第09讲保险承保与理赔

2010-9-11

第9讲

承保与理赔

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Contents承保简介

理赔简介

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主讲：戴稳胜

承保简介相关概念承保就是指以下的骤的统一：(1)决定哪些风险可以被接受；(2)确定与此可接受风险对应的应收取的保费以及保险合同上的条款；(3)监督上述每项决策。述每一项决策。承保员：为保险公司工作的、在每日工作中负责评估风险，做出接受或拒绝投保单，并针对风险确定保费金额的人员。承保员就风险分类和保费金额所做出的决定叫承保决策。

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主讲：戴稳胜

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承保简介优良承保的意义所谓优良的承保是指评估精确、分类恰当，对可接受风险制定适当的保费、对不可接受风险作出准确拒绝的承保。由于承保是保险公司经营的核心之一，保险经营的其他环节如营销、收取保费、签发保单、提供损失控制服务、索赔调查、损失赔偿、权益金投资等，都与承保决策相关联，赔调查损失赔偿权益金投资等都与承保决策相关联因此优良的承保对保险公司的经营有着重要意义。对保险人而言，优良的承保有助于保险公司保持竞争优势和良好的财务状况。对被保险人而言，优良的承保能使每位保户为其保险支付公平合理的份额，有效防止产生不公平现象。

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主讲：戴稳胜

承保简介承保的组织结构首席承保员专业审查主管不同线业务承保经理和主管承保员代理人

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主讲：戴稳胜

承保简介承保的目标提供适度保障坚持选择标准坚持定价标准维护市场稳定提供优质服务维持专业竞争水平上述各目标中每个目标的实现都必须与其他目标达成平衡，既不能过分强调某一个目标，又不能忽视每个目标对其他目标所产生的影响。2010-9-11 6主讲：戴稳胜

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核保的含义

根据以住信息对投保人的风险级别进行评估与分类出险的可能性低于平均水平优选风险

平均水平标准风险

高于平均水平次标准水平

高于可保水平拒保

主讲：戴稳胜

承保简介搜集、整理、分析与决策有关的信息客观信息：指可以通过某种方法检验并记录的事实。主观信息：指某人对相关风险特征的意见及印象。要保书：指附有支持信息的投保书。公司内部是信息的潜在来源公司内部也是信息的潜在来源。比如其他被保险人过去如其他被保险人去的承保资料、投保人过去的投保信息、公司的历史检查信息与索赔报告等到。作为补充信息，公司的损失控制代表也会根据实际考察被保险人所在地和经营情况，向承保员递交书面的损失控制报告，为承保员提供新信息。损失控制报告中通常会

包含损失控制建议，这些建议对于改进投保人的可保条件来说极为重要。

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主讲：戴稳胜

承保简介承保决策过程例外承保：通过电脑或者承保助理来筛选投保人的信息。在这一过程中，承保员不会处理那些明显可保或者明显不可保的投保。承保过程应包括哪些步骤，目前并无公认标准，承保过程应包括哪些步骤目前并无公认标准但承保决策的步骤一般有以下各项：搜集、整理、分析与决策有关的信息识别并制订不同的应对策略评价各项应对策略选择应对策略实施并监控所选择的应对策略2010-9-11 9主讲：戴稳胜

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承保简介评估并选择应对决策承保员所作承保决策大致有三种选择：接受或拒绝投保调整承保对风险的调整对价格的调整调整保险范围自留额调整综合调整

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主讲：戴稳胜

承保简介实施并监控所做的决策承保决策过程的最后一个步骤是实施并监控所做的承保决策。

承保决策过程实际上是一个没有止尽的循环过程。对这一过程必须加以连续的监控，主过程对这过程必须加以连续的监控主要出自两个原因：首先，进行决策所依据的信息会持续不断地更新。其次，决策者需要重新审视各类商业决策，以提高未来的决策水平。2010-9-11 11主讲：戴稳胜

