中医执业医师资格考试部分病案

中医执业医师资格考试病案汇总 中风（一）

卢某某，男，48岁，职员，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史。患者有高血压病史3年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。昨天下午回家突感左侧肢体麻木无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，恶心，休息后无好转。第二天感左侧肢体无力加重，且出现言语不清，来我院就诊。整个发病过程神清，无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg.神志清，面红耳赤，两肺呼吸音稍粗，HR98次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉弦有力。构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌张力减低，左侧腱反射+，右侧腱反射++，左上肢肌力0-1度，左侧髂腰肌肌力4度，股四头肌肌力3度，胫前肌，腓肠肌肌力2度，左侧划跖无反应，全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：右基底节高密度灶。 标准答案：住院病历 姓名：卢某某 性别：男 年龄：48 民族：汉

婚况：已婚 职业：职员 主诉：左侧肢体麻木无力两天。

现病史：患者昨天下午回家突感左侧肢体麻木无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，恶心，休息后无好转。第二天感左侧肢体无力加重，且出现言语不清，来我院就诊。CT：右基底节高密度灶，为作进一步治疗，

今被收治入院。整个发病过程神清，无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。 刻下：左侧肢体麻木无力，言语不清，头痛眩晕，口苦咽干，恶心。 既往史：有高血压病史3年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。

个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。 婚育史：配偶体健，子女健康。

家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。 体格检查：

T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg. 整体状况：神志清，精神可，面红耳赤，体态偏胖，语言清晰，声音高，舌红，苔黄腻，脉弦有力。

皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。 颈部：无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率98次/分，律齐，未闻及杂音。 血管：未见异常。

腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。

二便及排泄物：未见异常。

脊柱四肢：脊柱无畸形，强直，扣击痛。

专科检查：神情，构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌张力减低，左侧腱反射+，右侧腱反射++，左上肢肌力0-1度，左侧髂腰肌肌力4度，股四头肌肌力3度，胫前肌，腓肠肌肌力2度，左侧划跖无反应，全身皮肤针刺觉无异常。

实验室检查：右基底节高密度灶。

中医辨病辨证依据：年近半百，失于调养，损及肝肾之阴，阴虚无以制阳，肝阳上亢，迫血妄行，上扰清窍，下阻筋脉，故见半身不遂，言语不利，其舌红，苔黄腻，脉数滑为肝阳上亢，脉络瘀阻之象，病位元神，与肝肾有关，属本虚标实。 西医诊断依据：

1.左侧肢体麻木无力两天。

2.构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌张力减低，左侧腱反射+，右侧腱反射++，左上肢肌力0-1度，左侧髂腰肌肌力4度，股四头肌肌力3度，胫前肌，腓肠肌肌力2度，左侧划跖无反应。

3.CT：右基底节高密度灶。 4.有高血压病史。 初步诊断：

西医诊断：脑出血

中医诊断：中风 肝阳上亢，脉络瘀阻 治则：平肝潜阳熄风

方药：天麻钩藤饮加减

天麻10g 钩藤（后下）15g 生石决明（先）30g 夏枯草30g 黄芩10g 牛膝15g 山栀10g 菊花10g 水煎服

西医治则：

1.脱水降颅压：甘露醇125ML IVGTTQ12H 2.脑保护治疗：脑复康注射液250ML IVGTTQD

3.平稳血压：蒙诺1# QDPO

4.保护胃粘膜：NS20ML+信法丁20MG/IVGTTQD 5.保持大便通畅。

6.测神志，瞳孔，呼吸，脉搏，血压Q4H 签名： 中风（二）

李某某，男，65岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史40年。患者有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。昨天下午回家突感视物不清，伴纳差，腹胀便干，痰多，休息后无好转。第二天感症状加重，伴恶心欲呕，来我院就诊。整个发病过程神清，无四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：

78次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。粗试视野右侧偏盲，全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：头颅 CT：左枕叶低密度灶。

标准答案： 住 院 病 历 姓名：李某某 性别：男 年龄：65 民族：汉 婚况：已婚 职业：退休

主诉：视物不清一天。

现病史：患者昨天下午回家突感视物不清，伴纳差，腹胀便干，痰多，休息后无好转。第二天感症状加重，伴恶心欲呕，来我院就诊。CT：左枕叶低密度灶。为作进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程神清，无四肢抽搐及两便失禁，四肢活动可。

刻下：视物不清，纳差，腹胀便干，痰多，恶心欲呕。 既往史：有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。

胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。

血管：未见异常。

腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。

二便及排泄物：未见异常。

脊柱四肢：脊柱无畸形，强直，扣击痛，运动不受限，四肢正常。 专科检查：神志清，言语清，瞳孔等大，等圆，光反存在，粗试视野右侧偏盲，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5度，全身皮肤针刺觉无异常。

实验室检查：头颅CT：左枕叶低密度灶。

中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，有饮酒吸烟史40年，损及脾胃，脾胃渐亏，以致食欲不振，运化无力，水谷无以化津微，停滞内生痰湿，瘀久化热，停于腑内，故见腹胀便干。肝风内动，浊痰上扰清窍，下阻筋脉，以致气血运行不畅，痹阻脉络，故症见视物不清，其舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。为肝阳上亢,痰邪阻窍之象。 西医诊断依据：

1.视物不清一天。 2.粗试视野右侧偏盲， 3.头颅CT：左枕叶低密度灶。 4.有高血压病史10年。 初步诊断： 西医诊断：脑梗塞

中医诊断：中风 肝阳上亢，痰邪阻窍(肝肾阴虚,风阳上扰) 治则：平肝潜阳，化痰通窍 方药：镇肝熄风饮加减

龙骨（先）30g 牡蛎（先）30g 代赭石（先）30g 龟

版（先）30g 白芍10g 玄参15g 天冬15g 牛膝15g 川楝子5g 茵陈20g 麦芽30g 钩藤（后下）15g 菊花 5g 黄芩10g 山栀15g 夜交藤15g 珍珠母（先）15g 菖蒲 15g 远志15g 胆南星 15g 水煎服 西医治则：

