小儿体液平衡

小儿体液平衡的特点（三） ?水的交换

–小儿时期，生长发育快，新陈代谢旺盛，所需热量相对较多，故水的需要量高于成人，年龄越小，需水量相对越多，小儿每日需水量见表4—4。

–婴儿：120~150ml/kg/d，每日水的交换量为细胞外液的1/2，成人为1/7，为成人的3~4倍。所以婴儿对缺水耐受力差，病理情况下易发生脱水。

小儿体液平衡的特点（四） ?水的交换

–正常婴儿每天失水量（需水量）ml/kg

肺 14ml 皮肤不显性汗 28ml 皮肤显性汗 20ml

大便 8ml 尿 50~80ml 合计 120~150ml 小儿体液平衡的特点（六） ?水的交换

消化道的液体交换大便正常情况下排8ml/100Cal/kg，当有严重腹泻肠瘘，水、电解质再吸收障碍,使水和电解质大量丢失——脱水、电解质紊乱。 –肾脏排尿

1）正常人尿比重1.003~1.035

2）新生儿，幼婴浓缩功能差（1.003~1.020）。成人排泄1mmol溶质需水0.7ml，小儿 1.0~2.0ml即排泄同量溶质需水量较多，尿多。但当水量不足或失水增加时导致代谢产物储留和高渗性脱水

小儿体液平衡的特点（七） ?水的交换 –肾脏排尿

3）新生儿，幼婴稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快——水肿。早产儿排钠及回吸收钠能力低下——摄入多时高钠血症，摄入稍少时低纳血症。 需量：新生儿：2~3mmol/L/kg/d。

早产儿：3~4mmol/L/kg/d。 小儿体液平衡的特点（八） ?体液的调节

主要是通过神经、内分泌调节肾脏浓缩稀释功能来保证水、电解质的恒定。 1） 渗透压↑或血容量↓ →下丘脑渗透压感觉器→ a丘脑下部渴感中枢→口渴饮水,反之则不思饮水

b 垂体后叶释放ADH↑ →远端肾小管回吸收水↑ →尿液浓缩，尿量↓，致血容量↑反之ADH↓

2) 血容量↓或血钠↓ →球旁器 →肾上腺分泌醛固酮↑ →远端肾小官集合管回吸收钠↑ →贮水、钠 →血容量↑血钠 ↑ 。 小儿体液平衡的特点（九） ?酸碱平衡的调节

机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质(主要是前者)，须通过体内缓冲系统及肺肾的调节作用使体液PH值维持在7.40（7.35 —— 7.45）以保证正常代谢和生理功能。 1）主要缓冲系统是H2CO3和碳酸氢根组成。 a 如有强酸HA进入血内

HA+NaHCO3 →NaA+H2CO3→CO2+H2O b 如有强碱BOH进入血内

BOH+H2CO3 →H2O+BHCO3（弱碱） 小儿体液平衡的特点（十） ?酸碱平衡的调节

2）肺的调节：延髓呼吸中枢受PCO2与PH的影响，通过调节呼吸的深度及速度使PCO2保持正常。

a 酸中毒：呼吸加快加深，排出更多挥发性酸 碳酸酐酶 H2CO3<=====>H2O+CO2

b 碱中毒：呼吸变浅，保留CO2 ， 贮存H2CO3 小儿体液平衡的特点（十一） ?酸碱平衡的调节

3）肾调节：通过调节非挥发性酸（固定酸）的排泄，酸化尿的功能来保持PH值正常 a 保留HCO3— ： 调节肾小管内HCO3— 回吸收量以保持血浆正常碳酸氢根含量。 b 排泌H+ ， 保留Na+ ： 肾小管进行Na+—H+ 交换 Na2HPO4 →NaH2PO4