核保程序接受投保单体检：也有职业道德问题核保调查核保决定 --70%的单子，电脑自动做了决策

主讲：戴稳胜

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核保内容-以人身险为例风险因素：生理因素如年龄性别家族病史健康状况等；非生理因素如职业、嗜好、环境、经济状况、投保动机、保费缴纳方式等；信息收集：所有可能的相关的信息来源如投保单、问卷、体检报告、病史、财务报告等风险评估

风险判断：拒保或将客户纳入特定风险等级寿险的核保：个人险核保及对次健体的处理保费支付方式主讲：戴稳胜

承保时的注意事项身体上的危险环境上的危险道德上的危险主讲：戴稳胜

『身体上的危险』 既往症 现症 家族的死因主讲：戴稳胜

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『环境上的危险』 职业 休闲活动休闲活动

主讲：戴稳胜

『道德上的危险』收入、年龄、地位、保险金额收入年龄地位保险金额

被保险人

受益人

直系血亲？配偶？主讲：戴稳胜

逆选择

认为自己较一般人容易出险的人倾向于寻求保险的保护，而普通人以及那些认为自己比一般人更不易出险的人通常不太倾向寻求保险帮助

王女士，终日卧病在床，认为自己出险的概率大于一般人老马的身体非常强健，他相信自己比较不太可能出险王女士比老马购买保险

的意愿要强烈得多主讲：戴稳胜

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核保机构核保部经理核保部医务指导个人及团体核保组长核保员代理机构指导所有的核保活动，包括建立核保体系与规章制度对医生进行监控，医生是那些给核保人损提供医务指导的专家每日检查核保的具体状况，并向核保经理报告对投保人进行核保的技术专家，具体确定接受投保或拒保并对接受承保的人制定具体的保费受雇于保险公司，对核保的某些环节提供服务，比如收集并评估投保者的信息等

主讲：戴稳胜

合同选择的程序业务人员体检医师核保人员主讲：戴稳胜

合同选择的决定承保限制承保不承保 (拒保)主讲：戴稳胜

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要保书填写内容姓名生日职业告知栏签名主讲：戴稳胜

当事人关系人

保险人要保人被保险人受益人主讲：戴稳胜

预收第一次保险费

姓名险种缴费内容缴费日期业务员资料主讲：戴稳胜

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团体人身险的核保：的主要内容组成团体的目的：非保险目的我国保险法：“团体人身保险合同是法人及其他组织基于劳动关系、雇用关系或其他法律关系，以其职工、雇员或其管理对象作为被保险人而订立的团体人身保险合同”

团体规模进入团体的新成员流量年轻新成员需求要满足下面两个条件：(1)可以替换脱离团体的成员，从而保持团体规模的稳定性；(2)可以保持团体年龄结构的稳定性。如果一个团体在若干年内没有新成员加入，那么这个团体的年龄结构将日趋老化，因而团体的损失率和保费率都将向上攀升主讲：戴稳胜

团险核保内容(续)团体的稳定性公司必须能够预测团体存在的合理时间长度，并保持团体构成的相对稳定性以降低成本季节性或临时性员工团体通常不视为可保团体

参与比例与比例给付水平确定--防止逆选择；除限主险额度外还可以在任选保障方面加以限制团体的活动按活动分为标准风险、次标准风险和拒保风险主讲：戴稳胜

承保简介承保决策图实施并监控所选择的应对策略搜集、组织、分析与决策有关的信息

承保决策图

选择一种应对策略

识别并提出应对策略

评估应对策略

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主讲：戴稳胜

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Contents承保简介

理赔简介

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主讲：戴稳胜

理赔简介保险理赔概述理赔部门的组成理赔部门角色作用保险理赔流程主讲：戴稳胜

概念与意义保险理赔概念针对每一个索赔案，决定公司的责任的过程术语：对保险标的发生的保险事故(?)决定是否承担保险责任以及如何承担保险责任的处理过程

保险理赔的意义重要环节，经

营终点

主讲：戴稳胜

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原则与要求原则与基本要求重约守信实事求是主动、迅速、准确、合法主动准确合法