1.抗血小板聚集：肠溶阿司匹林 25mgQD PO 2.脑保护治疗：脑复康注射液250ML IV GTT QD

签名： 腰痛（一）

岳××，男，46岁，公务员，2002年10月20日初诊。反复腰痛腰酸2年，喜按喜揉，遇劳加重，小便泡沫较多，因工作繁忙，未重视。近2周来腰酸痛明显，并觉少气乏力，腿膝无力，手足不温，夜尿清长，遂来诊。查体：T：36.8℃，R：18次/分，P：76次/分，BP：155/95 mmHg。神清气平，面色白光白，舌质淡胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示：蛋白++，红细胞++/Hp，颗粒管型2-3/Lp。血常规示：红细胞3.55×1012/L，血色素115g/l。血尿素氮6.8mmol/l，血肌酐100umol/l，血尿酸416umol/l，血糖（空腹）5.6mmol/l，血浆白蛋白38g/l，球蛋白28g/l。

B超示：双肾大小正常范围，结构较模糊。 参考答案：

主述：反复腰痛腰酸2年伴泡沫尿，加重2周+

辨病辨证依据：因劳累太过，兼之病久，以至肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰痛。腰为肾府，肾主骨髓，肾之精气亏虚，则腰脊失养，故酸软无力，其痛绵绵，喜按喜揉，是为虚证所见。劳则气耗，故遇劳更甚。肾藏精，肾虚固摄失司，故夜尿增多，精微不固而下泄，故见泡沫尿。阳虚不能温养四肢，故手足不温。面色白光白，舌质淡胖，边有齿印，脉沉细，皆为阳虚之象。

西医诊断依据：１．男性，46岁，表现为水肿、高血压、蛋白尿、镜下血尿、管型尿，并伴轻度贫血，起病缓慢而隐匿，病情迁延，时轻时重。

体征：BP：155/95 mmHg，面色白。

实验室检查：尿常规示：蛋白++，红细胞++/Hp，颗粒管型2-3/Lp。血常规示：红细胞3.55×1012/L，血色素115g/l。血尿素氮6.8mmol/l，血肌酐100umol/l，血尿酸416umol/l，血浆白蛋白38g/l。B超示：双肾大小正常范围，结构较模糊。 入院诊断：

中医诊断：腰痛-肾虚腰痛（肾阳亏虚）

西医诊断：慢性肾小球肾炎 治则：温补肾阳.

方药：右归丸加减

熟附子10g 肉桂5g 熟地15g 山药15g 萸肉15g 枸杞12g 杜仲12g 菟丝子15g 当归12g 茯苓15g 牛膝15g 车前子包15g 腰痛（二）

孙××，女，70岁，农民，2002年8月6日初诊。产1子2女。曾流产2次。30余岁时曾患腰痛，发热，当时诊断为\急性尿感\，经治疗后好转（具体不详）。近40年来腰酸痛时作，遇劳更甚，卧则减轻，小便时有频数，未予诊治。近1月来腰酸痛加剧，并伴恶心，头昏，夜间尿频数，手足心热，口燥咽干，膝软乏力，心烦失眠，遂来诊。查体：T：37.6℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：170/95 mmHg。神清气平，面色潮红，双肾区轻度扣击痛，爪甲略显苍白。舌质偏红，有细裂纹，前少苔根黄腻，脉细弦数。实验室检查：尿常规示：蛋白+，白细胞++/Hp，红细胞++/Hp，尿糖+，比重1.010。血常规示：白细胞11.2×109/L，中性粒细胞78%，红细胞3.02×1012/L，血色素90g/l。血肌酐312umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸512umol/l，血糖（空腹）4.8mmol/l。清洁中断尿细菌培养示：大肠杆菌，菌落>105/ml。B超示：左肾84×40mm2，右肾76×35mm2，双肾缩小，髓质结构模糊不清。

主述：反复腰酸痛近40 年，加重1月伴尿频尿痛恶心 辨病辨证依据：久病体虚，加之年老体衰、生育较多，以至肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰酸痛。劳则气耗，故遇劳更甚，卧则

减轻，并见膝软乏力。阴虚则阴津不足，虚火上炎，故面色潮红，心烦失眠，手足心热，口燥咽干；阴虚则阳亢，故见头昏、血压增高；暑月湿热行令，感受此邪，壅于腰部，经气不通，故腰痛加剧并有肾区扣痛；湿热下注膀胱，气化不利，故小便短数；湿热浊邪内蕴中焦，脾胃气机升降失常，故见恶心。舌质偏红，有细裂纹，前少苔，脉细弦数，为阴虚之象，苔根黄腻则为兼有湿热之象。 西医诊断依据：

女性，70岁。40年前有腰痛、发热等\急性肾盂肾炎\的表现，并反复发作40年，发作表现有腰痛、小便频数等尿路刺激症状，此次发作亦有腰痛、小便短数等尿路刺激症状，并有发热等全身症状。现有乏力、头昏、恶心、夜尿多、贫血、高血压等症状，起病缓慢，病程长。

体征：T：37.6℃，BP：170/95 mmHg，双肾区轻度叩击痛，爪甲略显苍白。

实验室检查：尿常规示：蛋白+，白细胞++/Hp，红细胞++/Hp，尿糖+，比重1.010。血常规示：白细胞11.2×109/L，中性粒细胞78%，红细胞3.02×1012/L，血色素90g/l。血肌酐312umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸512umol/l，血糖（空腹）4.8mmol/l。清洁中断尿细菌培养示：大肠杆菌，菌落>105/ml。B超示：左肾84×40mm2，右肾76×35mm2，双肾缩小，髓质结构模糊不清。 入院诊断：