c 泌NH3 ： 用以中和肾小管中的强酸，从而保留HCO3— NH3+HA →NH4A（氨化） 水、电解质、酸碱平衡紊乱（一）

?脱水：指体液总量尤其是细胞外液量的减少 原因：摄入不足，损失过多

水、电解质、酸碱平衡紊乱（二）

?注意： 1）轻，中度区别主要看皮肤弹性。 2）中，重度区别主要看周围循环。 3）皮肤弹性时间， a. 很快平复—— 好

b. 1-2秒内—— 稍差or 差 c. >2秒—— 极差。

水、电解质、酸碱平衡紊乱（三）

?注意：1）脱水热：高渗性脱水细胞内液↓ →唾液、汗液↓ →皮肤蒸发↓ → 散热↓ →体温↑。

2）神经细胞脱水：嗜睡、抽搐、昏迷、脑体积缩小，颅骨与脑皮质之间的血管张力↑ →静脉破裂 →颅内出血 →死亡。

3）低渗性脱水：神经细胞水肿通 →颅压↑脑血流↓。 水、电解质、酸碱平衡紊乱（四） ?电解质代谢紊乱

–一）低钾血症（血清钾<3.5mmol/L，正常3.5～5.5mmol/L） ?1）原因：摄入不足，排泄过多，分布异常，补液后低钾 ?2）临床表现：

–① 神经、肌肉兴奋性↓ ：精神萎靡，颈肌无力，四肢乏力，软瘫，腱反射↓or 消失。平滑肌 ：腹胀, 肠鸣音↓or 消失。

–② 心肌兴奋性↑→ 收缩性↑HR↑ →HR↓ 心音低钝，心脏骤停（心肌纤维变性→ 坏死→ 收缩无力，心跳突然停止于收缩期。

自律性↑ ：房早，室早，严重时室上性or 室性心动过速 传导↓ ：房室阻滞

ECG ：T 波增宽，低平or 倒置，U 波出现。

水、电解质、酸碱平衡紊乱（五） ?低钾血症 –2)临床表现

?③ 肾脏( 肾小管上皮细胞变性)→

a) 对ADH反应性低→浓缩功能↓→尿量↑

b) 肾小管泌H+、回吸收HCO3 ↑ 、CL-回吸收↓ →低钾低Cl-性碱中毒。 3)治疗： ①原则：

a) 尽量口服，如果有困难or缺钾严重者静脉滴注 b) 见尿补钾，入院前4~6小时有尿or叩膀胱有尿 水、电解质、酸碱平衡紊乱（六） ?1低钾血症 –3)治疗：

②量：轻症：10%KCl 2~3ml/Kg/d

重症：10%KCl 3~4ml/Kg/d 最多≯ 4.5ml/Kg/d ③浓度：<0.3%(40mmol/L)

( 最佳:0.15~0.2%) ④ 时间：静滴一天中>6~8小时 ⑤ 疗程： 4~6天 or 5~7天 水、电解质、酸碱平衡紊乱（七） ?2 低钙、低镁血症

Ca2+ 2.2~2.7mmol/L Mg2+0.7~1.0mmol/L

腹泻进食少，吸收不良，丢失Ca2+ 、 Mg2+↑，但脱水、酸中毒因血液浓缩或离子钙↑可不出现低钙症状，经补液、纠酸后，离子钙↓→抽搐。极少数久泻、营养不良→ Mg2+↓

治疗：10%葡萄糖酸钙 5~10ml 静滴 Qd×3~5天 （1~2ml/Kg/d）

25%MgSO4 0.1~0.2L/Kg/ 次 im（深部） Qd~Bid ×2~3天 水、电解质、酸碱平衡紊乱（八） ?酸碱平衡紊乱

–代酸：在中、重度脱水时往往都有不同程度的酸中毒，它大致与脱水程度相平衡。 AG mmol/L=[Na+]-([CL-]+[HCO3-]

