中医实践技能应试指南

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中医、中西医结合执业（助理）医师实践技能应试指南

医 患 沟 通

★主要内容★ 医患沟通的内容 中医临床接诊与医患沟通的方式方法 医 疗 告 知 接 诊 流 程 医生与患者家属的沟通技能 医疗团队间的沟通技能 医患沟通中的非语言沟通

? 医患沟通的内容

中医医患沟通的内容分为医学观念沟通、医疗信息沟通和医学情感沟通三个主要方面。

一、医学观念沟通

医学观念是指人们对医学相关事物和理念的认知结果。由于专业知识的不平衡，医患之间对医学理解的差异主要表现在以下几个方面：

1．对医学期望的差异

许多患者会对医疗效果期望过高，而目前的医疗发展水平并不能解决所有问题。 2．对医学复杂性认知的差异

疾病发展过程受多种因素影响，有时需要长期治疗而不能如患者希望的一样药到病除。 3．对医学风险作用认知的差异

医学具有各种各样的风险，不能保证万无一失。 4．对药物作用认知的差异

患者由于对药物作用认知不足而导致片面性。

二、医学信息沟通

1.基本信息

患者应提供的信息包括姓名、年龄、婚况、职业、家庭住址、生活习惯、饮食嗜好、居处环境等；医生应提供的信息包括本人姓名、职称、相关医学技术背景等。

2．诊疗信息

诊疗信息包括病情信息、诊疗方案、风险与费用提示等。 3．权利和责任信息

医患之间应清晰地知道自己的权利和责任。这既是伦理的需要，也是法律的要求。

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三、医学情感沟通

沟通离不开情感，医患沟通同样包含着情感交流的因素。

? 中医临床接诊与医患沟通的方式方法

医患沟通的主要方法是通过望、闻、问、切四诊来获取病患信息，医患双方通过语言及体态、神态等多种非语言形式进行交流沟通。

一、询问

(一)询问技能

询问技能是在问诊内容要求的前提下，运用询问技巧从患者处获取信息的能力。根据问诊的内容与形式，将询问技巧分为以下几种：

1．开放式询问

不限定回答的形式和内容，让患者自由述说的一种询问模式。这种方式可以让患者在气氛融洽的环境中将自己最痛苦、最想诉说、目前最不舒服的感受在没有限制的情况下告诉医生，以便医生全面了解患者的身体状况。

2．封闭式询问

从医生的角度出发，为获得更加准确的信息而向患者提出的，以回答“是”与“不是”为特征的询问模式。这种询问方式有澄清事实、缩小讨论范围、便于医生比较明确地了解疾病的情况、使医患双方能集中精力探讨某些特定问题的作用。

3．开放式与封闭式询问的有机结合

根据患者情况，将开放式与封闭式询问有机结合。 4．聚焦式询问

在询问过程中针对患者叙述不清晰的某一个内容集中主题进行询问。这种询问方式有确认患者所叙述信息的成分。

5．选择式询问

在医生询问过程中，对所要问的问题预先给出可以选择的答案供患者选择。这种方式使用适当，可以使医生较容易地获得有效信息。

6．中立式询问

对询问的回答只有一个答案，并且问题是中立的，没有明显的偏向性。回答这种问题不会引起患者的不安。采用这种方式能够打破医患见面时的尴尬，给患者留下好的印象，从而为建立良好的医患关系打下基础。

7．跨文化背景下的询问 了解患者的文化背景、禁忌，以及禁忌之中的文化、习俗等，可以减少对患者的无心冒犯，表达对对方的尊敬，也能增进医患双方的交流。

(二)询问过程中的注意事项

为有效收集患者信息，建立良好医患关系，在询问过程中应注意以下几个问题： 1．避免过多地使用医学术语

医生要时刻注意患者在听到问题后的反应，并及时做出解释说明。 2．医生的语言不能流露出没信心、紧张、慌乱的内容

医生的信心和冷静能极大地增加患者对疾病治疗的乐观态度，有利于疾病的康复。 3．询问时要尊重患者的个人文化、信仰及爱好 尊重患者的个人文化、信仰及爱好极其重要。 4．保护患者的隐私

不要向无关的第三者泄露患者的信息，不要在公共场合谈及患者的病情。 5．询问时要注意患者的心理变化

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对敏感问题，要采用患者能接受的模式进行询问。 6．医生的立场要中立，防止诱导患者

