8心律失常药

一、心律失常（cardiac arrhythmia ）：心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激

动次序的异常。

二、心律失常发生的机制：（一）冲动形成障碍 （起源异常）1、自律性增高2、后除极和

触发活动（二）冲动传导障碍（传导异常） 折返激动(reentry) 三、抗心律失常药的基本作用机制：1.降低自律性 ①减慢4相自动除极速度 ②上移阈电

位 ③增大最大舒张电④延长动作电位时程 2.减少后除极和自发活动 ①减少早后除极，Ca2+内流↑所致—钙拮抗药②减少迟后除极，细胞内Ca2+过多和短暂Na+内流----钙拮抗药+Na+通道阻滞药3改变膜反应性性，终止或取消折返激动：增强膜反应性→加快传导→取消单向阻滞→折返激动↓（利多卡因、苯妥英钠）减弱膜反应性→减慢传导→单向阻滞变为双向阻滞→折返↓ 4改变不应期，终止或防止折返的发生，可通过：⑴延长动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP）而延长ERP更为明显，绝对延长ERP⑵缩短ＡＰＤ，ＥＲＰ，而以缩短ＡＰＤ更为显著，相对延长ERP；⑶使相邻细胞不均一的ＥＲＰ趋向均一化。

四、抗心律失常药的共同不良反应：1、低血压：用量过大或静注过快，可因抑制心血管系

统而致血压下降2、诱发心律失常：多见心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞。原有窦房结功能低下或房室传导阻滞者尤易发生，以ⅠC类最多见3、诱发或加重心衰：本类药多有负性肌力作用4、过敏：奎尼丁－皮疹、紫瘢、呼吸困难；普鲁卡因胺－皮疹、药热、粒细胞减少；利多卡因－荨麻疹、血管神经性水肿；普罗帕酮－淤积性肝损害5、胃肠刺激： 奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮、苯妥英钠等口服可致恶心、呕吐等，宜饭后服。

五、二、特殊不良反应1、奎尼丁：金鸡纳反应，奎尼丁晕厥或猝死2、普鲁卡因胺：久用

致红斑狼疮样综合征3、胺碘酮：肝炎、角膜褐色颗粒沉着、甲状腺功能失调、间质性肺炎及肺纤维化4、利多卡因：中枢抑制、惊厥、呼吸抑制5、美西律：神经症状－震颤、眩晕、共济失调

六、分类：Ⅰ类药——钠通道阻滞药：ⅠＡ类 适度阻钠 奎尼丁、普鲁卡因胺等。ⅠＢ类

轻度阻钠 利多卡因、苯妥英钠等。ⅠＣ类 重度阻钠 氟卡尼、普罗帕酮等。Ⅱ类药——β肾上腺素受体阻断 普萘洛尔。Ⅲ类药——选择性延长动作电位时程药 胺碘酮。Ⅳ类药——钙拮抗药 维拉帕米。其他类药：腺苷

七、优先用药:1. 窦性心动过速：Ⅱ、Ⅳ2.房扑、房颤：转律用ⅠA、Ⅲ； 减慢心率用Ⅱ、

Ⅳ ；防止复发用奎尼丁3. 阵发性室上性心动过速：急性发作首选维拉帕米；慢性或预防用强心苷、 Ⅲ4.室性早搏：首选ⅠA、Ⅲ。5.心肌梗死急性期：利多卡因。6.强心苷中毒：苯妥英钠，利多卡因。7.心室纤颤：转律用利多卡因、普鲁卡因胺和胺碘酮 五：药物

一、ⅠＡ奎尼丁（quinidine）广谱抗心律失常药，治疗各种心律失常，只能口服。 1. 药理作用１.降低自律性：抑制Ｎa＋内流→４相除极速率自律性↓→抑制异位起搏点２.