中医诊断：腰痛-肾阴亏虚，兼有湿热

西医诊断：慢性肾盂肾炎急性发作， 慢性肾功能衰竭失代偿期， 肾性高血压肾性贫血

治则：补肾养阴，兼清湿热

方药：左归丸（或知柏地黄丸）合四妙丸加减

熟地10g 山药15g 萸肉15g 枸杞12g 菟丝子12g 牛膝15g 苍术12g 黄柏15g 薏苡仁30g 车前子15g包 制大黄15g 半夏10g 生姜3片 生草5g 血证（一）

周××，女，49岁，工人，2003-1-24入院。平时多操劳家务，患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30~60×109/L，服用强的松后，血小板有所上升。l周前皮肤瘀点瘀斑明显增多，且感心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，无发热，无关节疼痛，无腹痛，无血尿，无蝶型红斑，查血常规示血小板23×109/L，故来诊。查见：T：36.8℃，P：84次／分，R：21次／分，BP：20／13Kpa.神志清，颧红，舌质红，舌苔少，脉细数。全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC7×109/L，HBl23g/L，PLT23×109/L；PAIgGl40ng／107PL，PAIgA26ng／107PL，PAIgM40ng／107PL.

标准答案：住院病历

姓名：周×× 性别：女 年龄：49岁 民族：汉族 婚况：已婚 职业：工人

主诉：反复皮肤瘀点瘀斑2年，加重1周。

现病史：患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L~60×109/L，服用强的松后，血小板有所上升。1周前皮肤瘀点瘀斑明显增多，且感心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，无发热，无关节疼痛，无腹痛，无血尿，无蝶型红斑，查血常规示血小板PLT23×109/L，故来诊。

刻下：心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，皮肤散在瘀斑瘀点。

既往史：既往健康，无重要病史可载。 个人史：生活无不良嗜好。 过敏史：无药物及食物过敏史。 婚育史：已婚，生育一子。

家族史：父母早逝，病史不详，否认家族性遗传病史。 体格检查：

T：36.8℃ P：84次／分 R：21次／分 BP：20／13Kpa 整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质红，舌苔少，脉细数。

皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬；浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：头发光泽可，头皮无异常；颧红，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。 胸部：胸廓对称，无畸形；两肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动及浊音界正常，心率84次／分，律齐，未闻及杂音。

血管：未见异常。

腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块；肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

二阴及排泄物：未见异常。

脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常。 神经系统：未见异常。

实验室检查：血常规WBC7×109/L，Hbl23g/L，PLT23×109/L；PAIGl40ng/107PL，PAIgA26ng／107PL，PAIgM40ng／107PL. 辨病辨证依据：患者女性，49岁，劳倦过度导致心、脾、肾气阴的损伤，且反复出血导致阴血亏损，虚火内生，迫血妄行，血溢脉外而成紫斑。阴虚则火旺，而火旺更易伤阴，虚火伤及脉络，故见肌衄或他处出血。水亏不能济火，心火扰动，故心烦。火热逼津液外泄则盗汗，耗液伤津则口渴。反复皮肤瘀点瘀斑两年，阴虚及肾，肾精不足，出现头晕耳鸣，手足心热。舌质红，舌苔少，脉细数，为火旺而阴液不足之象。 西医诊断依据：

1、有心烦，口渴，盗汗，头晕耳鸣，手足心热等症状。 2、查体：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，颧红。

3、血常规示血小板PLT23×109/L；PAIgGl40ng/107PL，PAIgA26ng／107PL，PAIgM40ng／107PL。 4、强的松治疗血小板有所上升。 入院诊断：

中医诊断：血证紫斑 阴虚火旺

西医诊断：特发性血小板减少性紫癜 治则：滋阴降火，宁络止血。 方药：茜根散加减：

茜草根15 黄芩9 阿胶烊9 侧柏叶15 生地黄15 炒丹皮15 女贞子15 旱莲草15 玄参9 甘草6 山萸肉12 山药15

水煎服 签名： 血证（二）

吴××，男，59岁，干部，2003-2-12入院，平时经常易发怒，患者2002年10月起时有齿衄，鼻衄，皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下，皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛，故来我院就诊。查体：T：37.1℃，P：92次／分，R：22次／分，BP：18／10Kpa.神志清，皮肤多处瘀点瘀斑，面红目赤，舌红苔黄腻，脉弦数。未见其他阳性体

征。实验室检查：血常规WBC5.6×109/L，Hb130g/L，PLT12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107P L，PAIgM56ng/107P L；束臂试验阳性；骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。 标准答案： 住院病历.

姓名：吴×× 性别：男 年龄：59岁 民族：汉族 婚况：已婚 职业：干部

主诉：反复齿衄，鼻衄，肌衄4月，加重1周。

现病史： 患者2002年10月起时有齿衄，鼻衄，皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下，皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛，故来我院就诊。查血常规示血小板PLT12×109/L.

刻下：皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛。 既往史：既往健康，无重要病史可载。

个人史：生活无不良嗜好。 过敏史：无药物及食物过敏史。 婚育史：已婚，生育一子一女。

家族史：父母早逝，病史不详，否认家族性遗传病史。 体格检查：

T：37.1℃P：92次／分R：22次／分BP：18／10Kpa 整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，

应答切题，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。

皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬；浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：头发光泽可，头皮无异常；面红，眼、耳、鼻及口腔未见异常

颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。 胸部：胸廓对称，无畸形；两肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动及浊音界正常，心率92次／分，律齐，未闻及杂音。 血管：未见异常。

腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块；肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

二阴及排泄物：未见异常。

脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常。

神经系统：未见异常。

实验室检查：血常规WBC5.6×109/L ，Hbl30g/L，PLT12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107PL，PAIgM56ng/107PL；束臂试验阳性；骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。 辨病辨证依据：患者平素易动怒，情志过极，则火动于内，气逆于上，迫血妄行则见皮肤瘀斑瘀点，齿衄、鼻衄等出血症。热壅脉络，迫血妄行，血出于肌腠之间，故见青紫斑点或斑斑。若热毒极盛，损伤齿鼻等处之脉络，则伴见齿衄，鼻衄。热盛津伤，故口渴，便秘。

热扰心神，则烦躁易怒。火热上炎，故面红目赤，齿龈红肿，头痛。舌红，苔黄，脉弦数，为实热之征象。

西医诊断依据：

1、皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛

2、查体：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面红。 3、血常规示血小板PLT12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng／107P L，PAIgM56ng／107P L.