不要暗示患者如何回答问题，也不要随意发表自己的意见，特别是患者在多家医院诊治后，不要评价其他医院或医护人员的诊疗水平。

二、倾听

倾听是指医生听取患者诉述的过程，是一个接受和感受患者全部信息的过程。

(一)倾听技能

倾听的过程需要掌握多种技能，主要分为基本技能与高等技能两类。 1．基本技能

(1)催促通过肯定、附和、不提问对方新问题的方式而使谈话继续进行的倾听技能。 (2)重复将患者叙述的部分语言或最后一句话再次重复使用，以促进交流继续的技能。

(3)沉默医生以关心、专注的态度静静倾听患者诉述，并使患者感受到医生的认同而愿意继续诉述自己病情的技能。

(4)归纳与确认医生分析、整理患者诉述要点并使要点得到患者确认的技能。 2．高等技能

(1)支持与同感 倾听过程中对患者的感受表示理解，让患者感受到来自医生的支持和同情。倾听中表示支持与同感时常用以下几种方法：积极反应；积极认同；积极支持；积极互动。

(2)直接明示主题 患者若不能很好地表达自己想要诉述的内容或表述态度暖昧时，医生代替患者直接明确其主诉或思想的技能。

(3)认真对话或争论 个别患者因为种种原因不愿意说出自己患病的真实原因或不按医生的要求配合治疗时，医生要以严肃认真的态度与之交流。适当得体的争论会促进医患关系的亲切融洽。

(4)恰当解释病情的时机 倾听过程中，有时需要对患者的病证进行解释，以促进患者继续诉说自己的病痛，解释需要选择恰当时机且保证准确无误。

(5)肢体语言的倾听 肢体语言的倾听包括医患两个方面：

1)医生应该有意识地观察患者的肢体语言，以达到倾听并把握患者病证及其心理状态的目的。 2)医生要善于运用肢体语言，如眼神、动作、手势等促进患者诉述其病情。

(二)特殊人群、特定情况下的倾听技能

1．因年龄原因导致诉述病证困难

(1)儿童 医生要缓和儿童面对医生的不安情绪，真诚交流，并注意观察儿童的面部表情、肢体动作，尽量使用非语言技巧去感知和理解儿童的表现。

(2)老年人 医生应在较安静的环境中以较平时稍大的声音同老年患者沟通交流，耐心倾听老年患者的诉述，并鼓励患者积极参与治疗，建立相互依赖的医患关系。

2．女性患者羞于表述病证

医生应从患者的角度思考问题，避免女性患者的不安或误解，避免提出难以回答或无法接受的问题，避免不必要的肢体接触，倾听的姿态要更加得体自然。

3．性格或情绪等原因不愿交流

医生应当注意观察患者表情、目光和躯体姿势，态度诚恳地表明对其痛苦的理解，耐心安抚和鼓励患者。 4．为试探医生医术而沉默不语

通过诊脉结合望诊等方法叙述出l一2个症状，以获取患者的信任，从而使患者自觉地倾诉病证。 5．患者喋喋不休但缺乏条理重点

医生安静地倾听患者叙述，并适当地加以提示、引导，使用适当的封闭式提问控制谈话的方向及内容。 6．患者过度依赖医生

医生在尊重患者的前提下，善意提醒患者，并恰当地控制好患者的诉述，要让患者意识到要与医生一起战胜疾病而不能单靠医生的力量。

7．患者为残障者

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(1)视觉障碍 医生首先应打招呼并尝试与患者握手，以消除患者的不安情绪，增强患者对医生的信赖感。其次，医生应直截了当地询问对方的需要。

(2)听觉障碍 ①唇读法：患者根据医生说话的口型变化来进行判断的方法，也叫“口话”。临床接诊时，医生的口型应该夸张一些。②笔谈：一种用文字书写的方式进行交流的方法。医生应注意将词语分开写，并且对一些专有名词的意思和内容进行简单说明。③手语：手语是一种可以进行双向交流的手段，可以表达一些微妙的情感，可以提高患者的信任度。

(3)肢体残障 医生应在掌握患者肢体不自由的具体原因、部位及程度的基础上进行接诊。事先询问患者或陪同家属采取什么方式或使用什么身体姿势进行接诊交流会更方便。

(三)倾听的误区及解决方法

1．急于下结论

临床经验再丰富、理论知识再扎实也不能轻易下诊断。 2．轻视患者

无论何时，医生不应忽视患者的感受，要及时安抚好患者，在心理上给予患者安慰支持。 3．干扰及转移患者话题

应坚持礼貌耐心地倾听，思路清晰地向患者提问，引导患者诉述，以获得有效信息。 4．做道德或正确性的评判

医生不能妄加评论患者私事，要以患者为中心，努力保持客观公正的立场处理事务。 5．倾听技巧运用不恰当

在沟通中，医生必须无条件地接受患者，同时学会去欣赏患者，对患者的话表示点头认同。 6．依赖仪器不重视询问 医生在诊疗过程中，不能单纯依赖医疗仪器，而应以患者为中心，辅助仪器检查，才能有效地得到患者的信任。 7．医患交流时间过短

