关于总额预付制度的阶段性研究

关于总额预付制度的阶段性研究

李强 吴平 怀化市医保中心

摘要：2008年，新医保方案提出了总额预付制度是付费方式改革的方向，全国已

有多个地区实行了总额预付并取得了一些经验，本文介绍了总额预付制度的基本特征，在研究其他地区的经验后，结合本市的现状提出了实施总额预付制度的三个阶段，通过建立多种结算方式相结合的总额预付制度，最终建立既有公平又不失效率的医保管理制度。

关键词： 总额预付 阶段性 公平 效率

Abstract：In 2008, the new health care plan put forward total prepaid payment system

is the direction of reform, the country has a number of areas of total prepaid and gained some experience, this paper introduces the total prepaid system's basic characteristics, in other areas of experience, combined with the city 's present situation proposed the implementation of total prepaid system three stage, through the establishment of a variety of means of settlement combined total prepaid system, culminating in the establishment of both fairness and efficiency without losing health insurance management system.

Key words: total prepaid stage fairness efficiency

近年来，在一些医疗保险制度相对成熟的地方(如上海、福建等地)已经开始实行总额预付。总额预付制度作为一种最能发挥医疗服务供方参与医疗费用管理作用，费用控制性最强的医疗保险费用支付制度，将是我国医疗保险制度发展到一定阶段的必然产物。如何实施总额预付制度，实施以后又该向什么方向发展，这将是所有医疗保险相关部门和人士需要研究的课题。

一、总额预付的发展

（一）为什么要实行总额预付

医疗保险支付理论告诉我们，由于医疗服务领域基本上是一个由医疗服务提供方主导的卖方市场，市场规律在这一领域中常常是失灵的，不仅消费者个人对这个市场的调节和监控是基本无效的，就是专业的监管队伍和所谓的“高级监控手段”在对医疗供方的监管上也往往是软弱无力的。因而，控制医疗服务质量和数量的关键环节就在于医疗供方，合理使用医疗费用的关键机制就是要使医疗供方承担起既

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提供医疗服务，又控制医疗费用的双重职责。因此，医疗保险的费用管理原则就是要求尽可能的采用定额预付方式，而尽量减少使用按服务项目付费方式，其目的就是在于通过定额引导医疗供方主动控制医疗费用。但是，由于医疗供方对医疗服务的主控性太强，即使使用各种定额预付制度（除总额预付制外），医疗供方对每一种支付制度最终都会拿出应对的策略，不论是按医疗人数、按医疗天数，还是按病种、按疾病分类（DRGs）等等，只要留有可向外扩展空间，他们总会使服务数量和费用越做越大。要控制费用的合理增长，就必须采用一种对医疗服务机构的服务量和费用都具有高度可控性的结算方式，而总额预付是一种最能发挥医疗供方参与管理医疗费用作用的、费用控制性最强的医疗费用支付制度，鉴于这一特性，医疗保障制度比较成熟的国家和地区都不同程度、不同形式的采用了总额预付制度。 （二）总额预付制度对中国的影响

2008年10月14日，国家发改委发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿）。“新医改方案”讲到“探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，严格收支预算管理，提高资金使用效益。” 、“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”，为医保付费方式的改革提供了方向。

2011年，人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，意见要求“认真编制基本医疗保险基金收支预算，对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构以及每一结算周期。”

我国的一些地方已实行以医院为单位的总额预付。从实行情况来看，接近年底时，当预付总额使用完后，医院便不愿意接受医保病人，或者采取各种办法来拖延治疗，避免超出总额限制。这给病人带来了极大的不便。对于一些大型三甲医院来说，由于接受许多外地的自费病人，所以，总额预付制给他们造成的影响相对有限。 但对于那些以医保病人为主的中小型医院来说，总额预付制的影响非常大。随着将

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来医保覆盖程度的提高，更多的医疗服务项目被医保覆盖的话，医保在医疗费用中的比重将更加重要，从而医保总额预付制的影响将进一步增强，对病人和医疗机构的影响将更大。 （三）、总额预付的特点

1、总额预付的定义

总额预付是指基本医疗保险费用结算的一种方式。一般指医疗保险经办机构通过与定点医疗机构协商，确定在一定时期内支付给医疗机构的医疗保险费用总额，并预付给医疗机构包干使用，用于购买一定数量和质量的医疗服务。

