影像资料质量符合临床工作要求；CT检查阳性率≥70%；MRI检查阳性率≥70%，大型X光机检查阳性率≥70%。能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；报告及时、准确、规范，有审核制度；有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情同意权。环境保护与个人防护达到标准。 3-3-9 药事：认真执行卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》和省《医院药学部门建设管理规范》；建立临床药师制；临床药师负责药物遴选、处方审核；协助临床做好抗菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范。 4-1-1 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，评审周期内医疗事故发生次数0。 4-1-2 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。 5分 抽查放射诊断报告，现场考查 有一项不合格扣1分 5分 查阅资料，现场考查 有一项做不到扣1分 2分 2分 4、医疗安全 15 4-1采取有效措施，加强医疗安全监督管理 15分 查阅预案，省、市级医学会鉴定结论等资料 考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行无预案扣1分，发生医疗事故不得分 发现医疗投诉不调查、不处理、不登记均不得分 - 13 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 情况 4-1-3建立医疗不良事件报告制度；对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。 4-1-4有医患沟通管理的相关部门，有切实可行的医患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。 4-1-5定期集中进行全员医疗安全教育（1次/季），树立医疗服务安全意识。 无报告制度或有一件不报告不得分；发现问题，未改进扣2分 评审方法 扣分标准 2分 查阅资料，现场考查 3分 查阅资料 缺一项扣1分 4分 查阅培训台帐、记录，缺一次扣2分，有一人随机抽考5名医务人回答不合格扣0.5分 员培训内容 有一项不报告或隐瞒不报不得分，上报不及时扣1分 4-1-6重大医疗不良事件和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告。 2分 查阅资料

※ 核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

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三、医疗技术 （总分145分） 标 准 项 目 基本要求 主要内容 1-1-1 内科：应选设四个以上专科：心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液肿瘤内科、内分泌科、肾内科、神经内科等二级学科（专业）。其一般专科和重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-2外科：应选设三个以上专科：普外科、胸心外科、骨科、神经外科、烧伤整形科、泌尿外科等二级学科（专业）。其一般专科和重点专科能独立并常规开展项目达到相1-1 各临床科室能独立并常应技术标准。 规开展与二级综合医院功能和任务相适应的技术项目，1-1-3麻醉科：一般专科或重点专科能独立达到二级综合医院的技术标并常规开展项目达到相应技术标准。 准和水平（二级综合医院临床科室技术标准见附件一） 1-1-4妇产科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 70分 1-1-5儿科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-6感染性疾病科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 1、医疗技术水平 126分 70分 1.查阅专科设置目录、一般专科目录、重点专科目录。现场查看。一般科室每科床位≥12张，重点科室每科床位≥15张。 2.分别对照技术标准所列项目，每科开展的每个项目抽查近三年的病历10份以上。 各专科必备技术项目有3.每科随机考核科室一项未开展扣1分；一负责人及2名以上不个科独立完成例数不达同职称级别的医师。 标扣0.5分；一个科室床4.根据区域卫生规划，位未达到标准扣2分。 经地市以上卫生行政部门同意不设置的科室可暂不考核。 5.必备项目缺少可用“可选”项目代替。 6.所开展项目不包括请院外专家完成或指导下完成的项目。 7.每年至少独立完成5例以上 1-1-7眼科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 - 15 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 1-1-8耳鼻喉科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-9口腔科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 1-1-10皮肤科：一般专科或重点专科能独立 并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-11急诊科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-12康复科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-2-1影像科：符合《医院影像科建设管理规范》要求，一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-2-2检验科：符合《医院检验科建设管理规范》要求；按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-2-3药剂科：符合《医院药学部门建设管理规范》，一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-2-4病理科：符合《医院病理科建设管理规范》，一般专科或重点专科能独立并常规

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查阅资料，现场考核 1-2医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，能独立并常规开展与二级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到二级综合医院的技术标准和水平（二级综合医院医技科室技术标准见附件二） 30分 30分 查阅资料，现场查看工作流程，查阅20份病历、40份门诊报告各专科技术项目有一项未开展、管理项目一项单 不达标各扣1分。 查阅资料、现场考核 查相应设备、试剂、切片、相关资料，现标 准 项 目 基本要求 主要内容 开展项目达到相应技术标准。 1-2-5营养科一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 评 审 细 则 标准分 评审方法 场考核 查阅资料、现场考核 实地考查，查阅住院 病员登记、统计，手缺一个重点专科扣 2分 术登记 各重点专科技术项目有抽查3个临床重点专一项未开展扣1.5分；一科 个科独立完成例数不达标扣0.5分 一个专科不符合要求扣1分 一个专科不符合要求扣1分 扣分标准 1-3-1 全院有3个市级以上重点专科。 6分 1-3-2 能独立并常规开展“附件一、二”重点专科所列技术项目。开展的高新技术项目相当于“附件一、二”项目水平的可以替代。（外1-3 建有一批技术水平较院专家协助的不包括在内，每个项目每年平。 高、在区域范围内享有一定均开展必须5例以上）知名度的市级重点专科 1-3-3 每个重点专科近三年获市级科技进步21分 三等奖或以上奖项至少1项。 1-3-4每个重点专科每年在本专业统计源期刊发表论文≥1篇。 6分 3分 查获奖证书原件 3分 查阅杂志原件 1-3-5每个重点专科每年引进应用型适宜新技术≥1项。 3分 查项目合同书及资金到帐凭证等（无经费一个专科不符合要求扣的指导性课题不予统1分 计） 查阅门诊日志、门诊心理、康复专科未开展排班表等资料及相关专科门诊各扣1分，营科室门诊病历10份 养未开展专科门诊扣0.5；有一个专科无门诊1-4 心理卫生、营养、康复 指导、遗传咨询与医院功能1-4-1设有心理咨询、康复、营养等专科门任务相适应 诊。 3分