①AG：正常（8—16mmol/L or 12±4）失碱性、酸性物摄入过多 ②高AG型代酸：获得性代酸，酸性产生↑排出障碍。 1 ）原因：

a 碱性物质丢失过多 b 酸性物质产生过多 c 摄入酸性物质增多

水、电解质、酸碱平衡紊乱（九） ?2）代酸的分度

水、电解质、酸碱平衡紊乱（十） 小儿体液平衡的特点（五） ?水的交换

不显性失水影响因素

1）新生儿成熟度：年龄愈小，不显性失水愈多。 2）呼吸增快，肺排出增加4~5倍。

3）体温每升高1度，不显性失水增加0.5/kg/h。 4）环境湿度大，不显性失水减少15%。 环境湿度小，不显性失水增加15%。 5）光疗：不显性失水增加15~20ml/kg/d。 不同年龄儿童的不显性失水量见表4—5。 2）代酸的分度

※代酸：早期P↑ →P↓心肌收缩无力，心输出量↓ →BP↓ →心衰、室颤、细胞外高K+也可→心律失常。

注：①<6m婴儿：呼吸代偿功能差，故呼吸节律、频率改变不明显，仅表现面色苍白，精神萎靡，拒食，吐奶。

②新生儿：面灰，不哭，不动，拒奶，体重不↑。 3）治疗

①轻—无须纠正。

②中—原则上补碱，但不必另行补碱，因3:2:1、4:3:2液中含碱。

③重—原则上补碱，另按“三五公式”补，酌情4—6小时后再补（<3次/天）。 “三五公式”：5%soda 5ml/Kg↑CO2CP 5mmol/L 水、电解质、酸碱平衡紊乱（十一） ?酸碱平衡紊乱 –代酸

?3 ）治疗

–④PH<7.30时用碱性药物

a) 5%硫酸氢钠量（ml）=（-BE）×0.5 ×体重（Kg)，先可补1/2量，复查血气后调整剂量，纠酸同时注意补K+、Ca。

b) 所需补充碱性溶液mmol/L数=BE负值×0.3×体重（Kg) 5%NaHCO3 1ml=0.6mmol/L 常用溶液及配制(一） ?⒈非电解质溶液：补充水份，部分热量，纠正体液的高渗状态和酮中毒。 5%G·S、10% G·S、 50% G·S ⑴RBC自溶，一般新生儿不用， ⑵水中毒（过多）， ⑶脱水，利尿(过浓)。

⒉电解质溶液：补充丢失体液，纠正体液低渗状态，纠正酸碱失衡，补充所需电解质。 0.9%N·S、5%soda、1.4%soda、10%NaCL 常用溶液及配制(二） ?⒊混合溶液及配制 常用溶液及配制(三）

?⒋ORS补液盐—2/3张（K+ 0.15%)

糖+盐+碱（枸橼酸钠）+钾（氯化钾） 20g+3.5g+2.5g+1.5g

1)适应症：轻、中度脱水补充累积损失量与继续损失量，不宜用来补充生理需要量。 2）禁忌症：

① 明显腹胀、休克、心肾功能不全 or 其他严重并发症。 ② 新生儿

③ 口服补液中，呕吐频繁 or 腹泻、脱水加重者。 3）方法：

① 轻：累积量50~80ml/Kg 8~12h 服完（可暂停哺乳4~6h ） 维持：总量- 累积量+ 等量水 12~16h 服完。

② 中：累积量80~100ml/Kg ， 用法同上 液体疗法（一）

?⒈原则：“三定”、“三先”，重快轻慢，问尿补钾，惊跳 补钙，无效补镁。 ?⒉方法—第一个24h补液方案 –1）定量

液体疗法（二） ?⒉方法 –1）定量 注意：

① 以上为3 岁以下,3 岁以上减1/4, 学龄儿减1/3 。 ② 重度失水需扩容，按20ml/Kg ， 总量 ≤30ml 从累积量中扣除。 ③取低值时补足，取高值时先补2/3。 2 ）定性