这种支付方式会以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。在指定年度预算时，往往考虑医院规模、医院服务量和服务地区人口密度及人口死亡率、医院是否是教学医院、医院设施与设备情况、上年度财政赤字或结余情况，通货膨胀等其中某一个或几个因素，或综合考虑因素，然后确定下一年度医疗费用总预算，一般1年协商调整一次。

可以看到，这种付费方式对医院服务量方面有高度的控制权，医疗机构一旦采纳这种方式，对所有前来就诊的参保人必须提供医疗保险范围内的服务，因此，医疗机构会在总预算额内精打细算，控制过量医疗服务。

2、总额预付的基本原则

总额预付是控制医疗费用过快增长在付费方式改革方面上最有效的方式，通过对当年医保基金总额预付，严格控制支出，达到基金收支平衡，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，提高服务质量，促进适宜技术、设备和基本药品的运用，有效控制医疗费用不合理的增长，提高基金使用效率，促进医疗保险事业健康发展。实施总额预付应坚持以下原则：

(1)总额控制，收支平衡。根据当年征缴基数科学测算基金总额，以收定支，合理控制，确保基金收支平衡。

(2)共同协商，合理分配。建立与定点医疗机构的谈判机制，通过医保经办机构与定点医疗机构协商确定当年基金预付总额、各项指标控制等。

(3)结余奖励，超支分担。鼓励定点医疗机构有效利用预付资金，激励与约束并重，在保证参保人员切身利益的前提下，结余资金按比例奖励，超支部分按比例分担。

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(4)综合考核，动态管理。加强监管，建立完善的指标考核体系，采取指标考核、病历抽查、现场检查等多种方法对定点医疗机构进行定期考核，适时调整预付总额，确保医疗服务质量。

3、总额预付的优缺点

总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。其优点主要 ，对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式，它可使医疗机构不能任意扩大服务项目、住院天数和病人数。这种方式也有利于医疗机构积极主动的参与费用管理和控制医疗服务成本，达到合理使用卫生资源和卫生费用的目的。但这种方式也存在突出的缺陷：一是制定科学合理的预算额度比较困难，预算定的偏高，会导致医疗供给不合理的增长，预算定得不足，会影响医院工作的积极性和患者的利益；二是实行总额控制后，如果缺乏相应的监督措施，医疗服务方可能会为节省费用人为削减服务，推诿病人(特别是导致小医院病人往大医院转，大医院病人往外转)，人为延迟就医等，导致参保不能享受到应得到的基本医疗保障。

二、总额预付的阶段性研究

（一）第一阶段 总额预付制度的过渡

从其他的结算方式转变成总额预付制度，不只是结算方式的单纯转变，也需要我们医保经办机构转变工作的方法和方向，还需要定点医疗机构在医保管理工作上的积极配合，这是一整套管理模式和理念的转变。首先，医保经办机构要测算近年来各定点医院的住院人次、基金支出、人均费用、报销比例等，结合当年基金实际收入，经过与定点医疗机构协商，确定当年预算总额以及各定点医院分配的预算总额；其次，转变医保经办机构的结算程序、考核的方法和方式、监管的方向和方法等；最后，需要调整医疗服务协议，增加总额预付下医疗机构管理方面的内容和指标考核体系，通过制度来转变定点医疗机构的管理理念。

1、先决条件

总额预付需要将年度预算落实到具体医疗机构的层次，这对医疗机构来说要求非常高、非常严格，需要的具体条件非常多，实行的难度也比较大。实际上，只有在一个医疗联合团体内部，当病人与医疗机构保持着稳定的联系时，这个医疗机构

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才有可能对固定的病人进行管理，才有可能承担这部分人的医疗风险和财务风险。只有在病人人头数稳定且具有足够大的人群基础上，这个医疗联合团体才具备承担医保总额预付带来的风险的能力。因此，对具体医疗机构实行总额预付需要具备很强的先决条件，不然，我们无法计算这个医疗机构可能具有的医疗风险和财务风险。一旦无法厘清上述风险，计算预付总额便失去了合理的基础。如果采取简单的办法，即根据历史情况来计算总额，往往会出现很大误差，使得预付的总额与实际需要之间发生很大背离。另外，在分配预算总额时，各定点医疗机构都希望自己的利益得到合理的最大化，即在不低于往年的基础上尽量有所增长，因此，要让各定点医院接受预算分配方案的底线就是当年的分配额度不能低于往年的收入，要达到分配的底线，基金收支状况就必须是“收大于支”或“收支平衡”。各定点医院控制费用的同时，也希望“蛋糕”能越做越大，会要求医保经办机构也尽到自己应尽的义务，做好基金征缴工作。