减慢传导：抑制０相Ｎa＋内流→传导↓→单向变双向传导阻滞→消除折返激动３.绝对延长有效不应期：抑制３相Ｋ＋外流→ERP和ADP均延长（ERP更明显）→中断／预防折返４.抑制心肌收缩力（弱）５.其他：抗M胆碱；α受体阻断作用

2. 临床应用：广谱、作用迅速、疗效显著，可治疗各种快速型心律失常；但安全范围小、

不良反应多，限制了其应用。１.辅助房颤、房扑的电复律治疗；２.转复和预防室上性和室性心动过速；３.频发性室上性和室性早搏。6、最重要的转复药物

3. 不良反应：1胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等2心血管反应1）低血压：阻断a-受体

并抑制心肌收缩力所致；2）各种心律失常：减慢心室内传导，引起心动过缓； “奎尼丁晕厥” 3. 栓塞：心房附壁栓子脱落4. 金鸡纳反应：耳鸣,听力减退,复视,神志不

清,谵妄等。5. 其它：长期可致血小板减少、出血症状。

4. 禁忌症1. 重度(三度)房室传导阻滞; 2.充血性心力衰竭3. 强心苷中毒(地高辛)4.严

重低血压。

二、ⅠＢ利多卡因 Lidocaine(治疗室性心律失常首选药)部位心室肌、蒲氏纤维

1. 体内过程1、首过消除明显，不宜口服 2、维持时间短，须静脉滴注给药主要作用部位

心室肌、蒲氏纤维

2. 药理作用1、降低自律性：抑制4相Na+内流—降低4相去极斜率--自律性↓；促进K+

外流—使最大舒张电位↑—远离阈电位—自律性↓2、相对延长不应期：促进K+外流—复极过程加快—APD↓；抑制2相少量Na+内流—2相平台期缩短— ERP↓；促进K+外流＞轻度抑制2相Na+内流—APD↓＞ERP↓;ERP/APD比值↑?（折返↓）3．对传导影响：①治疗量无影响，高浓度抑制 ②对心肌缺血或室内传导有阻滞，减慢传导。③对血钾降低或部分牵张除极者，加快传导。

3. 临床应用：窄谱抗心律失常药。1.只用于各种原因引起的室性心律失常。（特别适用于

危重病例，对房性心律失常无效。对室性早搏效最好，对心肌梗阻、心脏手术或药物中毒（强心苷中毒）所致的都可用）2.预防室性颤动（心梗后立即使用可预防室颤的发生） 4. 不良反应：嗜睡，眩晕，头痛，运动失调，肌震颤，惊厥，心功能不全者或肝功能障碍

减少剂量和减慢滴注速度 三、苯妥英钠

1. 药理作用：1、抗癫痫药：治疗大发作和部分性发作的首选药2、作用相似于利多卡因

①降低自律性②相对延长有效不应期③对传导的影响3、与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的晚后除极和触发活动 2. 临床应用：1、强心苷中毒所致的室性心律失常（首选）2、其他原因（心梗、心脏手术、

麻醉、电转律术、心导管术等）引起的室性心律失常也有效 四、ⅠＣ类普罗帕酮（propafenone）

1. 基本作用：重度抑制Na+内流，对复极影响弱于奎尼丁 1、降低自律性2、减慢传导3、

绝对延长ERP

2. 主要作用部位：心房肌、心室肌、蒲肯野纤维

3. 临床应用：广谱抗心律失常药、仅限于顽固的、其他药物治疗无效的或危及生命的室性

心律失常

五、Ⅱ类，肾上腺素受体阻断药普萘洛尔（Propranolol）

1. 药理作用1、β-受体阻断作用1）窦房结、心房、普肯野f：自律性↓(4相斜率↓)2）

房室结：传导↓（?-受体阻断+膜稳定作用）3）房室结：ERP ↑ →折返激动↓2、直接稳定细胞膜（大剂量时）

2. 主要作用部位窦房结、房室结、心房肌、普肯野纤维（主要用于室上性心律失常) 3. 临床应用1、室上性心律失常：窦性心动过速效果最好（首选）、阵发性室上性心动过

速、也有效对房颤房扑常与强心苷合用。可减少心梗患者心律失常的发生率2、运动或情绪变动引起的室性心律失常。

4. 注意事项：1.长期应用对脂类代谢及糖代谢有不良影响。高脂血症、糖尿病患者慎2.