理赔机构保险代理人公司理赔员理赔服务机构独立理赔人主讲：戴稳胜

Contents保险理赔概述理赔部门的组成理赔部门角色作用保险理赔流程主讲：戴稳胜

理赔部门机构组织大多数公司里，会有一个副总级别的执行人担任老总，检查并负责每一线业务的理赔操作

相互作用

理赔分析专家(通常都接受过专门训练)检查并决定每个索赔案的处理

索赔人受益人，或其他向保险人提出索赔的人

代表性的管理结构：一个或多个助理副主席直接向理赔副主席汇报，他们负责不同业务范围内的索赔案件(例如职员赔偿或机动车辆保险);同时，一个或多个理赔经理向各自直属的助理副主席报告。理赔部门设下属分支机构，如个险损失部、团体险损失部，代位追偿部、欺诈调查部、评估部以及法律事务部等主讲：戴稳胜

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分支机构成员及职责监测损失及费用；确立发展目标及监督职员(代理赔经理表性的目标：减少与被保险人及索赔者接触过程维持理赔档案的质量控制、回复询问、安排培训、中的回应时间，减少未决赔案的数量，控制赔款监控人员调查赔案，评估损失，与相关人员会面洽谈等；管理考核、预算和激励支付的金额、行使代位追偿权追回赔款);亲自包括内部理赔代表、外部理赔代表以及擅长处理编制理赔程序以确保理赔迅速高质完成。理赔代表专项理赔案件的理赔代表技术专家客户服务代表其他辅助人员如特别调查部门职员、公司内部律师等编制预算；配备人员，扩充团队；安排工作量；

主讲：戴稳胜

理赔的规章制度

保险人据以指导理赔部门的规章、章程 通常由理赔业务主管设计，以确保能迅速、公平、友好地解决每一个索赔案 要满足监管部门的基本规定

主讲：戴稳胜

Contents保险理赔概述理赔部门的组成理赔部门角色作用保险理赔流程主讲：戴稳胜

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公司内部理赔部门

理赔部门：负责评估调查并支付索赔的部门。主要职责包括： 与其他部门的合作 兑现承诺 保持财务稳定

主讲：戴稳胜

与其他部门的合作理赔与核保恰当、一致和有效的理赔能帮助核保人员对风险进行恰当的评估、选择和定价；提供有用信息；提出保险责任范围的建议等

理赔与精算重要的精算信息来源理赔与精 -重要的精信息来源理赔与损失控制理赔人员提供的损失信息可以作为风险报告的补充或者引发再次的风险调查

理赔与营销-良好优质的

理赔是最好的广告理赔与其他部门-如法律事务部教育培训部主讲：戴稳胜

兑现承诺与保持财务稳健兑现承诺--保险的最后一个环节可直接影响保险人的财务状况，如帮助估计保险公司最终所需的赔偿数额-损失准备金通过其它方式帮助保险公司确保财务稳定学习侦察虚假索赔或夸大索赔的迹象，可以减少不合理索赔的赔付数额当保险公司与索赔人意见不一致则生诉讼时，理赔人员可以帮助进行诉讼成本管理从而影响保险人的财务稳定主讲：戴稳胜

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Contents保险理赔概述理赔部门的组成理赔部门角色作用保险理赔流程主讲：戴稳胜

基本的理赔的过程索赔申请保险公司受理赔案理赔审核决定是否给予赔付决定是给赔付如有纠纷，进行仲裁

主讲：戴稳胜

获取理赔信息 理赔过程始于索赔人通知保险公司出险后

保险人提供索赔申明，申明中需在美加等国，还需要索赔人签署一份允许要填写被保险人的死亡相关信息保险人从其他渠道获取有关理赔信息的授权文书，否则保险人从其他渠道获得的信，由索赔人填写。息可能不予支持主讲：戴稳胜

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前提：被保险人或受益人提出索赔受益人确认：保险事故、规定时间内通知了保险人、提供必要证据并说明细节、符合法规、保险原则及约定、索赔金额符合约定、满足近因原则