综上，实施总额预付的先决条件有：一是，有足够大的参保人群，有足够大的基金收入；二是，在一个结算周期内，各定点医疗机构的就诊人次、基金支出变化较为稳定；三是，基金总收支状况达到“收大于支”或“收支平衡”；四是，年度基金支出增长率不得大于基金收入增长；五是，基金收支透明化，基金征缴做到应收尽收。

2、预算核定

总额预付是控制医保统筹基金的总体支出，医保统筹基金支出主要由以下几个部分组成：

医保统筹总支出 = 住院支出(含定点医院住院 + 后台住院报账) + 特殊门诊 + 门诊统筹(部分职工医保未实行)

后台住院报账主要由转诊转院和异地安置人员住院组成。其中，异地安置人员住院报账和特殊门诊的年度基金支出总量在参保人数和医保政策都不变化的情况下变化较小。

假设前一年的基金总收支恰好平衡，统筹基金总收入为R，年住院总基金支出为Q(其中定点医院住院总基金支出为Q1，转诊转院住院总基金支出为Q2，异地安置人员住院总基金支出为Q3)，特殊门诊年总基金支出为T，门诊统筹年总基金支出为M，测算今年的基金总收入增长率为K，为了防止风险出现，预留总基金收入

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的5%作为风险调剂金，预留的5%在支付住院报账和特殊门诊的增长后，其余部分用于平衡各定点医疗机构的基金收支。那么今年对定点医疗机构的可分配预算总额P为：

P = (R×K–Q2–Q3–T – M) ×(1–5%)

假设定点医疗机构n家，第n家医疗机构的历年基金平均支付额为Sn(含门诊统筹支付)，根据去年基金收支平衡的状况，只要保持基金支付增长不大于基金收入增长，就可以达到收支平衡的目标，那么此定点医疗机构的最大可分配预算Pn为：

Pn = Sn × K × 95%

为了保持收支平衡，预算分配总额P’应与可分配预算总额P相等，那么，该阶段的预算分配方案为：

P = (R×K – Q2 – Q3 – T – M) ×(1 – 5%) P = P’

P’ = P1 + P2 + P3 + …… + Pn-1 + Pn

=S1× K × 95% + S2× K × 95% + S3× K × 95% + …… + Sn-1× K × 95% + Sn× K × 95%

定点医疗机构A的全年医保支付额为Ya，那么其支付方案为： Ya = Pa - Za + Xa = Sa× K × 95% - Za + Xa

（Za为监管考核扣款，Xa为5%预留预算扣除门特、转诊超预算增长费用以后，作为考核奖励补偿给定点医疗机构的部分）

上述方案，目标明确，简单易行，适合于其他结算方式向总额预付制度的过渡。但该分配方案是基于基金收支平衡的条件下的，实际情况很难恰好达到收支平衡的情况，事实上我国很多统筹区已经出现基金当期收不抵支的状况。如果基金尚有结余，可适当提高报销比例，增加基金支出；如果当期已经出现收不抵支的情况，就需要通过较为苛刻的方式来削减基金开支，如限制住院率、采取总额包干等。

3、指标控制体系

实行总额预付，一旦确定当年的预算总额，不管定点医疗机构的工作如何，他将获得的报酬都是既定的，这在很大程度上会降低定点医疗机构收治医保病人的积极性，降低医疗服务质量，这就需要一种相对量化的标准去规范和约束定点医疗机

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构的医疗行为，这种量化的标准即为考核指标。目前，我们运用的主要考核指标有以下几种：

表1：主要考核指标项目表

序号 1 2 4 5 6 7 指标 住院人次 均次住院费用 转诊率、转院率 住院人次 / 门诊人次 重复住院率 严重病例的比例 考核目标 衡量定点医院的业务量 衡量定点医院费用控制程度 是否存在推诿病人，或推诿重病人的情况 是否存在过度住院的问题 分解住院情况 是否存在推诿重病人的情况。 评价次均住院费用的合理性 8 次均出院费用增长率、 次均门诊费用增长率 9 出院人次增长率、 门诊人次增长率 10 11 12 13 14 15