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3分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 纪录或记录不规范扣0.5分 1-5 具有较强的常见病、多1-5-1 开展手术项目以乙类以下手术为主发病诊治能力 （含乙类），其中乙类手术占全院住院手术2分 总数30%。 2、技术创新 7分 2-1能开发、开展填补市内空白的成熟、适宜、先进的2-1-1近三年开展有市级以上先进项目2项。 医疗技术 5分 2-2统计年度内，在统计源2-2-1统计年度内，在统计源期刊发表的论期刊发表发表一定数量文章 文数 ≥该院中级（含中级）以上技术人员总2分 数的15%。 3-1-1人员、技术、设备及设施与开展的技术项目相适应。 3-1医疗技术与其功能、任务相适应；落实技术准入规3-1-2 新开展的难度较大、要求较高的技术定 项目，应有可行性论证、通过院伦理委员会12分 审查，并经院学术组织讨论通过、院长批准。 3-1-3开展的医疗技术、项目符合国家或省有关技术准入规定。

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2分 查阅手术登记本和病每下降一个百分点扣1案 分 5分 查阅获奖证书原件 缺一项扣2.5分 2分 查阅杂志原件 每下降一个百分点扣0.5分 6分 抽查3个临床重点专科和2个非重点专科，一项不符合要求扣2分 现场考查 3、医疗技术管理 12分 2分 查阅有关资料 一项不符合要求扣1分 4分 查阅诊疗科目登记、有一项不符合要求不得卫生部或省卫生厅批分 复文件，现场考查 四、医疗服务（总分145分） 标 准 项 目 基本要求 主要内容 1-1-1配有触摸式电脑查询系统及电子显示屏，性能良好。提供查询的信息内容，包括价格信息患者在本院就诊的相关信息等。 1-1-2各服务窗口提供坐候服务，等候区配备足够的座椅；门诊各候诊区配备电教设施或图文宣传，开展健康教育服务。 1-1-3输液室有冷暖空调设施，一人一床（或躺椅），并有护士值守。 1、服务设施 49分 1-1服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适、1-1-4 诊查室、治疗室等私密性良好；门、急诊诊查床旁有遮挡设施；男、女注射室分设。 私密性良好的就医氛围 15分 1-1-5医疗服务区配有饮水、电话，设有残疾人无障碍的服务设施；厕所设施良好，清洁卫生，无异味。 1-1-6每个病室有座厕卫生间，设施良好，清洁卫生，有完好的洗浴设施及呼叫系统，有防止安全意外设施。较好地解决患者洗澡难和上厕所难的问题。 1-1-7 院内设有购买日常用品的商店，方便和满足患者需要。 1-1-8 设有银行服务点或ATM机，收费窗口

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评 审 细 则 标准分 评审方法 现场检查 扣分标准 公布信息数量不能满足患者需要扣1分；提供的查询信息未及时更新扣1分 有一处不符合要求扣1分 无空调设施扣0.5分；未做到一人一床（或躺椅）扣1分。 有一项不符合要求扣0.5分 有一项不符合要求扣1分 无卫生间不得分；设施不完善缺一项扣1分；有一处管理不符合要求扣0.5分 无或服务不完善均不得分 无，不得分；有，但服务2分 2分 现场检查 2分 现场检查 2分 现场检查 2分 现场检查 2分 现场检查 1分 2分 现场核查 现场核查 标 准 项 目 基本要求 主要内容 提供银联卡POS服务。 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 不完善扣1分 随机检查入院与出院、急诊与病房、医疗与护理、临床与医技、会诊与治疗、转院与转科等各环节接口相关管理制度的执行情况 1-2-1医疗服务全流程中各相关环节的服务接口衔接紧密。履行告知义务，保持连续性服务流程的顺畅、便捷、合理。 4分 发现一个环节服务接口衔接不紧，工作不协调，相互扯皮，推诿、脱节扣1分 1-2-2 门诊推行“一站式”或其他类似服务模式；开展导医、咨询和便民服务，并持续改进。 1-2-3 实行分散挂号，划价、收费一次性服务，1-2 优化服务流程和服务各服务窗口的等候时间≤10分钟。 环节，并持续改进 1-2-4 实行分科候诊，门、急诊医务人员安排24分 合理，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序良好。 1-2-5医技科室简化流程，提高工作效率，公开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施；门诊集中采血检验和发放检查报告单。 1-2-6 各种检查报告单按规定及时发放，大型设备检查项目自受理检查申请到出具检查结果时间≤48小时；检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查结束到出具结果时间≤30分钟。 2分 现场查看，查阅相关有一项不符合要求扣1资料 分 现场查看 有一项不符合要求扣1分 有一项不符合要求扣1分 2分 2分 现场查看 5分 查阅资料，现场察看 有一项做不到扣1分 5分 现场查看 有一项不符合要求扣1分 - 20 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 2分 2分 评审方法 现场考查，调查患者 现场考查，调查患者 扣分标准 有一项不符合要求扣1分 有一项不符合要求扣1分 1-2-7 药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。 1-2-8 各项诊疗性操作前应详细告知患者注意事项，取得患者配合。 1-3-1 对伤、残等特殊患者提供援助式服务。 2分 现场查看，调查门、有一项不符合要求扣1急诊患者（轮椅、拐分 仗、助行器等） 1-3-2 设有“患者服务中心”或其他类似服务机1-3完善服务功能，满足患构，开设24小时求助热线电话，能为患者提供护工介绍服务、生活保障及相关求助服务，者需求 及时为患者排忧解难。 10分 1-3-3 开饭时间合理。住院患者治疗饮食就餐率100%；就餐患者满意度≥80%。 1-3-4 能为患者提供人性化特需服务。 4分 现场查看 有一项未落实扣1分 2分 现场调查，问卷调查 有一项不符合要求扣0.5分 2分 现场核查（提供2个无，不得分；有，但服务以上实例） 不完善扣1分 有一例被司法机关立案查阅近三年纪检、行查处的，不得分。发现一风办有关记录资料，例违规行为或有一例未调查了解情况 认真调查处理扣5分 查阅近三年财务帐目 不符合要求不得分 等资料 实地考查，与职工及发现一例不符合要求扣1患者交谈 分 2、服务行为 56分 2-1-1 严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对投诉调查处理10分 2-1纠正行业不正之风，认对违反者依法依规及时处理，及时公正，并认真反馈沟通。 真规范行业行为 15分 2-1-2 严禁药品使用、仪器检查、临床检验及其他特殊项目实行开单提成。 2-2医务人员语言文明，态2-2-1 医务人员按照服务“敬语、禁语”要求文度和蔼，行为规范，服务明用语。 5分 2分 - 21 -

