非手术科室医疗质量管理与持续改进检查表 - 图文

非手术科室医疗质量管理与持续改进检查表（100分）

被检查科室： 月份： 分扣分及项目 考评内容 考评方法 值 理由 认真执行《执业医师法》及相关规定，发生违法执业事件、脱岗，发现一次 一、依依法执业,按排班表值班，无脱岗，打该项不得分，未经同意调班发现一次法行医 5 游戏、看视频、淘宝等与工作学习无扣1分。 5分 关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。 首诊负责制度：落实“首诊医师负责①未执行“首诊医师负责制”,首诊 制”，首诊医师不得以任何理由推诿或医师拒绝诊治患者或出现推诿患者拒绝诊治患者，在未确定接受科室前，现象，每发现1人次扣0.5分。 2 首诊医师要对患者全面负责。 ②对疑难、危重病例或病情涉及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。 三级医师查房制度。 查看病历每周三级医师查房次数，不 2 足1次扣0.2分 业务学习制度、疑难危重病例讨论制业务学习、 疑难危重病例讨论每月至4 度。 少一次，并有记录。缺一项扣2分。 危重患者抢救制度：危重患者抢救应 抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1由主治医以上人员主持，认真贯彻多2 例扣0.5分、缺病危通知、无病程记学科综合治疗的抢救制度，有病危通录1例各扣0.5分。 知，病程有抢救记录。 死亡病例讨论制度：应在患者死亡一 二、医周内由科主任或副主任医师（至少主2 死亡病例未讨论1例扣1分。 疗核心治医师资质）主持讨论，并记录于病制度 历中。 30分 会诊制度：普通会诊医师为主治医师以 不符合一项扣0.5分 2 上职称，会诊时间为24小时；急会诊时 间为10分钟，会诊记录符合要求。 交班制度：交班除常规项目外应包括： 危重患者，病情变化患者，有危急值3 者，不良事件，科外患者、特殊治疗交班记录过简单扣0.5分 （输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。 临床输血管理制度。 查当月全部输血病历，按《临床输血 2 质量评价表》考核，不合格一人扣1分。 病历书写规范与管理制度：甲级病历按医院《病历书写基本规范》，查运 8 合格率≥90%。病历书写合格率≥95%。 行、出院病历，每下降1%扣0.2分，出现丙级病历直接扣8分。 查对制度。 查记录和有创操作，发现1例未按规 3 定核查扣1分。 门诊处方合格率达100%，门诊病历书抽查当月医师门诊20张处方，每下 写合格率达95%。 降1%扣0.2分，随机抽查观查室和2 门诊病人病历10份，合格率每降低1%扣0.2分。 2 法定传染病报告率100%。 发现一例未报扣1分。 三、医危重病人抢救成功或安全转诊率达发生一例未成功或未及时转诊导致 疗质量 2 100%。 纠纷的，直接扣2分。 30分 每下降1%扣0.5分，扣完为止。 6 各项护理质量完成率达98%。 8 病历有患者病情评估分析，病程记录应反映患者病情变化及治疗方案调整的全过程。病案首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%。 发现缺陷1例次扣0.5分。查出院病历病案首页，每下降1%扣0.2分。 得分

住院超过30天患者有阶段小结和评价。 急救设备（吸痰器、心电监护、氧气5 等）药品是否有专人维护记录、专人负责，是否处于待用状态。 科室医疗质量控制小组每月活动一3 次，并有书面记录。 “危急值”报告制度。 3 2 2 不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应、院内感染、医疗安全隐患）。 加强医患沟通，落实知情同意制度：在医疗过程中，常规告知：如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权委托书、患者住院期间医患沟通记录、出院病情告知记录、医保自费项目清单、病危通知单等；特殊告知：输血以及特殊检查、特殊治疗（如化疗或输血）、使用血液制品、贵重药品、耗材等时，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。 医师要熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施。 门诊患者抗菌素使用率≦30%， 无评价及记录每例扣0.5分 缺一项扣0.2分。 查质量控制小组活动记录，缺记录不得分。 未登记一次扣0.5分，登记不全扣 0.5分，医师未及时处理扣0.5分。 漏报1次扣0.5分。 缺1项扣1分，记录不完善扣0.5分，扣完为止。如出现空白记录而让患方签字情况，直接扣6分。 四、医疗安全15分 8 2 2 五、合理用药与院内感染控制15分 2 住院药品比例≤58%。 住院抗菌药物使用率≤65%，住院抗菌2 药物使用强度≤40DDD。 严格无菌操作规程，垃圾分类正确，5 医院感染率≤3%，无瞒报 2 发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗质量委员会认定）（医学会鉴定或医院医疗质量委员会评定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。超出单项分值扣总分。 超过规定指标(科室责任目标)1%，扣0.5分，扣完为止。 超过1%扣0.5分，扣完为止 超过规定1%，扣1分。 2 六、其它5分 2 3 发现瞒报，一例次扣5分；发现一次现场无菌操作不合格或医疗垃圾分类错误，扣0.5分 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送查10份使用抗菌素病历，每下降1%检率≥10%。 扣0.2分。 规范治疗，合理用药及血液与血液制抽查10份住院病历，尤其抗菌药是品，严格执行《抗菌药物临床应用指否按＂非限制使用＂“限制使用”和导原则》《安全血液与血液制品》及其“特殊使用”分级管理规定。是否符他药物治疗指导原则、指南。 合因病施治、合理用药、合理治疗。特殊药品管理符合要求。 临床用药，尤其抗菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。 外出未报告，一次扣1分；期间发生科主任认真履行外出登记报告制度。 重大事故的不得分。 建立随访制度，管床医生应对所有病人电话抽查10例，每一例未随访扣0.5出院后随访，指导后期康复训练。 分，扣完为止 总分： 检查者签名： 被检查科室负责人签字：

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