4、束臂试验阳性；骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。 入院诊断：

中医诊断：血证 血热妄行

西医诊断：特发性血小板减少性紫癜 治疗：

1. 中医治则：清热解毒，凉血止血。 2. 方药：犀角地黄汤加减：

3. 水牛角（先）30 生地黄15 丹皮15 侧柏叶15 赤芍9 白茅根15 大黄6 茜草根15 黄连5 甘草6 水煎服

2.给予皮质激素治疗。可与地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中静脉点滴。出血控制后，逐渐减量。

血证（三） 钱××，女，16岁，学生，2003-2-17入院，患者平素体弱，月经量多，时有碰撞后四肢瘀斑，未引起重视。两月前发热

咳嗽，予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L，予安络血、止血敏静滴，出血减轻，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。查血小板42×109/L，故来我院就诊。查体：T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa。神志清，皮肤多处瘀点瘀斑，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉细弱。未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。

标准答案： 住院病历 姓名：钱×× 性别：女 年龄：16岁 民族：汉族 婚况：未婚 职业：学生 主诉：皮肤瘀点瘀斑两月。

现病史：患者平素体弱，月经量多，时有碰撞后四肢瘀斑，未引起重视。两月前发热咳嗽，予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L，予安络血、止血敏静滴，出血减轻，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振，故来我院就诊。查血常规示血小板PLT42×109/L。

刻下：皮肤出现多处瘀点瘀斑，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。

既往史：既往健康，无重要病史可载。 个人史：生活无不良嗜好。

过敏史：无药物及食物过敏史。 婚育史：未婚未育。

家族史：父母均健在，否认家族性遗传病史。 体格检查：

T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa。

整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬；浅表淋巴结未触及肿大。 头面部：面色苍白，头发光泽可，头皮无异常； 眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。 胸部：胸廓对称，无畸形；两肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动及浊音界正常，心率86次／分，律齐，未闻及杂音。 血管：未见异常。

腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块；肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。 二阴及排泄物：未见异常。

脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常。 神经系统：未见异常。

实验室检查：血常规WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；

PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。 辨病辨证依据：患者平素体弱，月经量多，气虚不能摄血，血溢脉外，导致出血。气血耗伤，筋脉百骸失于濡养，故神疲乏力，头晕目眩。脾虚不能运化水谷，气血生化乏源，故食欲不振，声低气短。气血两虚，不能上荣头面，故面色苍白。舌质淡，苔薄白，脉细弱，为气血亏虚之象。 西医诊断依据：

1. 有皮肤多处瘀点瘀斑，神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。

2 .皮肤多处瘀点瘀斑，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 3.PLT45×109/L；PAIgGl60ng／107P L，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。 入院诊断：

中医诊断：血证紫斑 气不摄血

西医诊断：特发性血小板减少性紫癜 治则：补气摄血。 方药：归脾汤加减

党参15 黄芪15 白术12 茯苓12 酸枣仁15 龙眼肉12 木香6 炙甘草6 当归12 远志9 仙鹤草15 茜草根15

水煎服 签名：

血证（四） 吴X X，女，73岁，退休，2003-2-12入院。患者自1996年起反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑，地段医院检查示白细胞、红细胞正常，血小板60x109／L，未重视。三天前起发现小便色红，齿龈出血明显，伴头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，夜寐欠佳。无头痛，无咳嗽痰中带血，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻柏油样便，无尿频尿急尿痛，无下肢浮肿，遂来就诊。查体：T：36．8℃，P：92次／分，R：18次／分，BP：145．0／85．0mmHg。神清，四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。舌红少津，舌苔薄，脉细数。余无阳性体征。实验室检查：血常规：WBC6.1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常规：RBC阳性3+／高倍镜下。 标准答案： 住院病历

姓名：吴X X 性别：女 年龄：73岁 民族：汉族

婚况：已婚 职业：退休 主诉：反复皮肤瘀点瘀斑、齿衄六年余，尿血三天。

现病史：患者自1996年起反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑，地段医院检查示白细胞、红细胞正常，血小板60X109／L，未重视。三天前起发现小便色红，齿龈出血明显，伴头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，夜寐欠佳。无头痛，无咳嗽痰中带血，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻柏油样便，无尿频尿急尿痛，无下肢浮肿，查血常规：WBC6．1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常规：RBC阳性3+／高倍镜下。为进一步诊治经门诊收入院。

刻下：头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，小便色深，夜寐欠佳。

既往史：既往健康，无重要病史可载。 个人史：生活无不良嗜好。 过敏史：无药物及食物过敏史。 婚育史：已婚，生育三子二女。 家族史：否认家族性遗传性疾病史。

体格检查：^ I%J t,A#V

T：36．8℃P：92次／分R：18次／分BP：145／85mmHg 整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育正常，语言清晰，应答切题，舌红少津，舌苔薄，脉细数。

皮肤粘膜及淋巴结：四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。未见斑疹、疮疖及瘰疬；浅表淋巴结未触及肿大。 头面部：头颅无畸形，头发花白，光泽可，分布尚均，头皮无异常；睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔、耳道未见异常。口腔粘膜完整，未见溃疡斑点，牙龈无渗血，咽喉壁无充血红肿。

颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。 胸部：胸廓对称，无畸形；两肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动及浊音界正常，心率92次／分，律齐，未闻及杂音。 血管：未见异常。

腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块；肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