标 准 项 目 周到 6分 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 2分 评审方法 扣分标准 2-2-2 服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。 2-2-3 履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。 实地考查，与职工及发现一例不符合要求扣1患者交谈 分 实地考查，查阅有关发现一例不符合要求扣1资料和记录，与职工分 及患者交谈 未实行佩带胸卡制度不随机抽查30名职工，得分，胸卡无照片扣2统计未挂胸卡的人数 分。每发现一人未挂胸卡上岗扣0.5分 随机抽查近三年中任一个月的意见箱开箱资料和5个科室（病区）意见薄整理的记录及处理结果。意见簿要记录反馈意见和处理结果 医院无意见箱或一个科室（病区）无意见簿扣1分，医院或一个科室（病区）未每日收集整理汇总意见扣1分，一次未及时反馈意见或一例无处理结果扣0.5分 2分 2-3-1医院工作人员必须佩带规范性胸卡上岗。 3分 2-3-2医院设意见箱，各科室（病区）设有意见簿（箱）。有专人每日收集整理、汇总意见，。 2-3建立健全群众和社会并及时反馈各相关职能部门、科室（病区）监督机制，加强监督检查。 15分 2分 2-3-3医院聘有院外监督员，每半年召开会议征求意见并有处理结果；公布监督电话，举报电话应有记录和调查处理意见。 5分 无院外监督员或未公布举报电话不得分，会议记查阅近三年纪检、行录不详细的扣2分，举报风办有关记录，实地电话无记录或记录不详考查 的扣2分，对意见或举报事项无调查处理结果扣3分 查阅近三年纪检、行无工休座谈会或无调查2-3-4 医院每季度、病区每月召开一次工休座5分 - 22 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 谈会，并有记录；医院每月在门诊、病区发放满意度调查表和征求意见书，并及时改进。 风办有关记录，现场征求意见制度不得分，少考查 开一次会议或少一次调查征求意见扣2分，有一条意见未整改或整改不到位扣1分 2分 查阅近一年纪录，并随访率每降低1%扣1分 抽样调查患者 查阅近一年纪录，并反馈率每降低1%扣1分 抽样调查患者 查阅近 一年纪录，并抽样调查一例不实扣1抽样调查患者 分，三例以上不得分 查阅近三年有关资未告之不得分。病员对应料，现场调查门诊或知内容的知晓率每下降住院患者20人 1%扣1分 抽查近三年中任一季度需要获得患者书面有一项不符合要求扣1知情同意的相关医疗分 文件资料 查阅相关资料，现场不符合要求不得分 查看 查阅有关文件资料，无规划或方案，不得分；现场考查，访谈员工有，但落实不够扣1分 5～10人 2-4-1 对出院患者一周内随访率≥80%。 2-4做好出院患者随访工2-4-2 随访的批评性、建设性信息应告知病区、作 科室及相关部门，反馈率达100%。 6分 2-4-3 对随访的有益建议有改进措施并反馈给建议者。 2-5-1公开告知患者在就医过程中应该享有的权益和应尽的义务，患者的知晓率达90%以上。 2-5维护和尊重患者的合2-5-2进行药品临床试验、医疗器械试验、手法权益 术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危10分 诊疗操作前，应当与患者沟通并获得患者的书面知情同意。 2-5-3 按省卫生厅要求公示医疗服务信息，提高服务透明度。 2-6 医院文化建设规范或2-6-1 有医院文化建设规划及实施方案，并能实施意见落实 落实。 4分