（二）第二阶段 包含转诊转院的总额预付

实行总额预付制度以后，由于预付总额是既定的，定点医疗机构在完成全年预算总额的目标以后，就会尽量将医保病人推诿出去，形成小医院向大医院推重病人，大医院向外地医院推病人的情况，一方面，这会造成转外院病人增多，给基金造成一定的风险；另一方面，会造成各定点医疗机构互相之间推卸责任，最终受损失将会是参保患者。定点医疗机构之间的相互推诿病人可以通过转院率指标控制医院转出人次，而要解决定点医院将病人推向统筹区以外的地方就诊的问题，就需要我们

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评价次均费用合理性评价， 为付费标准的制定提供依据 评价医疗机构的实际工作量及合理性， 为总额控制标准的制定提供依据 评价医疗机构向患者转嫁费用的情况 评价医疗机构向患者转嫁费用的情况 诊疗质量监督，促进医疗服务规范 促进建立诊疗规范，考察是否诊断升级 考核医疗服务质量 患者对医疗机构的综合评价 目录外费用比例 患者自付比例 病历书写的规范率 疾病主要诊断符合率 并发症发生率 病人满意度 将转诊转院的费用纳入预算范围内。

1、定点医疗机构的分级管理

为了贯彻“小病到小医院、大病到大医院”的理念，我们将各定点医疗机构分为门诊统筹、社区医院、一级医院、二级医院、三级医院五个等次，通过考核指标严格控制不同级别的医疗机构的转诊，严格规定转外地住院的审批手续必须通过三级医院办理。

将转诊转院的医疗费用纳入预算范围，那么可分配总额为： P = (R×K– Q3 – T – M) × (1 – 5%)

根据往年费用支付情况，统计分类统计出五个等次的医疗费用支出之和分别为Va 、Vb、Vc、Vd、Ve，为了保持收支平衡，五个等次定点医疗机构最大可分配额Pa、Pb、Pc、Pd、Pe分别为Va×K×95% 、Vb×K×95%、Vc×K×95%、Vd×K×95%、Ve×K×95%，将转诊转院纳入三级医院的预算分配，那么三级医院的最大分配额为(Ve×K + Q2 – Q2’)× 95%(其中Q2– Q2’为转诊转院的增长)，为保持收支平衡，分配预算总额P’与可分配预算总额P相等，则有： P = P’ = Pa + Pb + Pc + Pd + Pe

=(Va×K + Vb×K + Vc×K + Vd×K + Ve×K + Q2 – Q2’)× 95% 2、预算核定方案

假设上年度定点医疗机构X的医保支付额Sx，该医疗机构为二级医院，那么它在二级医院中的预算分配比例Sx/Vd，那么其预算分配额为：

Px = Sx / Vd ×Pd = Sx / Vd ×Vd×K×95% = Sx×K×95% 支付方案为：

Yx = Px - Za + Xa = Sx×K×95% - Za + Xa

如果定点医疗机构X为三级医院，那么他在三级医院中的预算分配额为： Px = Sx / Vd ×Pe = Sx / Ve ×(Ve×K + Q2– Q2’)×95% 支付方案为：

Yx = Px - Za + Xa = Sx / Ve ×(Ve×K + Q2– Q2’)×95% - Za + Xa 3、建立动态管理体系

总额预付制度的管理是一个动态管理的过程，一套成功的预算分配方案也许在某个时间段适合，但并不意味它适合于第二、第三年的管理。指标体系的构建也并

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不是一个结算年度就能完成的，它需要由简入繁、由松入严，逐步紧缩定点医疗机构的可操作空间，使定点医疗机构的医疗行为更加符合医保的相关规定，从而减少定点医疗机构钻政策的空子的机会，减少医保基金的非正常流失，让医保基金的每一分钱实实在在的用在需要的医保病人身上。

动态管理主要可以从以下几个方面实施：第一方面，医疗服务协议的动态管理，医保经办机构对定点医疗机构的管理主要通过服务协议来产生效力，针对发现的问题，不断修改、完善服务协议，通过服务协议来约束定点医疗机构的医疗行为，才能真正做到对定点医疗机构协议的动态管理；第二方面，指标考核体系的动态管理，通过对定点医疗机构当年的数据分析，设计各定点医疗机构能刚好接受的指标，并逐年紧缩，逐步将使医疗服务行为走向正规，针对发现的新问题，也可以使用新的指标或多个指标相结合，最后让各定点医疗机构的各项数据达到一个理想、稳定的状态；第三方面，年终考核的动态管理，通过年终考核建立定点医疗机构准入、准出机制，采取末尾淘汰的方式，停止年终考核排名最后的定点医疗机构的服务协议，与其他非定点的医疗机构签订协议，增强定点医疗机构的忧患意识。 （三）第三阶段 多种结算方式相结合的总额预付

