2014年成都市医疗服务质量检查标准(门诊部部分)

这是今年的新标准

2014年成都市医疗服务质量检查标准（门诊部部分）

这是今年的新标准

落实首诊负责制， 及时救 1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症 治急危重症患者。(★) 患者。1分 2. 落实首诊负责制， 急危重症患者实行 “先抢救、 后付费” 。 2分 3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。2 分 4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收 住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患 者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅 通。2分 【B】符合“C”,并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病 情交接。2分 【A】符合“B”,并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内 各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够 在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者 信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提 高效率。1分 6. 为 患 者 提 供 办 理 入 院、 出院手续个性化服务 和帮助。 【C】 1.办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出 院手续，提供24小时服务。4分 2.有为特殊患者(如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者 等)入院、出院提供多种服务的便民措施。3分 【B】符合“C”,并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 2

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措施。2分 【A】符合“B”,并 持续改进入院服务有成效。1分 8. 患者或其近亲属、授 权委托人对病情、诊断、 医疗措施和医疗风险等 具有知情选择的权利。 医 院有相关制度保证医务 人员履行告知义务。 (★) 【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2分 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对

患者或其近亲属、 授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同 时，能提供不同的诊疗方案。3分 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。2分 【B】符合“C”,并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充 分理解并在病历中体现。1分 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有 改进措施。1分 【A】符合“B”,并 持续改进有成效。1分 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊 疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应 让患者或其近亲属陈述患者姓名。(3分) 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、 出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作 为识别的唯一依据)。(2分) 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。(2分) 【B】符合“C”,并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下 1

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11.在诊疗活动中，严格 执行“查对制度”,至少 同时使用姓名、 年龄两项 等项目核对患者身份， 确 保对正确的患者实施正 确的操作。(★)

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都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。(2分) 【A】符合“B”,并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。(0.5分) 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。(0.5分) 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程；2分 2.实施“三步安全核查”,并正确记录。3分 (1)第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依 次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、 知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否 完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗 菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像 学资料等内容。 12.有手术安全核查与手 (2)第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、 术风险评估制度与流程。 性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预 (★) 警等内容。 手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行 并向手术医师和麻醉医师报告。 (3)第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份 (姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的 核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动 静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。1分 4.手术安全核查项目填写完整。1分 【B】符合“C”,并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程

序， 支持在手术室之外

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的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正 确病人。1分 2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。1分 【A】符合“B”,并 职能部门对上述工作进行督导、 检查、 总结、 反馈 (0.5分) , 有改进措施(0.5分)。 【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容， 能够有效识别和确认“危急值”。(1分) 2.接获危急值报告的医护人员应完整(0.5分)、准确记录 14. 严格执行“危急值” 患者识别信息(0.5分)、危急值内容(0.5分)、和报告者 报告制度与流程。(★) 的信息(0.5分),按流程复核确认无误后，及时向经治或 值班医师报告，并做好记录(1分)。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。(3 分) 【B】符合“C”,并 信息系统能自动识别(0.5分)、提示危急值(0.5分),相 关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告(0.5 分),并有语音或醒目的文字提示(0.5分)。 【A】符合“B”,并 有网络监控功能，保障危急值报告(0.5分)、处置及时、 有效(0.5分)。 17. 有主动报告医疗安 全 (不良) 事件的制度与 工作流程。(★) 【C】 1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。1分 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。1分 3.有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件1分 1

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4.每百张床位年报告≥10件。(3分) 5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。1分 【B】符合“C”,并 1.有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件。 0.4分 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。 0.4分 3.对医疗安全(不良)事件有分析，采取防范措施。 0.4分 4.每百张床位年报告≥15件。0.4分 5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。0.4分 【A】符合“B”,并 1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。 0.3分 2.每百张床位年报告≥20件。0.4分 3.持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性，有效降 低漏报率。0.3分 【C】 1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介 入或手术等有创诊疗前、 或使用药物治疗前、 或输液输血前， 有具体措施与流程。(4分) 2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。(3分) 【B】符合“C”,并 职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反 馈，并提出整改措施。(2分) 【A】符合“B”,并

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18. 主动邀请患者参与 医疗安全活动。

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患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。(1 分) 【C】 1.

有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影 像与实验室资料等综合评估。1分 2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加 讨论人员及内容，内容包括：5分 (1)患者术前病情评估的重点范围。 (2)手术风险评估。 (3)术前准备。 (4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 (5)明确是否需要分次完成手术等。 3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。0.5分 4.对相关岗位人员进行培训。0.5分 【B】符合“C”,并 主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改 措施。2分 【A】符合“B”,并 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。 1分 【C】 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2 分 24.有 “非计划再次手术” 2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的 的监测、 原因分析、 反馈、 重要指标。1.5 分 整改和控制体系。(★) 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、 再授权的重要依据。2 分 4.对临床手术科室医师与护理人员培训。1.5 分

23. 有患者病情评估与 术前讨论制度。

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【B】符合“C”,并 主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、 整改。2分 【A】符合“B”,并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。1分 【C】 1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 4分 (1)手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病 历之中。 (2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术 指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并 发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 (3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据 术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的， 在手术前要向 患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署 知情同意书。 (4)手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用 血与血制品的必要性， 使用的风险和利弊及其他可选择方法 等。 2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 1分 3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、 授权委托人签署。 1分 4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。1分 【B】符合“C”,并 1.针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。1 分

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25. 在患者手术前履行 知情同意。

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2.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。1 分 【A】符合“B”,并 1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理

解。 0.5分 2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。0.5分 26. 有急诊手术管理措 施， 保障急诊手术及时与 安全。 【C】 1.有急诊手术管理的相关制度与流程。 2分 2.对相关人员进行教育与培训。 2分 3.相关人员知晓上述制度和流程。3分 【B】符合“C”,并 1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 2.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”,并 多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。1分

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/021i.html