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2分 2分 4分 4分 2分 2分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 2分 30分 10分 评审方法 现场考查，查阅资料 问卷调查表及评分办法见附件六 问卷调查表及评分办法见附件七 扣分标准 缺一项或一项设施不完好扣1分 按每个调查问卷调查的评分方法进行综合评分。每项调查的分值减去调查综合得分，即为该项的所扣分值 2-6-2 医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容、设施健全完好。 3-1-1患者和社会、医院职工对医院服务的综3-1开展医院服务社会综合满意度≥85%。 合评价 患者对医院服务评价问卷调查。 40分 社会对医院服务评价问卷调查。 3、社会评价 40分

五、护理工作（总分120分） 标 准 项 目 基本要求 主要内容 1-1-1 护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理或护理部主任、护士长二级管理。 1、护理管理体系 10分 1-1 实行院长领导下的护理垂直管理体系 10分 1-1-2 护理部负责全院护士调配、考核、奖惩。 1-1-3 护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结，年计划落实率≥90%。 2-1-1护理部主任、科护士长具有大专以上学历或副高专业技术职称；病区护士长具有大专以上学历或中级以上专业技术职称。 2-1-2护理部主任经省级以上护理管理和医院

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评 审 细 则 标准分 2分 5分 3分 评审方法 查阅医院任命文件、名册，实地查看 查阅资料 扣分标准 少一级扣1分 少一项扣3分 无目标管理不得分，责任不明确扣1分，计划落实率每低10%扣2分 有一人不符合要求扣0.5分 有一人不符合要求扣0.5查阅资料 2、护理队伍管理 35分 2-1 管理人员学历、技术职称及培训符合要求 4分 2分 查阅相关人员证书原件或有效证明 查阅培训合格证书 2分 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 分 扣分标准 管理知识的培训，护士长经市级以上护理管理知识的培训。 2-2-1 医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达到卫生部规定标准。 2分 查阅名册，现场考察。非护理岗位的占编护不符合要求不得分 士数不在统计之列。 随机抽查5个病区护士排班表及相应日期的住院患者日报表，查阅名册，实地测算 查阅科室人员名册，实地测算 2-2 护士配置合理 12分 2-2-2 病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达到卫生部规定标准。 6分 不达标不得分 2-2-3 手术室床护比、综合ICU床护比、专科ICU床护比等均达到卫生部规定标准。 2-2-4 具有大专及其以上学历的护士占全院执业护士总数比≥40%；市级以上临床重点专科病区配备高级职称护师1名（含副主任护师）；主管护师占护士总数比≥20%。 2分 有一项不达标扣1.5分 2分 查阅名册等有关档案资料，实地查看 结构比每下降1%各扣1分，无高级职称护师扣1分 2-3 严格护士执业准入制度 6分 2-3-1 护士持证上岗，且有效注册；未取得执业资格的护士不得单独值班。 2-4-1 护士规范化培训率100%，结业考试合格率≥95%；护师以上人员继续教育覆盖率100%。 2-4-2护理人员“三基”训练人人达标。 6分 实地查看 有一人不符合要求不得分 2-4 强化护士技术培训与考核 13分 3分 查阅文件、证书等资料 现场考核理论和技能 有一项不达标扣1分 6分 理论考试一人不达标扣2分；技术操作一项不达 - 25 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 标扣1分 2-4-3 市级及市级以上临床重点专科护士长必须经过专科知识系统培训或3个月以上专科进修，护士有1/4以上经过专科知识的培训。ICU、手术室、肿瘤科及急诊科所有护士必须经过市级专科知识培训，并定期进行业务技术考核。 3-1-1 由中级职称及以上的护理人员组成医院护理质量管理委员会，并有明确的工作制度。 3-1-2 各护理单元有护理质量管理小组，并有专（兼）职人员负责。 3-2-1 有病区管理、基础护理、分级护理、整体护理、危重患者护理及护理文件书写等的质量标准。 3-2-2 ICU、手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准。 3-2-3 质量管理委员会每季度对全院护理质量进行检查、评价，提出改进措施，并及时对质量标准进行效果评价和修订。 4分 查阅培训证书。查阅ICU、手术室、肿瘤科及急诊科护士业务技术考核资料 有一项不符合要求扣1分 3-1 护理质量管理组织健全 2分 1分 查阅资料 无，不得分 1分 查阅资料，实地查看5个护理单元 有一个护理单元无质管小组扣0.5分 1分 查阅资料 少一项标准不得分 3、护理质量管理 63分 3-2 有切实可行的护理质量标准和持续改进措施 8分 1分 3分 查阅资料，实地查看 查阅护理部质量检查、评价的原始资料 少一项标准不得分 有一项未按质量标准进行检查扣1分；无评价或改进措施或无质量标准效果评价各扣2分 质量检查、评价每少一次扣1分，无改进措施3-2-4 质量管理小组每月对本单元护理质量进行检查、评价，并向本单元全体护士反馈，3分 实地查看2个护理单元质量检查、评价的 - 26 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 原始资料 扣分标准 扣3分，未及时反馈扣2分 有改进措施；及时向护理质量管理委员会汇报。 3-3 有健全的护理规章制度 10分 3-3-1 有病区管理、分级管理、查对、交接班、消毒隔离等护理工作制度；护理常规；护理人员岗位职责应与医院护理工作实际相符合。护士认真执行。 10分 查阅护理部及病区资料，实地查看2个病区护理工作制度落实情况，实地考核2名护士对岗位职责及护理常规的执行情况 资料与实际不相符合扣1分，一项制度不落实扣2分，一名护士现场考核不合格扣2分 3-4-1 评估与患者实际相符，及时发现问题，护理措施落实，效果评价及时，记录客观真实，能反映患者动态变化。 10分 实地查看5名患者 评估与患者实际不符、发现问题不及时，每项扣2分；护理措施不落实，少一项扣3分；护理记录与患者实际不符或不能反映动态变化扣5分 有一名患者护理不合格或一名护士不掌握患者情况各扣3分，护士长未及时检查、指导扣2分 3-4 全面实施整体护理 43分 3-4-2 护士能掌握患者的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理等情况。 14分 实地查看5名特、一级护理患者的护理情况 3-4-3 护理设施满足临床护理工作需要和患者的需求 3-4-4 临床护理服务满足病人安全、舒适、睡6分 对照《医院整体护理质量评价标准（试行）》标准实地查看 对照《医院整体护理有一项做不到扣0.5分 8分 有一项做不到扣1分 - 27 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 眠、营养、排泄、活动等需要。 评 审 细 则 标准分 评审方法 质量评价标准（试行）》标准实地查看 2分 3分 实地查看5名患者健教效果 发放满意度调查表 实地查看一个临床专科或省级临床重点专科病区，考核2名护理人员 实地查看病区重症监护室患者护理情况，考核2名病区重症监护室的护士 查阅资料 有一名不符合要求扣1分 每下降1%扣1分 扣分标准 3-4-5 能针对患者实际进行健康教育。 3-4-6 患者对护理服务满意度≥90% 4-1-1 专科护理常规及专科护理操作规程应4-1 护理技术水平与医疗与本专科收治的病种、开展的医疗技术相适应，并切实可行。 水平相适应 8分 4、护理技术水平 12分 4-1-2 ICU护士能熟练掌握监护技术，各项监护记录及时准确，熟练掌握简易呼吸器，确保各项护理到位。 4-2-1能承担护理人员的专业进修，并有切实可行的进修带教计划，措施落实。 3分 不相适应扣2分，有一名护士不能掌握扣1分 5分 有一名护士一项不合格扣2分；一名患者护理不到位扣2分 未承担或计划措施不落实不得分 4-2 具有临床教学能力 2分 2分 4-3-1 每年开展护理新技术、新项目≥1项或近（或科研成4-3 具有较强的护理科研3年有市级以上医学新技术引进奖。 能力，开展护理技术创新 果奖）2分 4-3-2 每年发表护理论文数占全院中级（含中 级）以上护士总数的5%，其中在专业相关的科技统计源期刊上发表的论文≥ 5篇。