上述两个阶段都是通过历年的数据来确定预算的总额，这在很大一定程度上限制了定点医疗机构的发展，也降低了其收治医保病人的积极性，为了缓解这一问题，在这一阶段我们通过引入其他结算方式，通过不同的结算方式相结合最终确定定点医疗机构当期的医保结算值，按照医保结算值的比例来分配预算总额，并通过不停地细化，做到约束与激励并重。

1、引入多种结算方式

医疗费用结算办法是医疗保险制度的一项重要内容，它直接影响医保费用的支出，对医疗保险的平稳运行起着至关重要的作用。制定科学合理的基本医疗保险费用结算方式，是确保参保人基本医疗需求，实现基本医疗保险统筹基金收支平衡的必要手段，也是医疗保险经办机构高效管理的重要前提。任何结算方式都有利有弊，其弊端随运行时间的推移日渐显现出来，由于不同级别、不同类型的定点医疗机构在医保管理方向上有很大不同，其结算的特点也不一致，单一的结算方式不能适应不同类型的定点医疗机构的发展。如果长时间实行单一的结算方式，在定点医疗机构摸透其结算方式的特点后，必然会导致医疗费用的过快增长，只有通过实施多元

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化、复合式的结算办法，才能有效控制医保支出的增长。

以我市的定点医疗机构为例，针对各定点医疗机构的不同特点，可以使用不同的结算方式，比如：

①针对大型医院费用增长过快的情况，首先，我们可以对常见的手术病种如痔疮手术、胆囊手术、人工晶体植入术等进行招标，订立招标价格，对这类病人以招标价格结算，节余归医院，超支不补；其次，对恶性肿瘤手术、脑溢血开颅手术、恶性肿瘤放化疗等重大疾病实行定额包干结算，包干定额由医保中心与医院协商核定，节余归医院，超支不补；再次，针对高血压、冠心病、糖尿病、肺心病等这类需要经常住院的慢性疾病病人实行均次费用结算；最后，对抢救病人根据病情按抢救天数给予适当增加定额结算。

②对于中医院这类慢性病病人、理疗病人较多的医院，我们可以采取对此类病人按住院人数和住院天数相结合的付费方式，或者实行门诊统筹以降低住院人次，对已经申请市医保特殊病种的病人，建立健康档案，首先在特殊病种定额中列支。

③职工医院是监管的重点之一，也是监管工作的难点，由于医患合谋的问题造成每年医疗费用高居不下，必须从源头上控制才会有成效。对于职工医院我们可以按职工医院所面对在职、退休人员的人数，根据全市医保人均医疗费用结合该医院历年结算费用测算年度总费用，采取包干的形式按月拨付，所发生费用不足定额的按实际发生费用结算，超支不补。

④市内年度费用不高的中小医院，我们可以按单病种限额或按服务项目结算。 ⑤精神科病人病程较长，更有一些病人无亲无顾，长年在医院住院，对于需要长年住院的精神科病人，我们采取年度费用包干的结算方式，对住院时间过长的精神病人，我们采取分段结算的方式，30天以内按一个标准，30至60天按相对低一点的标准，60至90天再降低标准，依此类推。

2、预算核定

在前面核定方案的基础上，通过引入多种结算方式，获得当年定点医疗机构的医保结算值W，按定点医疗机构的结算值占所在等次的医疗机构结算之和Wa（Wb、Wc、Wd、We）的比例乘以该等次的预算分配额Pa（Pb、Pc、Pd、Pe）来确定定点机构应当然分配到的份额，

假设定点医疗机构X为二级医院，它的医保结算值为Wx，他在二级医院中的预算分配额为：

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Px = Wx / Wd×Pe = Wx / Wd×Vd × K × 95% 支付方案为：

Yx = Px - Za + Xa = Wx / Wd×Vd × K × 95% - Za + Xa

如果定点医疗机构X为三级医院，那么他在三级医院中的预算分配额为： Px = Wx / We × Pe = Wx / We ×(Ve×K + Q2– Q2’)×95% 支付方案为：