正式提出索赔申请式提出索赔提出申请并提供必要证据和证件

主讲：戴稳胜

理赔过程中需要确认的事项

确认保单状态确认保险范围确认损失范围确认损失中保单承保范围对存在争议的索赔进行调查作出理赔决定主讲：戴稳胜

确认保单状态 理赔人员检查并确认承保已故被保险人的保单依然生效 但如身发生在但如果身故发生在以下日期时可能会出现问题： 保障期间刚开始 保单流失或已退保主讲：戴稳胜

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确认保障范围 理赔人员检查并确认已故人员为保单所承保的人 以防止保险欺诈或者非 以防止保险或者非故意的错误索赔

非故意的错误索赔？索赔人并非出于故意，而是对保单发生误解的情况下进行的错误索赔，比如家庭保障计划主讲：戴稳胜

损失确认 索赔人必须提供损失证明可接受的损失证明美国情况官方死亡证明

加拿大情况官方死亡证明；主治医师的声明 (attending physician’s statement APS);验尸官或医院证明

我国情况

与加拿大类似主讲：戴稳胜

损失确认(续) 发生以下情况下可能需要深入调查：被保险人于国外身故死亡证明文件也许比较难以获得；或者，理赔人员需要翻译人员，被保险

人失踪可解释的失踪—特定灾难的后果；被保险人可作”推定死亡“处理不可解释的失踪—基于不确定的原因或环境，只有若干年后才可以由特定部门宣布死亡(美国是五至七年，我国四年)

主讲：戴稳胜

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确认损失中承保责任部分

理赔人员对保单进行检查确认，以决定已发生损失中由除外责任引起的部分或由非承保部分的损失 特别是以下原因的通常拒赔 战争行动 保单中规定的高风险职业或行动注意自杀除外的处理：2年期内与期外主讲：戴稳胜

对有争议的理赔进行调查有争议的索赔—发生在保单的争议期内的索赔争议期—period在此期间保险公司有权因为材料误告而取消或废除保单，尤其是在抗辩期内

材料误告—指投保人故意或过失的，对事实的错误告知，该错误告知可能影响了保险人是否承保及以何价格承保的决定

保单废除—保险人因为投保人的不实告知而采取的，宣布保险合同无效的法律过程

主讲：戴稳胜

完美的理赔 理赔人员未发现任何拒绝理赔的缘由，则采取以下三步骤：计算理赔数额赔额决定正确的受益人决定赔付受益金的支付方式主讲：戴稳胜

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完美理赔前两步计算理赔额：决定正确的受益人：

主讲：戴稳胜

理赔赔付额度的计算基本的死亡给付(保单票面保额)+提前支付的保费+累计保单红利+已宣布未发放的保单红利未发的保单+附加保费收益+可支付的意外附加 -保单贷款本息和 -应付保费=理赔支付总额主讲：戴稳胜

赔付的支付方式 包括以下几种：一次支付总额给受益人存本付息(Retained asset account RAA)—将赔付额存入一特定帐户形成基金，受益人领取利息。本金保存有一定期限其利息选择权定期选择权其他选择权主讲：戴稳胜

他定额选择权生存年金选择权

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拒赔

拒赔的情况 保单过期失效 身故人员并非被保险人 索赔人员不能提供合理合法可接受的损失证明 除外责任导致损失事故主讲：戴稳胜

理赔调查 作出理赔决定前需要其他补充信息信息来源 医疗记录 机车记录 犯罪记录 验尸报告 消费调查报告

理赔人员存在怀疑时的理赔人员在时的调查 --某人企图以错误信息获取保险保单中记载的不当利得时，有理赔提出补充调查。

主讲：戴稳胜

公司审核与调查是否由被保危险引起是否承保标的受损是否约定保险责任是定保险责是否受益人合法索赔保险事故是否在保险期间内是否有特殊情况，如暂停保险、失效、贷款等是否需要补充材料主讲：戴稳胜

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对再保险保单的理赔 再保险人要求及时报告索赔 分出保险公司在理赔决定方面有最终决定权

保险人赔付保险所有的赔付责任

保险人要求再保险分入人摊回部分损失保险人再保险人主讲：戴稳胜

受益人

赔付纠纷仲裁

主讲：戴稳胜

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