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1分 查阅项目合同、获奖证书等资料 缺一项扣0.5分 1分 查阅原件复印件 少一篇扣0.5分 六、人才队伍 （总分80分） 标 准 项 目 基本要求 主要内容 1-1-1 45岁以下临床医师中本科及以上学历人数达100%。 评 审 细 则 标准分 4分 评审方法 扣分标准 1、卫生技术人员配1-1临床医师、医技人员结备合理，满足工作需1-1-2 实行评聘分开，聘用人员的专业与岗位构合理 要 要求相一致，临床科室三级医师结构达到 14分 2∶3∶5。 14分 1-1-3 配备专职营养医师、康复医师和专（兼）职心理医师。 2-1 专业人才梯队坚持2-1-1 各专科后备人才队伍平均年龄≤45岁。 老、中、青结合原则 2-1-2 医师队伍中具有硕士及其以上学位人数12分 占医师总人数之比≥10%。 2-2-1 所有临床、主要医技科室均有学科或学术带头人。 2-2-2 学科带头人为本院副高以上职称并被聘2-2各临床、医技科室有高用；外聘人员每年需在本院工作半年以上。 质量的学科带头人 2-2-3学科带头人的学术水平符合以下条件之 一：①是市级及以上医学会相应专业委员会委22分 员；②近三年在中华系列期刊上发表论文≥1篇；③近三年获得市卫生局医学新技术引进奖≥1项；④近三年有市级以上科研课题或成果奖；⑤市重点专科负责人。 查阅卫技人员名册和每下降1%扣1分 学历证书 有一名聘用人员不符合查阅科室人员编制名要求扣1分；一个科室不册，现场考查 符合要求扣1分 查阅卫技人员名册 有一项不符合要求扣2分 4分 6分 6分 平均年龄每超过1岁扣1查阅后备人员名册及分，一人不符合遴选标准遴选标准，现场考查 扣1分 查阅人员名册和学历每减少1%扣1分 证书原件 查阅有关资料，现场一个科室不符合要求扣1考查 分 查阅有关资料，现场一人不符合要求扣1分 考查 查阅有关资料、论文原件及项目报告，实地考查 有一人不符合条件扣1分 6分 2、建立卫生技术专业人员梯队制度 34分 4分 5分 8分 - 29 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 5分 评审方法 扣分标准 2-2-4学科带头人德才兼备，有带头吸收、消化新技术的能力和培养后备人才的实践。学科工作人员对本学科带头人的满意度≥85%。 3-1-1 临床住院医师参加规范化培训率达3-1临床住院医师规范化100%，结业考试合格率≥95%。 培训符合规定要求 14分 3-1-2 有研究生毕业后临床培训计划，措施落实并有考核。 3、重视继续医学教育，并富有成效。 27分 3-2继续医学教育符合规定 13分 3-2-2 近三年中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%。 抽查3～5个学科，每有一人满意度不达标不个学科随访或问卷调得分。其他要求有一人一查10人以上 项不符合要求扣2分 培训率不符合要求不得分；考试合格率每下降一个百分点扣1分 8分 查阅有关资料 6分 查阅有关资料，现场无计划不得分，有一人措考查10%的研究生 施不落实扣2分 抽查3个临床、1个医技科室的卫技人员的覆盖率每下降一个百分继续教育证书和登记点扣2分 册 抽查高、中级卫技人员各25名的继续医学每下降一个百分点扣2教育证书、学分登记分 册 无激励机制扣2分；有激励机制，无成效扣3分 3-2-1 继续医学教育覆盖率达100%。 8分 5分 4、健全人才激励机4-1 人才激励机制健全并4-1-1 有健全的人才脱颖而出的激励机制，措制 落实 5分 施有力，并能落实且富有成效。 5分