Yx = Px - Za + Xa = Wx / We ×(Ve×K + Q2– Q2’)×95% - Za + Xa 3、新的监管方法

医保管理工作是一项复杂的工作，它涵盖了包括医学、统计、财务、经济等多门学科，要想把医保管理工作做好，我们在监管方法上就需要不断推陈出新以提高工作效率。目前，我们可以创新的方法也有很多，如：建立医师的协议管理体系，对屡次违反医保规定的医师暂停其服务协议，拒付其为医保患者诊治所产生的医疗保险应支付费用；建立数据分析体系，对各定点医疗机构的医保数据进行系统的分析，查找是否存在异常的情况，对于存在异常情况且不能说明原因的定点医疗机构，拒付其异常的医疗保险费用等等手段。只有适当的结算方式配合健全的医疗监管，才能提高医保基金使用效率，有效控制住医疗费用的过快增长。

结束语

总额预付制度是基于“收支平衡”这个大的前提构建的结算方式，其目的就是为了保证整体基金的收支平衡，由于总额增长的既定，它在一定程度上会降低定点医疗机构收治医保患者的积极性。要保证收支平衡，又保持定点医疗机构的活性，我们就需要在确定其支付总额的基础上，不断细化预算分配核定方案，通过多样化、复合式的结算方式使分配方案既保持公平性又能提高各定点医疗机构的积极性，指标考核体系和监管方法也是一个需要不断完善、更新的过程。医疗保险管理工作是一项艰辛、长期、复杂的工作，还需要我们不懈的努力和创新。

参考文献：

[1]张笑天 张亚林. 总额预付大趋势. 中国医疗保险. 2011,6,13

[2]王未 闵洁 李长庭. 三级医院实行医疗保险总额预付制的探讨. 企业导报. 2011,12期 [3]龚忆莼. 总额预付：困局与前景. 中国社会保障. 2011,9期 [4]欧慧敏. 总额预付是有条件的改革. 医药经济报. 2012,2,10

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Px = Wx / Wd×Pe = Wx / Wd×Vd × K × 95% 支付方案为：

Yx = Px - Za + Xa = Wx / Wd×Vd × K × 95% - Za + Xa

如果定点医疗机构X为三级医院，那么他在三级医院中的预算分配额为： Px = Wx / We × Pe = Wx / We ×(Ve×K + Q2– Q2’)×95% 支付方案为：

Yx = Px - Za + Xa = Wx / We ×(Ve×K + Q2– Q2’)×95% - Za + Xa 3、新的监管方法

医保管理工作是一项复杂的工作，它涵盖了包括医学、统计、财务、经济等多门学科，要想把医保管理工作做好，我们在监管方法上就需要不断推陈出新以提高工作效率。目前，我们可以创新的方法也有很多，如：建立医师的协议管理体系，对屡次违反医保规定的医师暂停其服务协议，拒付其为医保患者诊治所产生的医疗保险应支付费用；建立数据分析体系，对各定点医疗机构的医保数据进行系统的分析，查找是否存在异常的情况，对于存在异常情况且不能说明原因的定点医疗机构，拒付其异常的医疗保险费用等等手段。只有适当的结算方式配合健全的医疗监管，才能提高医保基金使用效率，有效控制住医疗费用的过快增长。

结束语

总额预付制度是基于“收支平衡”这个大的前提构建的结算方式，其目的就是为了保证整体基金的收支平衡，由于总额增长的既定，它在一定程度上会降低定点医疗机构收治医保患者的积极性。要保证收支平衡，又保持定点医疗机构的活性，我们就需要在确定其支付总额的基础上，不断细化预算分配核定方案，通过多样化、复合式的结算方式使分配方案既保持公平性又能提高各定点医疗机构的积极性，指标考核体系和监管方法也是一个需要不断完善、更新的过程。医疗保险管理工作是一项艰辛、长期、复杂的工作，还需要我们不懈的努力和创新。

参考文献：

[1]张笑天 张亚林. 总额预付大趋势. 中国医疗保险. 2011,6,13

[2]王未 闵洁 李长庭. 三级医院实行医疗保险总额预付制的探讨. 企业导报. 2011,12期 [3]龚忆莼. 总额预付：困局与前景. 中国社会保障. 2011,9期 [4]欧慧敏. 总额预付是有条件的改革. 医药经济报. 2012,2,10

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/0926.html