医生应该从倾听学起，用心倾听患者的诉述，并在听的过程中仔细思考，对患者加以关心和安慰。

? 医 疗 告 知

医疗告知要求医生用最通俗易懂的语言告知患者或其近亲属有关患者的病情、目前对该病通行的治疗方案、各种治疗方案的利弊、医生建议患者接受的治疗方案、可能产生的风险、需要患者或其近亲属配合的事项、疾病的预后等情况。

一、医疗告知技巧

在医疗告知的同时，要注意语言表达技巧，注重患者感受。 1．收集信息

由于性格、家庭背景、经济条件、受教育程度、宗教信仰等不同，患者对疾病的感受、治疗费用的承受能力、对疗效的预期、风险意识均有不同，因此在履行告知义务前，必须全面收集患者信息，选择适当的方式进行告知。

2．整体告知 要注意自然条件、患者自身条件和疾病发展传变等对患者疾病状态的影响，及时告知患者可能出现的不良后果，同时在治疗上要制定相应的防范措施，防止病情进一步恶化。

3．因人因病制宜

针对不同患病个体，要根据其生理病理、心理特征、社会地位及经济条件等的不同，采取个体化沟通方式，在避免对患者造成不良后果的前提下进行告知，方能达到预期目的。

4．突出重点

注意根据不同的患者，在疾病的不同阶段、不同环节，针对患者最关心的问题，如疗效、预后、费用、风险、并发症等，履行合理、适当的告知义务。

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二、医疗告知参考标准

医疗告知合理、适当与否，可参考以下三条标准：

1-告知以普通医生在相同或类似的情况下都会告知的内容为参照

评判告知是否适当，是以具备相应专业知识的医务人员，依据诊疗规范，在相同或类似情况下都会告知的内容为参照，如果告知内容满足这个条件，就应当认为尽到了告知义务。

2．提供普通人能够做出某项决定所需要的信息

医务人员履行告知义务，向患者传递医疗信息，应当力求充分、适宜，尤其对可能的不良后果的告知更要突出这一点，使一个合乎理性的患者能够做出同意或拒绝的选择，并自愿做出决定。信息充分是知情的前提，知情不等于理解，只有理解，患者才能做出是否同意的决定。

3．告知内容要针对特定的患者

由于不同患者的宗教信仰、心理想法、生活观念等不同，告知的内容也应有针对性。医务人员既要明确告知患者拒绝医疗的危害，同时又应尊重患者的意愿，并保留履行过告知义务的证据。

三、医疗告知方法

(一)制定方案

在实施告知前，必须根据患者的性格、社会背景、家庭经济条件、受教育程度、对自身疾病的认知程度、风险承受能力等，制定详细的告知方案，选择最佳告知方式。

(二)语言技巧

在告知时，态度要温和、诚恳，尽量消除患者的陌生感和畏惧感，应避免语言失误，做到以下几点： 1．注意不同对象

医生告知要根据患方的受教育程度和理解能力，使用不同的告知语言和方式，尽量避免使用医学术语，使用的语言要使对方能正确理解。

2．确保患者理解

医师在进行告知时，应对患者进行简洁、明确、反复的解释，并通过反复提问的方式来确认患者对告知的内容已经真正理解，从而确保患者的决定是理智和自愿的。

3．使用书面方式

在履行告知义务时，对一般事项可用口头告知，对重要事项必须用书面的形式告知，并应取得患者或其家属的知情(同意)证据，如向患者发放病情告知书、病危通知书，签订手术同意书、麻醉同意书、有创检查知情同意书等。

4．“五个避免”

避免强求患者立即接受事实；避免使用易刺激患者情绪的词语和语气；避免刻意改变患者的观点；避免压抑患者的情绪；避免造成误解。

5．“十个不要” 不要用“不可能”“一定会”等不负责任和不确定的表述；不要使用患者不熟悉的医学术语或词语；不要使用俚语或粗俗的语言；不要使用含糊不清的词语；不要大喊或耳语以免交流无效；不要为打消患者焦虑而给其敷衍的安慰话；不要让患者做事又不告知其真实理由；不要说谎；不要当面与探视者讨论患者的病情；不要使用暗示向患者传递消极情绪。

6．给自己留有余地

告知的重要原则就是不要把话说满，要适当降低患者的期望值，给自己留有余地。 7．语速、语调和语句

医务人员应根据实时实地的需要，合理运用语调，增强口语表达效果。在门诊和病房与患者交谈时，要用中速节奏；在接诊急症患者或处理危重患者时，要用快节奏；在与患者谈及令人悲痛的事情或向患者家属传达噩耗时，语速应当是慢节奏。

四、特殊对象的告知

对特殊对象或患者处于特殊情况下，医疗告知的对象为其法定代理人、近亲属、关系人，具体情况如：

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