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5分 查阅资料，现场考查

七、医院信息（总分75分） 标 准 项 目 基本要求 1-1 有信息化建设发展规划 近5年年平均投入信息化建设资金不低于年平均业务收入的1% 4分 1、信息化建设规划和信息管理组织 9分 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 1-1-1 医院总体发展规划有信息化长期建设目标，有3年信息化总体发展规划及分步实施计划，并有年度工作计划。 2分 查阅规划以及能够反无规划不得分；无分步实映规划有效性的有关施计划扣1分；未纳入医资料；规划应有现状、院总体规划扣1分；缺乏目标、分步实施计划规划有效性证明扣1分 构成 查阅近5年财务资料 低于0.5%不得分；低于1%，高于0.5%扣1分 1-1-2 近5年平均投入信息化建设资金不低于年平均业务收入的1%。 1-2-1 有承担信息管理职能和技术支持的科室或部门。 2分 2分 1-2 有职能科室和专职人员负责信息管理工作， 计算机工程师配置合理 1-2-2 科室或部门负责人有计算机、医学、管5分 理知识背景。 1-2-3 信息科有关工作人员能熟练掌握医学信息技术。 2-1-1 建有结构合理的计算机网络，主干交换速率≥1000兆。 2、信息系统（HIS） 2-1建有能够支持医院信43分 息系统的计算机网络环境 2-1-2 信息系统网络站点计算机≥30台/100床 6分 位。 2-1-3 有远程数据通信接口，支持远程数据交换和远程数据访问。 无信息管理职能科室不查阅有关机构设置文得分，科室设置不符合要件和院行政办公记录 求扣1分 查阅任命文件；相关科主任未能出席院办公学历、培训证明，院会扣1分；知识背景要求办公会记录 不达标扣1分 现场考核 有1人考核不合格即不得分 2分 1分 2分 查阅网络拓扑图、测主干交换速率＜1000兆，试报告等相关技术资不得分 料；现场调查 查阅有关资料，现场每少3台/100床位，扣验证 0.5分 查阅有关资料，现场无远程数据通信接口不验证 得分 3分 1分 - 31 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 2-2-1 建有覆盖医疗、服务、管理全过程的，大规模、一体化的医院信息系统，能实时采集、12分 处理、汇聚信息，整合医院主要业务及管理流程。 2-2-2 系统有较强的统计分析功能，能够支持辅助决策。 2-2-5 对有关医疗质量、安全、费用的主要管2-2建有基本功能符合卫理、控制指标有较强的过程控制与过程干预功生部《医院信息系统基本能。 功能规范》的医院信息系 20分 2-2-6 建有能够正常运行的，与HIS接口的PACS系统。 3分 3分 自查与抽查相结合： 每缺一项扣0.2分，实现根据系统实际情况填不完整扣0.1分 写《HIS功能评价表》（附件三），抽查其中20%项目 每缺一项扣0.2分，实现不完整扣0.1分 抽查有关医疗质量、每缺一项控制机制扣1安全、费用控制机制分 与应用 没有PACS不得分；与HIS没有接口和/或未能实现80%以上医学影象项目进入PACS系统的扣0.5分 没有LIS不得分；与HIS没有接口和/或未能实现80%以上实验项目进入LIS系统的扣0.5分 未建有电子阅览室不得分，无查询检索功能扣2分 未建有办公自动化系统不得分，应用不好扣1分 1分 现场调查 2-2-7 建有能够正常运行的，与HIS接口的LIS系统。 1分 现场调查 2-3-1 建有电子阅览室，具有医学期刊（全文）2-3实现全院信息资源共等数据库、知识库查询检索功能。 享 9分 2-3-2 建有全院办公自动化系统。 3分 现场调查 2分 现场调查 - 32 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 藏书量不达标扣1分；书刊陈旧不符合要求扣1分 期刊数量不达标扣1分；无外文期刊扣1分；已开展2-3-1全文检索工作的可酌减 未建有医院网站不得分，不符合建设规范扣3分 应公示信息有一项做不到不得分 没有开展远程教育不得分 2-3-3 中外文医学图书和期刊满足医教研需要。藏书量应6倍于床位数，且近十年出版物应占1/4以上。 2分 现场调查 2-3-4 订有30种以上医学期刊及4种以上医院管理期刊；为重点科室订有外文专业期刊。 2分 现场调查 2-4-1 建有医院网站，网站建设符合省医院网站建设规范。 2-4开展远程信息服务 8分 2-4-2 对卫生行政部门要求向社会和患者公开、公示的信息，能通过医院网站和开放式查询工作站等发布。 2-4-3 具有远程教育能力。 3-1 机房安全 4分 3、信息系统运行稳 定、安全 3-2 系统安全 15分 6 3-3 信息安全 5分