液体疗法（三） ?⒉方法 3）定速

?① 扩容：30~60min igtt

?② 累积损失量：8~12h 滴完(8ml/Kg/h) ?③ 继续损失量：酌情补充

? ④ 生理需要量：一般不静脉补 ③ +④应12~16h滴完(5ml/Kg/h) 举例说明（一）

?刘敏，女，1岁5个月，wt：10Kg。因呕泻5天入院，大便每天10余次，为蛋花汤样，量多，呕3~4次/天，尿极少。PE：精神萎靡，皮肤弹性极差，皮肤花纹、发灰，竖头无力，前囟、眼窝极度凹陷，哭无泪，唇粘膜干裂，唇樱红，心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，四肢厥冷。 入院诊断：小儿腹泻病并重度脱水、酸中毒 低钾血症

举例说明（二）

?第一个24h输液方案 ?1 三定

–1）定量：①累积损失量：100ml/Kg×10 Kg = 1000ml（其中扩容20 × 10 Kg =200ml） ②继续损失量：20ml/Kg ×10 Kg = 200ml ③生理需要量：60ml/Kg ×10 Kg = 600ml 2）定性： ①累积损失量：1/2张，（其中扩容：等渗） ②继续损失量：1/3张 ③生理需要量：1/5张

3）定速： ①扩容：200ml 2:1溶液 or 1.4%soda igtt 30~60min

②累积损失量：1000-200=800ml 3:2:1液 8~12h滴完 ③继续损失量：200ml 1:2液 ④生理需要量：600ml 1:4液

③+④:据情补充，12~16h滴完，一般不补（不静脉补） 举例说明（三） ?第一个24h输液方案 –2 补充电解质

?1 ）补K+ ：10%KCL 3~4ml/Kg ×10 Kg = 30~40ml/Kg

浓度≤0.3% igtt or po 疗程：4~6 天。

2 ）若输液过程中出现抽搐则补Ca2+ 、补Ca2+ 后仍 抽搐则补镁。 3纠酸：经扩容及3:2:1液补充后，酸中毒基本可纠正。 举例说明（四）

1)1.4%soda 200ml igtt st

(100滴/分)

2)10%GS 400ml igtt st 0.9%NaCl 250ml (15~20滴/分) 1.4%soda 150ml 10%KCl 20ml

3) 10%GS 120ml igtt st 0.9%NaCl 60ml (10~15滴/分) 10%KCl 5ml

4) 10%GS 480ml igtt st 0.9%NaCl 120ml (8~10滴/分) 10%KCl 150ml

10%GS 150ml igtt st 5%soda 50ml

10%GS 800ml igtt st 10%NaCl 24ml 5%soda 40ml 10%KCl 20ml

10%GS 200ml igtt st 10%NaCl 6ml 10%KCl 5ml

10%GS 600ml igtt st 10%NaCl 12ml 10%KCl 15ml

儿科常见病液体疗法（一） ?1 肺炎

1）一般：20~30ml/Kg/d

2） 重症不能进食：60~80ml/Kg/d 24h均匀输入1/5张。 3）合并腹泻：减量1/4，减张1/3，速度稍慢。 2 营养不良

1）量：减1/3 2）张力：2/3

3）扩容：按实际体重

4）注意补Ca2+、Mg2+、K+

5）Pro、热卡供给

儿科常见病液体疗法（二） ?3 新生儿

1）脱水表现不典型，酸中毒表现不典型。 2）液量比婴儿稍少，张力稍低。

3）10月内不补K+，浓度<0.2%（若腹泻 3mmol/L/d） 4）注：补Ca2+、纠酸。

+注意事项

?1宁少勿多，量出为入。

?2一旦出现烦躁不安、P↑、肺啰音，按肺水肿处理。 ?3一旦出现烦躁不安、发热，按输液反应处理。 ?4休克加重，循环不好，输液过慢。 ?5扩容：按实际体重计。

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