二阴及排泄物：未见异常。

脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常。

神经系统：未见异常。

实验室检查：血常规：WBC6．1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常规：RBC阳性3+／高倍镜下。

辨病辨证依据：患者年老肾精亏虚，阴虚火旺，伤及脉络，迫血妄行，血溢脉外，故见皮肤瘀点瘀斑，尿血。肾阴亏虚，虚火内炽，灼伤脉络，故尿血，肌衄。肾阴亏乏，髓海失养，故头晕乏力，腰酸耳鸣。虚火上炎，故潮热，虚火耗液伤津，故口干，迫津外泄，则见盗汗，舌红少津，舌苔薄，脉细数，为阴虚火旺之象。 西医诊断依据：

1、反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑六年，小便色红三天。

2、查体：四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。

3、血常规： PLTl4X109／L。尿常规：RBC阳性3+／高倍镜下。 入院诊断：

中医诊断：血证尿血 紫斑 肾虚火旺 西医诊断：特发性血小板减少性紫癜

治疗：

一、西医治疗： 1．内护II级，普食。

2．完善各项入院常规，如肝肾功能，骨髓检查。

3．止血：安络血30mg，止血敏2g，维生素K1 10mg，加入5％葡萄糖溶液静滴。 二、中医治疗：

治则：健脾益肾，滋阴泻火 方药：知柏地黄九加减：

知母10 黄柏10 淮山药15 山萸肉10 仙鹤草15 茜草根15 生地15 大小蓟（各）15 陈皮6 丹皮10

旱莲草15 炙甘草6 水煎服 签名：

虚劳泄泻 张××，女，35岁，工人，2003－2－18入院，患者2000年8月产后，月经不调，经期延长，月经量多，加之带小孩劳累，平素喜发怒。近一年来常头晕目眩，未引起重视。近一周头晕目眩加重，伴失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。故来我院就诊。查体：T：36.80C，P：104次/分，R：22次/分，BP：17/9Kpa.神志清，面色萎黄，睑结膜苍白，指甲淡白，舌质淡，苔薄白，脉细涩。未见其他阳性体征。实验室检查：血常规：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC298g/L，PLT168X109/L；血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，

总铁结合力93umol/L. 标准答案：住院病历

姓名：张×× 性别：女 年龄：35岁 民族：汉族 婚况：已婚 职业：工人

主诉：头晕目眩一年，加重一周。

现病史：患者2000年8月产后，月经不调，经期延长，月经量多，加之带小孩劳累，平素喜发怒。近一年来常头晕目眩，未引起重视。近一周头晕目眩加重，伴失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。故来我院就诊。查血常规WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC298g/L，PLT168X109/L；血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，总铁结合力93umol/L.为进一步诊治经门诊收入院。

刻下：头晕目眩，失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。

既往史：既往健康，无其他重要病史可载。 个人史：生活无不良嗜好。 过敏史：无药物及食物过敏史。 婚育史：已婚，生育一女。

家族史：父母均健在，否认家族性遗传病史。 体格检查：

T：36.8℃P：104次／分R：22次／分BP：17／9Kpa 整体状况：神志清，精神萎软，营养中等，发育良好，语言清晰，声音低，应答切题，舌质淡，苔薄白，脉细涩。

皮肤粘膜及淋巴结：无瘀点瘀斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬；浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：头颅无畸形，头发光泽可，头皮无异常；面色萎黄，睑结膜苍白；巩膜无黄染；眼、耳、鼻及口腔未见异常。 颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

胸部：胸廓对称，无畸形；两肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动及浊音界正常，心率104次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：未见异常。

腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块；肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

二阴及排泄物：未见异常。

脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；指甲淡白，四肢正常。

神经系统：未见异常。

实验室检查：血常规示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC298g/L，PLT168X109/L；血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，总铁结合力93umol/L.

辨病辨证依据：患者产后月经不调，经期延长，月经量多，导致血虚，血不养肝，又平时喜发怒，怒伤肝，导致肝气郁滞，肝血亏虚，不能上养头目，脑海失养，故见头晕目眩。血不养肝，肝气郁滞，故胁痛。血虚生风，筋脉失养，故肢体麻木，筋脉拘急。血不养心则心悸，失眠多梦，气短。血气不荣于外，故见面色萎黄。舌质淡，苔薄白，脉细涩，为肝血不足，血脉不充之象。 西医诊断依据：

1、头晕目眩，失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。

2、面色萎黄，睑结膜苍白，浅表淋巴结未触及肿大，指甲淡白。 3、血常规示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC298g/L，PLT168X109/L；血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，总铁结合力93umol/L. 入院诊断：

中医诊断：虚劳血劳 肝血虚 西医诊断： 缺铁性贫血 治疗： 中医治疗： 治则：补血养肝 四物汤加减：

生黄芪15 党参15 白术芍（各）12 当归15

熟地15 广陈皮9 大川芎6 柴胡9 制首乌15 大枣15 炙甘草6 水煎服

可加用西药补铁，予速力菲0.1qidpo；增加铁吸收：维生素C0.1tidpo.同时积极控制月经出血。 签名

泄泻病案： 李某，男，5岁，于2002年8月15日初诊。患儿2天前吃羊肉串后出现腹泻，前日行5至6次，色黄，水样，秽臭，伴恶心呕吐。刻下时有腹痛，大便稀黄，小便黄少，口渴欲饮。查见：T：38.2°C，P：125次/分，R：21次/分，BP：90/60mmHg.神清，眼眶稍凹陷，面色偏黄，舌红，苔黄腻。腹稍胀气，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃，余无阳性体征。实验室检查：粪常规：白细胞7-8只/Hp，外周血：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞：70%，淋巴细胞：25%. 主诉：腹泻2天。

辩病辩证依据：患儿饮食不洁，湿热之邪入侵，蕴结脾胃，下注大肠，故泻下如水样，气味秽臭。气机不利，则有腹痛。湿热内蕴，则身热，口渴欲饮，小便黄少。其舌红，苔黄腻皆为湿热之象。