4分 现场调查；远程访问 2分 远程访问，现场调查 2分 现场调查 3-1-1 机房基础设施完善，电源、不间断电源、防火、防雷击等安全措施完备。 4分 现场调查，查阅有关缺措施，不得分。措施不资料 完备，每缺一项扣1分 查阅有关技术资料与运行记录，要求每项措施要有一套完整的技术方案、管理制度及相关的台帐 查阅有关日志 系统不能正常运行，年故障停机时间超过10小时不得分；缺措施或措施不完备，每项扣1分 每缺一项扣2分 3-2-1 系统能够安全可靠运行，有防侵入、防病毒以及数据和系统容灾机制。 6分 3-3-1 建立工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置与修改、数5分 - 33 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 据安全性操作等信息安全机制。 4-1-1 建有门（急）诊、病区医生工作站。 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 6分 无门（急）诊医生工作站查阅资料，现场抽查扣1分；有一个病区未设验证 工作站扣0.5分 抽查门诊、病区各一个医生工作站，查阅未实现四项相关功能的，当日电子病历应用，每缺一项扣0.5分 追溯30天前的电子病 历应用 4、满足较高层次的4-1建有门（急）诊、病区4-1-2 具有下列基本功能的电子病历：①记录工作需要 医生工作站 病志；②开立医嘱、处方、检验、检查、治疗8分 8分 申请；③查阅、调用，检验、检查报告及相关图像、影像；④检验、检查报告及相关图像、影像等有阳性提示。

2分 八、医疗设备（总分60分） 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 1-1-1 设立医学工程部或临床工程科（医疗设备科），负责全院医疗设备管理及保障工作，参与医疗设备的计划、购置、验收、维修与管1-1 有健全的设备管理和技理。 1、医学工程组织术保障组织、配备足够的工及人员配备 程技术人员 1-1-2 有分管院长负责的医疗设备（器械）管6分 6分 理委员会并正常开展工作。 1-1-3 非卫技工程技术人员（技士、技师、助理工程师以上人员）占卫生技术人员的比例2分 未设专门设备部门不得现场查阅医院有关资分分；与其他部门合设，料，实地考查 职能不全扣1分 现场查阅医院有关资不符合要求不得分 料，实地考查 现场查阅医院有关资 料，实地考查 不符合要求不得分 2分 2分 - 34 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 ≥1%（包括非在编人员）。 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 2-1 医疗设备（包括基础设备、急救设备、专科设备和2、医疗设备配置 科教设备）能满足医、教、13分 研需要 13分 2-1-1有与医院功能相适应的医疗设备，基础设备配套齐全、完好，满足医院功能需要。 2-1-2 急救设备和监护设备符合附件四、五要求。 2-1-3 按照合理配置、资源共享的原则，配置与功能任务相适应的大型医疗设备。 2-1-4 市级以上重点专科设备满足临床需求。 4分 查阅资料、现场抽查3有一个科室设备不全扣个科室，相应基础设2分，有一个设备不完好备配套完好 扣1分 对照核查有关资料，急救设备和监护设备不实地考查 符合要求各扣1.5分 核查医疗设备总帐，不符合要求不得分 现场评估 听汇报，现场检查重不符合要求不得分 点科室 现场查阅医院有关资不符合要求不得分 料 查阅资料、现场抽查 不符合要求不得分 3分 3分 3分 3-1医疗设备实行计划管理、 遵守国家招标采购制度，配3、医疗设备管理置重点设备要经过论证，大与维修 型设备配置按卫生部有关规32分 定执行 15分 3-1-1有健全的医疗设备和耗材采购、验收、入库、发放、报废和更新制度，并得到落实。 3-1-2按要求落实招标采购规定。 3-1-3所购设备都应为国家或省主管部门颁发的注册合格产品；需要3C认证的医疗设备有3C证书。 3-1-4购置10万元以上仪器设备有适宜性和可行性论证，并有记录。 3-1-5有配置许可规定的医疗设备应“三证（”配置许可证、产品注册证、上岗人员技术合格证）齐全。 3分 2分 2分 现场抽查 不符合要求不得分 6分 2分 现场查阅档案，实地无论证报告扣2分，论考查 证报告不全面扣1分 现场抽查相应设备三不符合要求不得分 证 - 35 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 5分 评审方法 扣分标准 3-2 对设备实施定期分析，3-2-1 每年对医院设备有定期的运行情况和效实施全程动态管理 益分析报告，大型设备实施单机核算。 5分 3-3-1 建有健全的医疗设备三级保养制度并落实；5万元以上设备有使用登记和保养维修卡；3-3 设备性能完好，加强质医疗设备维修制度全，措施得力，设备完好率量检测和事故防范 ≥90%。 8分 3-3-2对重点设备建有定期质量检测和分析报告制度，并认真实施。 做不到扣2分，不完善现场查阅医院有关资扣1分，无单机核算扣1料，实地考查 分 有一项不符合扣1分；检查相关资料，现场设备完好率达不到扣2抽查，实地考查 分 现场查阅有关资料，无制度不得分；落实不实地考查 好扣2分 现场查阅医院有关资不符合要求不得分 料，实地考查 4分 4分 3-4-1 医院有医疗设备总帐、科室有分帐、帐2分 3-4 按规定建立设备管理档物对应无误。 案，台帐健全，并有专人负3-4-2对不同设备应建立分类档案并有专人保责 2分 管；档案资料（合同、论证材料、验收报告、4分 技术资料等）齐全。 现场抽查 一项不符合要求扣1分 4-1 贯彻执行国务院颁发的 《计量法》和《医疗器械监4、安全监管与质督管理条例》等有关规定，量控制 保证医疗设备安全和质量性9分 能良好 9分 4-1-1 对与人体直接接触的植入性器材和维持生命的特殊设备的使用和管理符合国家和省4分 有关规定 现场查阅医院有关资料，实地考查 （重点查登记、跟踪、发现一项不符合规范扣不良事件报告、定期2分 巡检、开机前检查、调整等） 现场查阅医院有关资无计量鉴定不得分，不料，实地考查 完善、不及时各扣1分 现场查阅医院有关资无措施不得分，措施不4-1-2 对列入《计量法》的强检设备台帐清楚，3分 计量鉴定率100%。 4-1-3 设备安全使用措施健全，落实到位。 2分 - 36 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 料，实地考查 扣分标准 健全或落实不到位扣1分

