高空作业资质审批表

高处作业资质证明审核备案表

项目名称 外判商名称 现场安全责任人 审核日期 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 项目负责人 外判商负责人 作业内容 年 月 日 提交资质证明材料目录 施工单位《企业法人营业执照》复印件；（ ）份、是否加盖公章： 是□ 否□ 施工单位《企业税务登记证》复印件；（ ）份、是否加盖公章： 是□ 否□ 施工单位《特种行业安全生产许可证》复印件；（ ）份、是否加盖公章：是□ 否□ 施工单位《企业组织机构代码证》复印件；（ ）份、是否加盖公章： 是□ 否□ 作业人员《特种作业操作证》复印件；（ ）份、是否加盖公章：是□ 否□（仅限参与本项目作业人员） 作业人员《居民身份证》及健康证明复印件；（ ）份、是否加盖公章： 是□ 否□（仅限参与本项目作业人员） 人身意外伤害保险单原件及备案复印件；（ ）份、复印件是否加盖公章：是□ 否□（仅限参与本项目作业人员） 人身意外伤害被保险人清单复印件；（ ）份、是否加盖公章：是□ 否□（仅限参与本项目作业人员） 施工单位作业/安全绳、吊板、安全带检测合格报告复印件；（ ）份、是否加盖公章：是□ 否□ 施工单位现场安全管理制度复印件；（ ）份、是否加盖公章：是□ 否□ 施工单位施工方案复印件；（ ）份、是否加盖公章： 是□ 否□ 施工单位安全培训资料及培训记录复印件；各（ ）份、是否加盖公章： 是□ 否□ 施工单位突发事件应急处置预案；（ ）份、是否加盖公章： 是□ 否□ 施工单位法人代表身份证及授权书、被授权人身份证复印件；各（ ）份是否加盖公章：是□ 否□ 《施工安全责任书》及《安全承诺书》；各（ ）份、是否加盖公章： 是□ 否□ 施工单位劳务人员劳务合同复印件；（ ）份、是否加盖公章：是□ 否□（仅限参与本项目作业人员） 以上为 公司提交的企业资质等证明材料，其内容真实有效，不存在任何虚假内容，如有虚假材料，我公司将承担由此产生的一切法律责任及相关的经济损失。 法人代表或授权人签字确认： 部门经理签字： 部门经理签字： 注：1、“作业单位承诺”一栏，必须由企业法人代表或授权人签字。2、此表一式两份，由管理单位与作业单位各存留一份。3、作业单位

所提交的资质证明复印件必须加盖公章。

施工单位承诺 审核部门意见 监管部门意见

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