西医诊断依据：

1.患儿，男，5岁，腹泻2天。 2.查见：T：38.2°C，眼眶稍凹陷，面色偏黄，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃。 3.实验室检查：粪常规：白细胞7-8只/Hp，外周血：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞：70%，淋巴细胞：25%。

入院诊断：

中医：泄泻（湿热泻）

西医：急性感染性腹泻伴轻度脱水 治则：清热利湿 方药：葛根芩连汤加减

葛根10g 黄连3g 黄芩10g

山楂15g 六曲15g 车前子15g包

胁痛 李××，男，45岁，职员，2002-02-12初诊。既往有乙型肝炎病史三年，半年前因丧偶一直郁郁寡欢，近五个月来反复肝区胀痛，疼痛每因情志变化而增减，部位走窜不定，因工作忙，未予诊治。近二周来肝区胀痛加重，伴乏力，饮食减少，嗳气频作，遂来就诊。查见：T：36℃， P：80次∕分，R：18次∕分，Bp：120∕75mmHg.神志清，体态偏瘦，舌质淡红，苔薄，脉弦。肝肋下2Cm，质中光滑，轻压痛，肝区叩痛（+），未见其他阳性体征。实验室检查：HBsAg（+）。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：75IU∕L（0-60 IU∕L）， 谷草转氨酶（AST）62 IU∕L（0-50 IU∕L），总胆红素（SB）正常。

反复肝区胀痛5个月，加重二周。

辨病辨证依据：患者近来因情志刺激，肝气失于条达，阻于胁络，而成胁痛。气属无形，时聚时散，聚散无常，故疼痛走窜不定。情志变化与气之郁结关系密切，故疼痛随情志变化而有所增减。肝气横逆，

易犯脾胃，故食少嗳气。脉弦为肝郁之象。 西医诊断依据：

1、既往有乙型肝炎病史三年。 2、有肝区胀痛、乏力、饮食减少症状。

3、肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：75IU∕L，谷草转氨酶（AST）62 IU∕L，总胆红素（SB）正常。HBsAg（+） 入院诊断：

中医诊断：胁痛-肝气郁结 西医诊断：乙型病毒性肝炎

治则：疏肝理气 方药：柴胡疏肝散加减

柴胡6g 香附9g 枳壳9g 陈皮6g 川芎12g 白芍15g 垂盆草15g 郁金12g 青皮9g 甘草3g 第二站：病案书写（60分钟） 曹××，女，38，干部，2002-03-19初诊。平素嗜好高粱厚味，今中午在酒店暴饮暴食后三小时出现腹痛，开始时疼痛主要在上腹部，后逐渐转移至右上腹，疼痛放射至右肩背部，刻下右上腹疼痛2小时，发热，伴纳呆，口苦，恶心呕吐，溲黄，遂来诊。查见：T：39℃ P：96次∕分，R：20次∕分，Bp：130∕80mmHg.神志清，体态偏胖，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。右上腹胆囊区明显触痛和肌卫，莫菲氏征（+），未见其他阳性体征。实验室检查：血常规：WBC：12.3×10∕L，N：90%。血淀粉

酶正常，尿淀粉酶正常。

主诉：右上腹疼痛2小时，伴纳呆，口苦，恶心呕吐。 辨病辨证依据：患者平素嗜好高粱厚味，致脾胃运化失职，内生湿热，蕴结肝胆，肝络失和，胆不疏泄，导致胁痛。湿热中阻，升降失常，故口苦纳呆，恶心呕吐。湿热交蒸，胆汁不循常道而外溢，故溲黄。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数均是肝胆湿热之征。

西医诊断依据： 1.发病前有暴饮暴食史。

2.右上腹疼痛，有疼痛发射至右肩背部，发热，纳呆，恶心呕吐，口苦，尿黄。

3.体检：右上腹胆囊区明显触痛和肌卫，莫菲氏征（+）。 4、实验室检查：血常规：WBC：12.3×10∕L，N：90%.血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。 入院诊断：

中医诊断：胁痛-肝胆湿热 西医诊断：胆囊炎 治则：清热利湿

方药：龙胆泻肝汤加减：

龙胆草3g 山栀12g 黄芩12g 木通3g 车前子包30g 泽泻15g 郁金12g 青皮9g 茵陈30g 黄柏15g 金钱草15g 六曲9g 水煎服

黄××，男，52岁，职员，2002-03-22初诊。发现HBsAg阳性史十年，因无不适症状，故未作进一步检查。一个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛，悠悠不休，遇劳加重，未予诊治。近一周来上述症状加重，且自觉倦怠乏力，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，遂来诊。查见：T：36.5 ℃ P：72次∕分，R：18次∕分，Bp：120∕70mmHg.神志清，中等体形，舌质红，苔少，脉弦细。肝区叩痛（+），未见其他阳性体征。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：152IU∕L（0-60 IU∕L）， 谷草转氨酶（AST）128 IU∕L（0-50 IU∕L），总胆红素（SB）16umoI∕L（3.4-22 umoI∕L.）。HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），B超：慢性肝损。 主诉：胁痛一个月，加重二周。

辨病辨证依据：年老体虚，精血亏损，肝阴不足，又兼肝郁化热，耗伤肝阴，不能濡养肝络，故而胁痛。胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，为阴虚胁痛之特征，阴虚易生内热，故口干咽燥，心中烦热。精血亏虚，不能上荣，故头晕目眩。肝木乘土，脾失健运，四肢筋骨失于濡养，故倦怠乏力。舌质红，苔少，脉弦细，均为阴虚内热之象， 西医诊断依据： 1、发现HBsAg阳性史十年。2、胁痛，乏力，头晕目眩，心烦，口干咽燥。3、肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：152IU∕L（0-60 IU∕L）， 谷草转氨酶（AST）128 IU∕L（0-50 IU∕L），总胆红素（SB）16umoI∕L（3.4-22 umoI∕L.）。4、HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+）。5、B超：肝损。