九、基础设施（总分100分） 标 准 项 目 基本要求 1-1 有科学合理的总体规划 10分 1、基本建设总体规划 22分 主要内容 1-1-1 有医院建筑总体规划，经过论证并报同级政府批准。 1-1-2 基本建设项目符合国家基本建设程序规定。 1-2-1 医院新建建筑和改扩建项目符合规划要求。 1-2-2 医院建筑设计符合《医院建筑设计规范》规定。 1-2-3 医院建筑布局合理，外立面协调、美观。 评 审 细 则 标准分 4分 评审方法 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 扣分标准 无规划不得分； 有规划未经批准扣2分 有一项不符合要求扣2分 6分 4分 有一项不符合要求扣2分 1-2 医院建筑符合规划要求，同时符合《医院建筑设计规范》规定 12分 4分 不符合规定不得分 4分 有一项不符合要求扣2分 2、医院建设主要指标 56分 2-1 医院建设用地和建筑面积达标 20分 2-1-1 平均每床占医院总土地面积≥110㎡。 2-1-2 平均每床占医院总建筑面积≥75㎡。 4分 8分 面积每降5%扣1分 面积每降2%扣1分 - 37 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 2-1-3 医疗、教学和科研用房≥医院总面积80%。 2-2-1 住院护理单元平均每床建筑面积≥30㎡，同时病房开间净尺寸≥3.4M。 2-2 医疗用房主要指标达标 12分 2-2-2 平均日门诊人次建筑面积≥5㎡。 评 审 细 则 标准分 8分 评审方法 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，扣分标准 比例每降1%扣1分 4分 不符合要求不得分 4分 面积每降3%扣1分 2-2-3 平均每床医技用房建筑面积≥8㎡。 4分 面积每降3%扣1分 2-3 教学和科研用房指标达标 4分 2-3-1 教学用房满足教学需要。 2-3-2 教学医院平均每学生建筑面积≥5M2。 2分 无教学用房不得分 2分 面积每降3%2扣1分 2-4-1 建筑密度≤0.45。 2-4 其他建筑指标达 20分 2-4-2 建筑容积率≤2。 2-4-3 绿化面积占医院土地面积≥35%，可绿化面积覆盖率100%。 2-4-4 机动车停放泊位（小车）与医院实际开放床位数之比≥0.5。 3、医院基础配套3-1 土建及室外设施符合3-1-1 院内医疗用房间有雨廊连接，并设有残6分 6分 4分 建筑密度超过0.01扣1分 建筑容积率超过0.05扣1分 有一项不符合要求扣2分 4分 3分 比例每降低0.05扣0.5分 有一项不符合要求扣1分 - 38 -

标 准 项 目 设施 22分 要求 12分 基本要求 主要内容 疾人无障碍通道和设施。 评 审 细 则 标准分 评审方法 现场核查 3分 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 不符合要求不得分 扣分标准 3-1-2院内出入口设置合理，做到人、车分流。 3-1-3 院内车辆停放有序，有专人管理。 3-1-4 院内道路布局合理，排水畅通，主干道路幅宽度≥6M。路灯亮化满足夜间照明要求。 3-2-1 建筑附属（电梯及空调、高压系统等）设施应有操作规程，人员有上岗证，安全运转，并做好书面操作和维保记录。 3-2 医疗建筑设施配备和管理符合要求 10分 3-2-2 医疗用房具有双路供电系统，并具有自备发电配送系统，确保必要的医疗用电不中断。 3-2-3 污水污物、毒气排放、放射性物质处理等均符合国家标准。 3分 不符合要求不得分 有一项不符合扣1.5分 3分 3分 有一项不符合要求扣1分 3分 查阅有关文件资料，现场核查 查阅环保部门的有处罚材料；现场检查 不符合要求不得分 4分 有一项不符合要求扣2分 - 39 -

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