突然停药可产生反跳现象。重症心绞痛患者长期服用时，忌久用骤停3.西咪替丁使普萘洛尔的清除率显著降低，易导致毒性反应4.支气管哮喘患者禁用 六、Ⅲ类药——延长动作电位时程APD药：胺碘酮（Amiodarone）

1. 药理作用1、膜稳定作用：自律性↓：阻断窦房结Ca2+通道→自律性↓传导↓：阻滞浦

肯野纤维Na+通道；绝对延长ERP：心房肌、心室肌、房室结、房室旁路APD↑，ERP↑→折返↓2、非竞争性α，β受体阻断作用：扩张血管平滑肌→外周阻力↓ 冠脉血流↑，

心耗氧量↓

2. 主要作用部位：心房肌、心室肌、蒲肯野纤维（广谱）

3. 特点 1、负性肌力作用弱 2、延长ERP作用突出3、不良反应较多。

4. 临床应用1、广谱抗心律失常：房扑，房颤及室上性心动过速效果较好，尤其对预激综

合征效更佳；室性心动过速，室性早搏也有效2、适用于对传统药物治疗无效的室上性心律失常。

5. 不良反应1、角膜表面褐色微粒沉着，停药消失2、长期应用：甲状腺机能紊乱3、间

质性肺炎 ：可形成肺纤维化 4、窦性心动过缓, 窦性停搏, 窦房阻滞 七、Ⅳ类药——钙通道阻滞药：维拉帕米（Verapamil，异搏定）

1. 药理作用：阻断Ca2+通道（1）降低自律性：4相（窦房结、房室结、缺血时心房、心

室、普肯野纤维异常自律性）（2）减慢传导：0相 （窦房结、房室结）（3）绝对延长ERP：延长房室结的ERP→房室传导↓→折返↓ 2. 主要作用部位：窦房结、房室结（主用于室上性）

3. 特点： 1.对室上性心动过速效果好（为首选药） 2.负性频率、负性传导、负性肌力作

用强

第13次课 抗心律失常药

1、抗心律失常药的分类和基本作用机制？ 分类：（1）钠通道阻滞药 （2）β肾上腺素受体阻断药（3）延长动作电位时程药（4）钙通道阻滞药 作用机制：（1）降低自律性（2）减少后除极（3）消除折返 2、为什么抗心律失常药又会诱发心律失常？

答：抗心律失常药物大部分可影响心肌的除极和复极，或使电解质发生改变，对心脏特殊组织的自律性、兴奋性和传导性产生影响，故临床上抗心律失常作用的药物如应用不当或由于个体差异，可能会诱发或加重某些心律失常。 如奎尼丁可抑制心肌的传导，使有效不应期延长，故易诱发和产生折返性心律失常，甚至可诱发致命心律失常。 3、抗心律失常药的不良反应和用药注意。

不良反应：消化道症状如恶心、呕吐等；尤其以美西律、普罗帕酮最常见；神经系统多表现为眩晕、共济失调、震颤。

负性肌力作用 ：绝大部分抗心律失常药物有负性肌力作用、可加重心衰而致呼吸困难、低血压；故心衰患者一定要在医生指导下慎用药物。

致心律失常作用 ：由于抗心律失常药安全范围窄，很易由于用量或合用药物等因素造成或加重心律失常。尤其导致尖端扭转性室性心动过速而死亡。 特殊不良反应：如心得安可致哮喘而窒息死亡；胺碘酮可致老年人甲状腺功能减退或年青人甲状腺功能亢进、眼角膜沉淀、肺纤维化；洋地黄类易致各种心律失常。

用药注意：对本药有过敏者、II度或III度房室传导阻滞、有癫痫大发作史者，严重肝功能不全、青光眼、尿潴留、心力衰竭和休克者禁用。老年人和肝功能不佳者减量应用。

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