入院诊断：

中医诊断：胁痛-肝阴不足 西医诊断：乙型病毒性肝炎 治则：养阴柔肝 方药：一贯煎为主方

生地15g 杞子15g 北沙参15g 麦冬9g 当归9g 川楝子12g 山栀9g 女贞子15g 黄精15g 麦芽15g 酸枣仁15g 水煎服

消渴（一） 例1：孙××，男，66岁，退休人员，2003年2月1日初诊。有糖尿病史10年，10年来口干多饮，服用达美康、拜糖萍控制血糖，空腹血糖在8mmol/L左右。自今年元旦后，自觉口干多饮有所加重，夜间尤觉明显，尿频量多，混浊如脂膏，体倦乏力，遂来院门诊。查体：T：37.5℃，P：88次/分，R：16次/分，BP：145/85mmHg。神志清，体形适中，舌红，苔薄腻，脉沉细数。未见其它阳性体征。实验室检查：空腹血糖10.1mmol/L，餐后2小时血糖16.4mmol/L，血清总胆固醇5.8mmol/L，血清甘油三脂2.4mmol/L，尿常规：尿糖（＋＋）蛋白(+)

主诉：口干多饮10年，加重一月伴小便混浊

辨病辨证依据：病消渴十年，燥热久羁，先伤肺胃津液，继伤肝肾精血。久病及肾，肾精亏损，肾气不足。肾虚无以约束小便，故尿频量多。肾失固摄，水谷精微下注，故小便混浊。口干多饮，舌红，

脉沉细数，是肾阴亏虚，虚火妄动之象。

西医诊断依据： 1.口干多饮，尿量增多、小便混浊等糖尿病症状。2.实验室检查：空腹血糖10.1mmol/L，餐后2小时血糖16.4mmol/L，尿常规：尿糖（＋＋）蛋白(+)。3.年龄66岁，糖尿病史十年，起病缓慢，无酮症或高渗表现。 入院诊断：

中医诊断：消渴 下消（肾阴亏虚） 西医诊断：2型糖尿病+?Cw/NAgGJ 治则：滋阴固肾。 方药：六味地黄丸

熟地12 山药15 山芋肉15 茯苓12 丹皮9 泽泻15 水煎服

例2：赵××，男，46岁，办公室职员，2003年2月18日初诊。幼年曾有哮喘发作史，在新华医院治疗后，至今未曾发作。平素工作繁忙，应酬较多。自元旦后，因工作劳累，起居失常，自觉口干，喜好饮水，夜间尤觉明显，未予重视。春节过后恢复工作后，症状加重，口干舌燥，饮水明显增加，同时尿量增多，夜尿4～5次，遂来院门诊。查体：T：37.2℃，P：100次/分，律齐，R：20次/分，BP：135/85mmHg。神志清，体形适中，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。未见其它阳性体征。实验室检查：空腹血糖8.1mmol/L，餐后2小时血糖16.4mmol/L，血清总胆固醇5.8mmol/L，血清甘油三脂2.8mmol/L，尿常规：尿糖（＋）。

主诉：口干多饮多尿一个月，加重一周余

辨病辨证依据：工作繁忙，起居失序，兼之心情紧张，气郁化火，聚于上焦。肺热炽盛，耗液伤津，发为消渴，故口干多饮。肺主治节，燥热伤肺，治节失职，水不化津，直趋于下，故尿量增多。舌边尖红，苔薄黄，脉洪数，是内热炽盛之象。

西医诊断依据： 1．有口干多饮，尿量增多等糖尿病症状。 2．实验室检查：空腹血糖8.1mmol/L，餐后2小时血糖16.4mmol/L，尿常规：尿糖（＋）。

中医诊断：消渴 上消（肺热津伤） 西医诊断：2型糖尿病 治则：清热润肺，生津止渴。 方药：消渴方

天花粉15 黄连3 生地黄12 葛根9 麦冬12 知母9

消渴（二） 李××，男，66岁，退休，2003年2月18日初诊。有糖尿病史15年，15年来口干、多饮、多尿，平时服用达美康、拜糖萍控制血糖，空腹血糖在8mmol/L左右。自今年春节后，自觉口干多饮有所加重，夜间尤觉明显，尿频量多，混浊如脂膏，体倦乏力，畏寒怕冷，腰部活动不利，膝盖酸痛无力，遂来院门诊。查体：脸色灰暗，T：37.5℃，P：88次/分，律齐，R：16次/分，BP：145/85mmHg.神志清，体形适中，舌淡，苔白，脉沉细无力。未见其它阳性体征。实验室检查：空腹血糖10.1mmol/L，餐后2小时血糖16.4mmol/L，

血清总胆固醇5.8mmol/L，血清甘油三脂2.4mmol/L，尿常规：尿糖（＋＋）。

主诉：口干多饮多尿15年，加重两月余

辨病辨证依据：病消十五年，燥热久羁，先伤肺胃津液，继伤肝肾精血。久病及肾，肾精首损，肾气不足。肾失固藏，肾气独沉，故小便频数，混浊如膏。下元虚惫，约束无权，故见尿多。水谷精微随尿液下注，无以熏肤充身，残留之浊阴，未能排出，故见面色灰暗。肾主骨，腰为肾之府，肾虚故腰膝酸软。命门火衰，故见形寒畏冷。舌淡苔白，脉沉细无力，是阴阳俱虚之象。 西医诊断依据：

1.有口干多饮，尿量增多、小便混浊等糖尿病症状。2.实验室检查：空腹血糖10.1mmol/L，餐后2小时血糖16.4mmol/L，尿常规：尿糖（＋＋）。3.年龄66岁，糖尿病史十五年，起病缓慢，无酮症或高渗表现。

入院诊断：

中医诊断：消渴下消（阴阳两虚）

西医诊断：2型糖尿病 治则：温阳滋肾固摄。 方药：肾气丸

熟附片6 肉桂3 熟地12 山药15 山萸肉15 茯苓12 丹皮9 泽泻15 水煎服

例4：钱××，男，49岁，码头工人，2003年2月18日初诊。

平素体健，从事体力工作，喜食荤菜，最多时一顿吃两斤肉。近一个月来，饭量又有所增加，消谷善饥，但形体日渐消瘦，体重下降8斤，有口干症状，饮水增加，同时尿量增多，遂来院门诊。查体：T：37.2℃，P：84次/分，律齐，R：18次/分，BP：150/85mmHg.神志清，体形偏瘦，舌尖红，苔黄，脉滑实有力。未见其它阳性体征。实验室检查：空腹血糖10.1mmol/L，餐后2小时血糖18.4mmol/L，血清总胆固醇6.8mmol/L，血清甘油三脂4.8mmol/L，尿常规：尿糖（++）

主诉：多食易饥一个月，伴体重下降

辨病辨证依据：平素嗜食肥甘厚味及烟酒，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥耗津，发为消渴。胃火炽盛，腐熟水谷力强，故多食易饥。阳明热盛，耗伤津血，无以充养肌肉，故形体消瘦。舌尖红，苔黄，脉滑实有力，是胃热炽盛之象。

西医诊断依据： 1.有消谷善饥、体重下降、口干多饮、尿量增多等糖尿病症状。 2.实验室检查：空腹血糖10.1mmol/L，餐后2小时血糖18.4mmol/L。 入院诊断：

中医诊断：消渴中消（胃 热炽盛） 西医诊断：2型糖尿病

治则：清胃泻火，养阴增液。 方药：玉女煎加味

生石膏30 知母9 生地黄12 麦冬12 黄连3 栀子3 牛膝6

胃痛 赵某某，女，51岁，干部，已婚。2002-07-26上午，初诊。患者自绝经二年来，情绪不稳，容易发火，心烦焦虑，面部烘红，口干口苦，夜寐不安，早醒梦多，时觉胃脘灼痛，痛势急迫，伴嗳气泛酸，喜喝冷饮，胃纳尚可，大便偏干，三、五日一行。有\高血压\病史五年，常服降压药物。父亲及哥哥有高血压史。一周前因胃痛复发在外院就诊，胃镜检查提示为\胃角溃疡，幽门螺杆菌阳性\，腹部B超检查提示为\胆囊结石\服用过\达喜、吗叮啉\等西药，胃痛反复不止，今特来要求中医治疗。查体：T：37℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：18/13kPa。面红目赤，腹软，中上腹剑突下压痛，肝脾肋下未及，墨非氏征（-），舌质红，苔黄腻，脉弦数。未见其它阳性体征。实验室检查：血常规：白细胞总数9.5×109/L，中性53%。大便常规（-），大便隐血：隐性。 主诉：胃脘灼痛反复二年，加剧一周。

辩病辩证依据：肝主疏泄而喜条达，患者自绝经二年来，情绪不稳，心烦易怒，肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，故胃脘灼痛，痛势急迫；肝胃郁热，逆而上冲，故嗳气泛酸；肝胆互为表里，肝热夹胆火上乘，则口干口苦；肝火上扰心神，则夜寐不安，早醒梦多；大便干结，喜喝冷饮，舌质红，苔黄腻，均为里热之象；脉弦数，乃肝胃郁热之征。

西医诊断依据：

1、胃脘灼痛反复二年，加剧一周，伴有嘈杂泛酸。 2、腹部平软，中上腹剑突下压痛。

3、胃镜检查提示为\胃角溃疡，幽门螺杆菌阳性\ 4、B超检查提示有\胆囊结石\。

5、原有\高血压\病史五年，目前BP：18/13kPa。 入院诊断：中医诊断：胃脘痛（肝胃郁热） 西医诊断： 1、胃角溃疡

2、胆石症

3、高血压病（一期）

治疗：中医：治则：疏肝理气，泄热和胃。

方药：丹栀逍遥散加减：

丹皮12克 山栀12克 柴胡12克 陈皮12克 白术12克 茯苓15克 白芍15克 甘草9克 黄连9克 吴萸6克 七剂水煎服

西医： 一、一般治疗

1、饮食宜清淡、易消化，有规律。

2、戒烟。 3、节制饮酒。

4、慎用非甾体类抗炎药物。 二、药物治疗

抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂（泰胃美等）或质子泵抑制剂（奥美拉唑等）

中和胃酸：硫糖铝、氢氧化铝等。 胃粘膜保护：铝碳酸镁、果胶铋等。

抗幽门螺杆菌：一个H2受体拮抗剂（泰胃美等）或质子泵抑制剂（奥美拉唑等）合二个抗生素（阿莫仙、甲硝唑），或再合一个铋剂（丽珠得乐）。

眩晕（一） 田某某，男，69岁，干部，2003.1.31入院。患者因咳嗽、发热在我院补液，滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头颅CT检查提示：左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治，收治入院。整个病程中患者无头痛，呕吐，无神志改变，无肢体偏瘫。刻下：命名性失语，烦躁失眠。患者以往有糖尿病史17年，长期口服二甲双胍，瑞易宁。自己检测血糖，规则随访。目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。查体：T36.7C，P：84次/分，R：18次/分，BP：18.0/10.0Kpa.面色少华，两肺呼吸音粗，心率84次/分，律齐。腹软。舌红，少苔，脉弦细。神清，对答不切题，命名性失语，体检合作。记忆力可，定向力可。两瞳孔0.25CM=0.25CM，对光反应存在。眼球各向活动无受限，眼震阴性，视野粗试右下缺损。鼻唇沟右侧浅，伸舌右偏，露齿对称。颈软，四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤针刺感觉正常。病理征（-）。 标准答案：住院病历

姓名：田某某 性别：男 年龄：69 民族：汉 婚况：已婚 职业：干部

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